中国心衰指南之AHF.pptx

中国心衰指南之AHF,心衰相关指南,心衰相关指南,2014中国心衰指南框架结构(,全文约4.6万字),正文,44000,临床评估,4000,治疗,38000,随访管理,整体治疗,2000,慢性心衰治疗,15000,急性心衰治疗,7000,难治终末期心衰治疗,2000,心衰合并临床情况治疗,11000,前言,2000,右心衰竭治疗,1000,舒张性心衰治疗,2000,一、心衰概况,之,定义,一、心衰概况,之,分类,一、概况之心衰分期,根据心衰发生发展的过程，分为,ABCD,4期，预防,A,到,B,期，从,B,到,C,，并强调从危险因素开始进行,早期干预、预防,心衰发生与进展、恶化。,三、HF-REF,之,治疗,黄金搭档，,降低死亡率，,需要注意K,+,未有定论，,？,类似金三角，,三、HF-REF,之,治疗,NNT：为降低1例死亡所需要治疗的患者数；RRR：相对风险降低。,三、HF-REF,之,治疗,药物治疗的重要更新,其一：,醛固酮拮抗剂,适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA 级）的心衰患者。,其二：推荐应用单纯减慢心率的药物,伊伐布雷定,。,其三：提出了药物使用的“,金三角,”。,其四：推荐了中成药“,芪苈强心胶囊,”。,四、AHF,之,诊断与治疗,-概念,四、AHF,之,诊断与治疗,-流行病学,四、AHF,之,诊断与治疗,-病因与诱因,四、AHF,之,诊断与治疗,-临床表现,四、AHF,之,诊断与治疗,四、AHF,之,诊断与治疗,四、AHF,之,诊断与治疗,四、AHF,之,诊断与治疗,四、AHF,之,诊断与治疗,五、AHF,之,诊断与治疗,四、AHF,之,诊断与治疗,(2014不延续2010AHF指南推荐！),四、AHF,之,诊断与治疗,硝酸甘油5-10ug/min，5-10min可递增此剂量，最大剂量200ug/min。,a-B,0.3ug/kg.min，可逐渐加至5ug/kg.min，不超过72h。,b-B,负荷量1.5-2ug/kg,iv，后静点0.01ug/kg.min；也可不负荷直接ivd。疗程3天。,a-B,证据不足,正在研究中,2010AHF指南推荐的乌拉地尔在2014指南中未被推荐。,五、AHF,之,诊断与治疗,无用量与用法！,0.2-0.4mg,2-4小时追加0.2mg，缓慢静注。,呋塞米20-40mg,iv,6h80mg，24h5ug/kg.min，有正性肌力和升高血压作用，个体差异较大，可递增剂量。,a-C,可增加心输出量，改善外周组织灌注，2-20ug/kg.min。连续静脉使用增加死亡。,a-C,米力农：25-75ug/kg，iv，后静点0.375-0.75ug/kg.min；增加死亡率。,b-C,12ug/kg，iv(10min)，后静点0.1ug/kg.min；不增加死亡率。,a-B,2014指南将洋地黄作为基础治疗，而没有放入正性肌力药物中。,左西孟旦-治疗利益,European Heart Journal(2006)27,19081920,双重机制,显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状,Ca,2+,浓度依赖性结合TnC，,增强心肌收缩,激活血管平滑肌的K+通道，,扩张组织血管,左西孟旦机制-Ca,2+,增敏作用,左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca,2+,复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。,左西孟旦,VS,传统正性肌力药物,不增加细胞内钙离子浓度,不易导致恶性心律失常,不引起心肌钙超载和耗氧量增加,不影响心室舒张功能,不增加患者远期死亡率,左西孟旦：在改善心功能时不激活交感活性：2010年临床研究结果,试验结论：,左西孟旦在增加心排量的同时，没有增加交感神经兴奋性,四、AHF,之,诊断与治疗,四、AHF,之,诊断与治疗,血管收缩类药是2014指南新推荐的药物，2010指南没有。,四、AHF,之,诊断与治疗,抗凝治疗也是2014指南新补充的内容，2010指南没有。,五、AHF,之,诊断与治疗,五、AHF,之,诊断与治疗,通气方式,无创呼吸机辅助通气(,a-B,),气管插管和人工机械通气,五、AHF,之,诊断与治疗,适应症，下列之下一即考虑(,a-B,),高容量负荷（肺水肿或严重外周组织水肿）且存在利尿剂抵抗，有症状（意识障碍、肌张力下降、腱反射减弱或消失、呕吐等）的低钠血症(,500umol/L，或符合其他急诊透析的指征。,方式：,超滤，可以滤过体内过剩的钠，降低因心衰再住院率,四、AHF,之,诊断与治疗,心室机械辅助装置,(,a-B,),ECMO,心室辅助泵,概 念,体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）,是一种持续体外生命支持手段，通过体外设备较长时间,全部或部分代替心肺功能,，使心脏、肺脏得以充分休息，为心脏、肺脏病变治愈及功能恢复,争取时间,。,ECMO的本质是一种改良的人工心肺机,最核心的部分是,膜肺和血泵,分别起,人工肺,和,人工心,的作用。,ECMO运转模式：,静脉血静脉 支持肺,静脉血动脉 支持心肺,技术原理,V-V ECMO,V-A ECMO,作用机制,ECMO对心脏作用,支持：维持有效循环,休息：减少心脏做功,减少药物应用,ECMO对肺脏作用,支持：提供氧，排除二氧化碳,休息：减少呼吸做功减少高氧和 机械损伤,用金钱向上帝买时间！,（1）为可逆疾病提供功能支持和恢复时间,（2）为不可逆疾病提供供体获取时间,（3）避免长期高浓度氧吸入导致的氧中毒,（4）避免过度机械通气所致的气道损伤,（5）对水、电解质进行可控性调节,ECMO优越性,心脏术后低心排,心衰患者等待供体时的支持,急性心肌炎,急性心梗导致心源性休克,休克导致心肌顿抑,心肌病,心脏骤停,孕妇妊娠期的心肺功能支持,心功能支持,四、AHF,之,诊断与治疗,