医学肠瘘病人的营养支持.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肠瘘病人的营养支持,肠瘘病人的营养支持,肠瘘治疗进展,肠外营养进展,肠内营养进展,肠瘘的经典治疗原则,腹腔感染肠损伤,引流,处理各种并发症,发展成肠外瘘,营养支持等待腹腔粘连松解,确定性手术,康复,治疗原则：阶段性治疗,并发症发生率死亡率高,疗程漫长,(4,至,7,月,),消耗大量人力物力,3月后,感染,出血,MOD,营养不良,后期确定性手术难度极大,基于传统原则的肠瘘诊治进展,过五关、斩六将,酸碱水电解质紊乱,局部与全身感染诊治,出血的防治,MOD与多脏器功能支持,营养不良与营养支持,瘘的处理原则与方法,进展：诊疗措施前伸,腹腔感染肠损伤,引流,处理各种并发症,发展成肠外瘘,营养支持等待腹腔粘连松解,确定性手术,康复,通过早期干预，彻底改变传统的治疗策略,阻断其由损伤发展至肠外瘘，从根本上减少肠损伤的并发症，提高肠损伤治愈率,3月,科学地改变了治疗策略,腹腔感染,肠损伤,引流,处理各种并发症，发展成肠外瘘,营养支持,等待腹腔粘连松解,确定性手术,康复,早期确定性手术,康复,1.肠外瘘早期确定性手术,3月,2.肠外瘘快自行愈合疗法,腹腔感染肠损伤,引流,处理各种并发症，发展成肠外瘘,营养支持,等待腹腔粘连松解,确定性手术,康复,快速自行愈合疗法,康复,3月,适应对象:错过手术时机或技术上无法完成早期确定性手术的肠外瘘病人,早期：引流+生长抑素+TPN,减少肠液外溢、控制感染,促进瘘道形成,后期：生长激素+营养支持,改善蛋白质合成和组织增生促进瘘管的缩小与闭合(纤维蛋白胶封堵),快速自行愈合疗法要领,肠瘘病人的营养支持,肠瘘治疗进展,肠外营养进展,肠内营养进展,难以摆脱的魔戒：导管相关并发症,腔静脉穿刺留置导管的致病缺陷,机械并发症,气胸,血气胸,液胸,导管异位,动脉血肿,-,感染并发症,导管相关感染（导管败血症）,外周静脉营养(PPN),定义：肠外营养液经外周静脉输注的营养支持方式。不包括经外周静脉置入导管，尖端位于腔静脉的输液方式（PICC）。,英国临床营养全国调查(PPN),传统认为第一篇有关PPN的文章,1986 in NITA,肠外营养的需要量在下降,NPC在20Kcal/Kg/D左右,蛋白质在1g/Kg/D左右,肠内营养部分供能,有一定营养储备,营养状态健康,或肥胖病人,给予方式的比较,PPN导管的选择,持续肠外营养支持,22G或23G,硅胶管、聚亚安酯（polyurethane）,循环PN,18G,特氟纶，聚四氟乙烯（Teflon）,适应对象,无水肿的病人,短期肠外营养支持的病人（7至10天）,外周静脉良好,肠外营养时间:7至14天,PPN静脉穿刺要点,外周静脉选择:,属支远端通畅,直行清晰,由静脉的最远端开始,穿刺针,5号半头皮钢针,22G硅胶留置导管,PPN护理要点,以静脉炎防治为重点:,透明胶布覆盖穿刺点,每2小时检查一次穿刺点,外周静脉轮换使用,每24小时更换,局部使用皮质激素?,PPN普及的背景,营养物质需要量的估计日趋合理,全合一营养液使用,脂肪乳剂参加供能,肠内营养的广泛使用与不足,营养物质需要量的评价,据HB公式加疾病因子,实际测量REE和RQ,计算出TEE和底物氧化利率,按公斤体重供给,营养物质供给量的演变：日趋合理,低热卡营养支持,代谢支持（Frank B.Cerra),合理营养支持,代热卡营养支持（Jose Felix Patino,Colombia),肠外营养名称的改变,静脉高价营养,静脉高营养,静脉营养,全肠外营养(TPN),肠外营养(PN),营养物质需要量的变化,NPC,蛋白质的供给量逐渐减少,蛋白质,危重病人的营养物质需要量,最好是按实际测量的能量供给营养底物,NPC：20-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d),Protein:1.0-1.5g/kg/day,总热卡比例：,蛋白质15-20%,糖：40%-50%,脂肪：20-40%,意义,营养物质需要量的降低,渗透压的下降,PPN的可能,全合一：人体必需的营养素,水,葡萄糖,蛋白质,脂肪,维生素,电解质与微量元素,纤维,全合一的优势,符合人体生理,节氮,减少并发症：,感染：导管感染,代谢：高、低血糖和高血脂,肝功能损害,理论与技术的进步导致,肠外营养液的渗透压下降,营养物质需要量下降,脂肪乳剂供能,全合一技术,PPN并发症的防治,静脉炎,静脉炎的定义与评分,防治手段：土豆皮、激素、肝素,导管感染,发生率,防治方法,营养支持临床应用原则,If the gut function,use the gut,If the gut does not function,use PPN,如果肠道有功能,就使用肠道;,如果肠道无功能,使用PPN,肠瘘病人的营养支持,肠瘘治疗进展,肠外营养进展,肠内营养进展,肠内营养的实际作用,有效改善病人营养状态,防治长期禁食所致的并发症,淤胆和肝功能损害,肠道粘膜萎缩,感染,凝血机制障碍,肠道粘膜的营养-粘膜营养,30%来自动脉血液供应,70%来自腔内营养物质-腔内营养,组织特异性营养因子-Gln&Diet fiber,Marshall JC，Christou NV,Meakins JL:The gastrointestinal tract:the“undrained abscess”of multiple organ failure.Ann.Surg.218:111,1993,胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。,If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.,如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,肠内营养的意义,EN在临床应用确有困难,重症胰腺炎,胃瘫、胃十二指肠外伤（瘘）,胰腺外伤（瘘）,高位空肠外伤（唇状瘘）,炎性肠梗阻,脓毒症休克,糖尿病,围手术期EN难点之一:运动障碍,腹部手术后,急性胰腺炎,腹腔感染,肠瘘,放射性肠损伤,-,EN难点之二:消化功能障碍,消化液分泌减少,胃液分泌减少,胃液碱化,淤胆,胰液分泌减少,消化液丢失,肠瘘,T管引流,胰腺炎致胰漏,围手术期EN支持的难点与对策,运动功能障碍,途径选择的困难,消化功能障碍,配方选择的困难,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道,如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道-给予途径的艺术,如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方,如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,肠道运动功能恢复的顺序,小肠,结肠,胃,鼻肠营养可率先开始,鼻肠营养:空肠造口困难与风险,病情重危手术风险大,肠壁组织炎症水肿,已有营养不良,腹腔粘连无法分离,空肠造口瘘,病人因素,营养不良,腹腔脏器炎症水肿,造口技术不规范,造口管无隧道包埋,造口管无吊置,选用蕈状管造口,造口管脱落,进展：鼻肠管代替空肠造口,胃镜放置,推入法,圈套器法,活检钳法,经活检孔放置,胃镜下放置鼻空肠导管的临床应用 中华胃肠外科杂志 2002年第3期,X-线辅助放置,术中放置,肠瘘病人营养支持的十年演变,针对重危病人消化功能障碍,选择预消化的肠内营养液,加用胆盐、胰酶,消化液回输,采用EN+PN的联合支持方式,聚合营养品,(polymeric),预消化,（Predigested feeds）,特殊疾病配方与特殊营养素,（,Disease specific and pharmaco nutrient feeds）,心肺衰竭,肿瘤,糖尿病,谷氨酰胺,肠内营养制品的新分类,肠内营养液配方的进展,针对消化功能障碍的预消化配方,含膳食纤维配方,含中链甘油三酯的配方,疾病特异配方,谢谢!,Thank You!,