产前保健专题知识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,定义,Definition,产前保健,包括对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，出现异常情况及时处理，对胎儿情况进行监护，保障孕妇及胎儿健康，直至安全分娩。,围生医学,（Perinatology),是指产前、产时和产后的一段时期。国际上对围生期的规定有4种，我国采用围生期计算围生期死亡率，即：从妊娠满28周(胎儿体重500g，或身长 25cm至产后1周。,第一节 孕妇监护与管理,产前检查,（antenatal care),时间,从确诊早孕时开始,妊娠20周起进行产前系列检查,妊娠20-36周期间：每4周检查一次,自妊娠36周起：每周检查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共9次），高危孕妇酌情增加产前检查次数。,首次产前检查,病史,年龄,职业,推算预产期（EDC),月经史、既往孕产史,既往史及手术史,本次妊娠过程,家族史,丈夫健康状况,检查,全身检查,产科检查,腹部检查,（四步触诊法）,骨盆测量,阴道检查,肛门检查及,绘制妊娠图,辅助检查,血常规,血型,尿常规,肝功,B超,遗产学检查等,视：,腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等；,触：,四步触诊法,腹壁肌紧张度、有无腹直肌分离，羊水多少、子宫肌敏感程度、宫高、腹围；,听：,胎心,腹 部 检 查,四步触诊法,四步触诊法,骨 盆 测 量,骨盆外测量,髂棘间径,髂嵴间径,骶耻外径,坐骨结节间径或称出口横径,出口后矢状径,耻骨弓角度,骨盆内测量,对角径,坐骨棘间径,坐骨切迹宽度,坐骨棘,坐骨结节,耻骨弓,骶骨,尾骨,髂骨,髂前上棘,髂嵴,骶髂关节,耻骨,坐骨,耻骨联合,骶尾关节,髂棘间径,Interspinal diameter(IS,),孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm,骨盆外测量,髂嵴间径,Intercristal diameter(IC),孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm,骨盆外测量,骶耻外径,External conjugate(EC),第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm,骨盆外测量,坐骨结节间径或称出口横径,Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm,骨盆外测量,出口后矢状径,Posterior sagital diameter of outlet,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm,骨盆外测量,耻骨弓角度,Angle of pubic arch,正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度,骨盆外测量,对 角 径,Diagonal conjugate,为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。,骨盆内测量,坐骨棘间径,Interspinous diameter,两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm,骨盆内测量,坐骨切迹宽度,坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。,骨盆内测量,孕 妇 管 理,1.,实行孕产期系统保健的三级管理,2.使用孕产妇系统保健手册,3.加强对高危妊娠的筛查、监护和管理,第 二 节 评估胎儿健康的技术,(一),确定是否为高危儿,（1）孕龄37周或42周;,（2）出生体重160bpm,),心动过缓,（,FHR15秒，这是胎儿良好的表现；,减速:,是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢。,早期减速,变异减速,晚期减速,早期减速,变异减速,晚期减速,无应激试验（Nonstress test，NST):,正常：,至少有3次以上胎动伴胎心率加速l5bpm，,持续时间15秒;,异常：,胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎,动时无胎心率加速,缩宫素激惹试验（OCT）：,缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。,OCT,阳性：,多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心,率基线变异减少，胎动后无,FHR,增快。,OCT,阴性：,胎心率基线有变异或胎动后,FHR,加快，无晚,期减速。,2）预测胎儿宫内储备能力,(三)胎盘功能检查,1.,胎动,12小时10次为正常,2.测定孕妇尿中,雌三醇值,3.测定孕妇血清游离雌三醇值,4.测定孕妇血清,胎盘生乳素,。,5.测定孕妇血清妊娠特异性糖蛋白,6.缩宫素激惹试验（,OCT,）,7.阴道脱落细胞检查,8.B型超声行胎儿,生物物理,监测,(四)胎儿成熟度检查,1.正确推算妊娠周数,2.尺测耻上子宫长度及腹围,3.B型超声测胎头双顶径值,4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值，若该值2,提示胎儿肺成熟。,5.检测羊水中肌酐值,6.检测羊水中胆红素类物质值,7.检测羊水中淀粉酶值,8.检测羊水中含脂肪细胞出现率,（五）胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断,1.胎儿遗传学检查：孕早期取绒毛，孕16-20周抽羊水，孕母外周血分离胎儿细胞；,2.胎儿影像学检查：18-20周超声检查；,3.测定羊水中酶、蛋白,4.羊膜腔胎儿造影,孕期营养,关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素和维生素,其中微量元素有铁,钙,锌,碘,硒,钾等,维生素有水溶性（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）,产科合理用药,用药原则：,能用一种药物就避免联合用药,能用疗效肯定的老药就避免使用尚难确定对胎儿有不良影响的新药,能用小剂量药物就避免用大剂量药物,若病情所需，在妊娠早期应用了对胚胎、胎儿有害的致畸药，应先终止妊娠,妊娠药物危险性分级：,FDA的5个级别,在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好,孕期常见症状及其处理,便秘,痔疮,恶心,呕吐,胃灼热,腰背痛,静脉曲张,第八章 正 常 产 褥,Normal puerperium,南方医科大学第二临床医学院,妇产科学教研组,概念：,从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外 恢复或接近正常未孕状态 所需的一段时期，称产褥期，一般规定为6周。,第一节 产褥期母体变化 第二节 产褥期临床表现 第三节 产褥期处理 第四节 产褥期保健,产褥（puerperium),第一节 产褥期母体变化,一、生殖系统的变化,二、乳房的变化,三、血液及循环系统的变化,四、消化系统的变化,五、泌尿系统的变化,六、内分泌系统的变化,七、腹壁的变化,一、生殖系统的变化,（一）子宫,（二）阴道,（三）外阴,（四）盆底组织,（一）子 宫,1 子宫复旧（involution of uterus),胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧,。,（1）宫体肌纤维缩复,（2）宫内膜再生,2 子宫颈,（1）宫体肌纤维缩复,子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小,(,肌细胞胞浆蛋白质被分解排出，胞浆减少。裂解的蛋白及代谢产物通过肾排出体外,),随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小,分娩结束时,1000g,产后,1,周,妊娠,12,周大小,500g,产后,10,日,降至骨盆腔内,产后,6,周,比非孕期稍大,50,60g,（2）宫内膜再生,胎盘从蜕膜海绵层分离排出后，胎盘附着面立即缩小，面积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，在正常凝血功能影响下形成血栓，出血逐渐减少直至停止。,其后创面表层坏死脱落，随恶露自阴道排出。,残存的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层。,产后,3,周，胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修复。,产后,6,周胎盘附着部位全部修复。,若胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。,2 子宫颈,胎盘娩出后：,袖口状,产后,2,3,日：,宫口可通过,2,指,产后,1,周：,宫颈外形恢复至未孕状态,产后,10,日：,宫颈内口恢复至未孕状态,产后,4,周：,宫颈完全恢复至正常形态外口由圆形变为“一”字形,（二）阴道,分娩后：,阴道腔扩大,阴道壁松弛,肌张力低,阴道粘膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失,产褥期：,阴道腔逐渐缩小,阴道壁肌张力逐渐恢复,产后3周重新出现粘膜皱襞,但于产褥期结束时，尚不能完,全恢复至未孕时的紧张度,（三）外阴,分娩后轻度水肿，产后,2,3,日内自行消退,创伤于,3,5,日内愈合,处女膜痕,（四）盆底组织,盆底肌及其筋膜，因分娩过度扩张使弹,性减弱，且常伴有肌纤维部分断裂,产后健身操的重要性,若盆底肌及其筋膜发生严重断裂，造成,骨盆底松弛，加之产褥期过早参加,重体力劳动，可导致阴道壁膨出，,甚至子宫脱垂,二、乳房的变化：泌乳,主要变化是泌乳,产后泌乳的神经体液调节,影响乳汁分泌的因素,母乳喂养的好处,乳汁,乳汁,初乳过渡乳成熟乳,母乳含大量免疫抗体，如SIgA,经新生儿摄入后，在胃肠道内不受胃酸及消化酶的破坏，大部分粘附于胃肠道粘膜，故母乳喂养的新生儿患肠道感染者甚少。,多数药物可经母血渗入乳汁重，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良影响,初乳,产后7日内分泌的乳汁含：,beta胡萝卜素，淡黄色质稠,蛋白质较成熟乳多，尤其是SIgA,脂肪和乳糖较成熟乳少,极易消化,是新生儿早期理想的天然食物,过 渡 乳,产后,7,14,日分泌的乳汁,蛋白质含量逐渐减少,脂肪和乳糖含量逐渐增多,成 熟 乳,产后14日以后分泌的乳汁,白色,蛋白质,2,3,脂肪,4,糖,8,9,无机盐,0.4,0.5,维生素,产后泌乳的神经体液调节,随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘升乳素、,E,、,P,水平急剧下降,产后呈低,E,、高,PRL,水平，乳汁开始分泌,垂体,PRL,是泌乳的基础，但以后乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的,吸吮刺激,。,影响乳汁分泌的因素,吸吮喷乳是保持乳腺不断泌乳的关键,不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件,母婴同室，按需哺乳,产妇营养、睡眠,保证休息、睡眠、饮食,产妇情绪,避免精神刺激,产妇健康状况,三、血液及循环系统的变化,血容量：产后最初3日增加15%25%,产后23周恢复至未孕状态,高凝状态：产后早期仍存在，产后23周内,降至正常，RBC、HGB渐增多,WBC：产褥早期可高至20G/L，中性粒增多，,淋巴细胞稍减少,PLT：增多,四、消化系统的变化,产后12日内：口渴，喜进流食或半流食，,但食欲不佳，以后逐渐好转,胃酸分泌 减少，12周恢复,胃肠肌张力及蠕动力 减弱，2周恢复，易便,秘,五、泌尿系统的变化,妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出,产后最初数日尿量增多,肾盂及输尿管扩张恢复,4,周,易尿潴留,六、内分泌系统的变化,分娩后，E、P、胎盘升乳素骤降,PRL：于产后数日哺乳产妇降至60ug/L，不哺乳产妇降至20ug/L,月经复潮：不哺乳产妇：610周,哺乳产妇：推迟或一直不来,排卵：不哺乳产妇：10周,哺乳产妇：46个月,产后较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能,七、腹壁的变化,色素沉着渐消退,妊娠纹：紫红色银白色,子宫增大腹壁皮肤部分弹力纤维断裂，腹直肌不同程度分离产后腹壁松弛产后68周恢复紧张度,第二节 产褥期临床表现,（一）体温、脉搏、呼吸、血压,（二）子宫复旧,（三）产后宫缩痛,（四）褥汗,（五）恶露(Lochia),（一）体温、脉搏、呼吸、血压,体温：,多数正常,产程长致过度疲劳最初24小时内略升高，不超过38度。,不哺乳者，产后34日因乳房血管、淋巴管极度充盈，可发热，达38.5度,脉搏：,缓慢，6070次/分，产后1周恢复,呼吸：,深慢，1416次/分,血压：,平稳。妊高征产妇降低明显,（二）子宫复旧,胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下,1,指,产后,1,日，因宫颈外口升至坐骨棘水平，使宫底稍上升，平脐以后每日下降,1,2cm,，产后,10,日降入骨盆腔,（,三）产后宫缩痛,（after pains),产后12日出现，持续23日自然消失,经产妇多见,剖宫产产妇多见,哺乳时加重,（四）褥汗,产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液,夜间睡眠和初醒时明显,产后1周内自行好转,（五）恶露(Lochia),产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕膜）的脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。,正常恶露有血腥味，无臭味，持续4至6周总量250至500ml，个体差异较大,分为：,1 血性恶露(lochia rubra),2 浆液恶露(lochia serosa),3 白色恶露(lochia alba),1,血性恶露(lochia rubra),色鲜红，含大量血液量多,有时有小血块,有少量胎膜及坏死蜕膜组织,持续,3-4,日,2 浆液恶露(lochia serosa),色淡红，似浆液,含有少量血液,有较多的坏死蜕膜组织、宫颈粘液、阴道排液,有细菌,持续,10,日左右,3 白色恶露(lochia alba),粘稠,色泽较白,含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌,持续,3,周净,第三节 产褥期处理及保健,产后,2,小时处理,饮食,警惕产后尿潴留,重视便秘,观察子宫复旧及恶露,会阴处理,乳房护理,产后2小时处理,产后,2,小时内及易发生严重并发症，应在产室严密观察，此期处理非常重要,协助产妇首次哺乳,观察阴道出血量：弯盘收集,注意子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈否,测血压、脉搏,发现宫缩乏力,按摩、宫缩剂,阴道流血不多，宫缩不良，宫底上升,宫腔积血,压宫底、宫缩剂,肛门坠胀感,阴道后壁血肿,肛查、处理,产后,2,小时一切正常,送回病室，注意巡视,饮 食,产后,1,小时：流食或清淡半流食,以后进软食,食物营养丰富，足够热量和水分,哺乳者：多进蛋白质和多吃汤汁食物，并适当补充维生素和铁剂,警惕产后尿潴留,产后4小时内应排尿,排尿困难者：,坐起，温水冲洗，热敷，针灸，新斯地明，导尿（Q4放尿，预防感染）,重 视 便 秘,原因：,卧床休息、肠蠕动减弱，食 物中缺乏纤维素,预防：,多吃蔬菜，早日下地活动,治疗：,口服缓泻剂（乳果糖）,开塞露,肥皂水灌肠,观察子宫复旧及恶露,子宫复旧：,排尿后，按摩子宫使其收缩,测宫底高度,（每日应在同一时间）,恶露：,量、颜色、气味,量多，色红，持续时间长：,子宫复旧不全,宫缩剂,腐臭味，子宫有压痛：,合并感染,抗生素,会 阴 处 理,洗必泰擦洗外阴，每日,2,3,次,保持会阴清洁及干燥,会阴水肿者，,50%MgSO4,湿热敷,产后,3,5,日拆线，感染者提前拆线引流、扩创，定时换药,乳 房 护 理,推荐母乳喂养,早吸吮：产后半小时内开始哺乳,推荐按需哺乳,吸空一侧乳房，再吸另一侧,洗乳头、洗手、体位、含接、拍背,哺乳期：,10,个月,1,年,异常情况,异 常 情 况,乳胀：,湿热敷、揉乳房、频繁哺乳、排空乳房；,乳汁不足：,树立信心、指导哺乳方法、按需哺乳、夜间哺乳、调节饮食；,退奶：,停止哺乳、不排空乳房。维生素,B6,，生麦芽，芒硝,溴隐停、雌激素,已不推荐作为退奶药,乳头皲裂：,重者停止哺乳，轻者可继续哺乳,产褥期保健,饮食起居,适当活动及做产后健身操,计划生育指导,产后检查,适当活动，产后健身操,有助于体力恢复、排尿及排便,避免或减少静脉栓塞的发生率,能使骨盆底及腹肌张力恢复，避免腹壁皮肤过度松弛,计划生育指导,产褥期禁性交,产后42日采取避孕措施：,哺乳者工具避孕；,不哺乳者可药物避孕,产 后 检 查,产后访视时间：,出院后,3,日内、产后,14,日、产后,28,日,产后健康检查：产后,42,天,第二十三章 异 常 产 褥,南方医科大学第二临床医学院,妇产科学教研组,概念：puerperal infection,是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵蚀，引起局部或全身感染，其发病率6。,病因：,诱因：,病原体种类：,感染途径：,内源性：,外缘性：,第一节 产褥感染,病理及临床表现：,三大症状,发热、疼痛、异常恶露,诊断：,1.询问病史,2.全身及局部检查,3.辅助检查,4.确定病原体,治疗：,1.支持疗法,2.切开引流,3.胎盘胎膜残留处理；,4.应用抗生素；,5.适量选用肝素钠：血栓性静脉炎,4.手术治疗,第二节 晚期产后出血,概念：late puerperal hemorrhage,分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，也有迟至产后6周发病者。,病因临床表现,1.胎盘、胎膜残留。,2.蜕膜残留,3.子宫胎盘附着面感染或复旧不全。,4.剖宫产术后切口裂开,5.其他：产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤。,诊断,1.病史,2.体征：阴道流血、腹痛、发热、贫血、子宫复旧不佳,3.辅助检查 血常规、超声、病理、病原体检查、血-HCG.,治疗,1.抗生素、子宫收缩剂，营养支持,2.胎物残留可刮宫,3.如确诊剖宫产切口裂开剖腹探查,4.肿瘤引起的出血,第三节 产褥期抑郁症,概念：postpartum depression,产妇在产褥期间出现抑郁症状。多在产后两周出现症状。,临床表现：,情绪改变,自我评价降低,创造性思维受损,对生活缺乏信心,诊断：,缺乏统一标准,治疗：,1.心理治疗,2.药物治疗,5羟色胺再吸收抑制剂、三环类抗抑郁药,预后：,预后良好。,