甲状腺结节专业医学知识宣讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,一、甲状腺结节的诊疗现状,目前超声是甲状腺结节最重要的检查手段，高频超声检查,20,76,的随机人群可检出甲状腺结节，而,5,15%,是恶性。全球甲状腺癌的发病率以每年,4%,的增幅上升。我国,2003,年至,2011,年甲状腺癌的发病率以每年,20.1%,的速度急剧增长,是增长速率最快的恶性肿瘤。韩国成为国际上甲状腺癌发病率最高的国家，,2011,年的发病率是,1993,年的,15,倍，学术界将这个现象称之为甲状腺癌“海啸”。,甲状腺癌以乳头状癌最多见。分化型甲状腺癌的预后较好,但是,TNM,分期,和,IV,期的甲状腺癌仍有,20%-30%,的死亡率。值得注意的是非必要甲状腺良性结节手术率显著增高，因此准确识别甲状腺结节的良恶性使甲状腺癌得到正确诊断及恰当的治疗，同时避免甲状腺良性结节的过度治疗。,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,不建议将,CT,、,MRI,和,18F-FDG PET,作为评估甲状腺结节的常规检查，提出所有甲状腺结节患者均应行甲状腺及颈部淋巴结超声检查，强烈推荐。,二、甲状腺良恶性结节常规超声鉴别诊断,常见的甲状腺良性结节：甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、,Grave,病结节、炎性结节；常见的甲状腺恶性结节：乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤、转移癌。,甲状腺良恶性结节的超声评估指标：,超声特征 良性结节 恶性结节,形态 规则（圆形、椭圆形）不规则,纵横比 ,1 1,钙化类型 粗钙化、边缘弧形钙化 微钙化,低回声晕 完整规则 厚薄不均、缺失,回声水平 等、高回声 均匀、不均匀低回声,胶质结晶：是指甲状腺胶质在结节内高度浓缩，表现为点状强回声后伴“彗星尾”，并非微钙化。,另外结节内囊性成分增加，癌的可能性降低。,2006,年,Frates,研究显示：囊性占,1%,24%,时癌的可能性,10.3%,。囊性占,25%,74%,时,-,为,5.8%,。囊性占,75%,99%,时,-,为,2.3%,。对囊实性结节重点要看实性部分是否有微钙化。,三、甲状腺结节超声,TI-RADS,分类的研究现况,近年来，,国内外学者通过甲状腺影像学报告及数据系统（,Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS,）分级来预测甲状腺恶性危险程度，,简化和统一关于甲状腺结节的描述，使得临床医生能容易地理解甲状腺结节超声报告的临床意义，从而提高诊断的准确性。,1,）智利,Horvath E TI-RADS,分类与乳腺的,BI-RADS,分类相似。,2,）韩国,ParkJY TI-RADS,分类，以前国内研究引用较多。见下表,:,等级,TI-RADS,分类评分标准,1,良性,高度提示良性，以囊性为主，有声晕,2,可能良性,边缘界限清楚、实性为主、回声不均匀、等,-,高回声、蛋壳样钙化或粗钙化,3,不确定,回声均匀、低回声、边缘光整、实性、纵横比大于,1,；无其他提示恶性的超声图像,4,可能恶性,12,项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、淋巴结异常等,5,恶性,3,项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、淋巴结异常等,3,）,Kwak,等在,Horvath,、,Park,等的研究基础上，总结出,5,个甲状腺结节恶性特征,（实质性回声、低回声、极低回声、微小分叶边缘不规则、微钙化、纵横比,1,）。参照,BI-RADS,恶性风险程度分类系统，确立了,TI-RADS,分类。见下表：,甲状腺癌,1,甲状腺影像报告和数据系统在甲状腺结节分类中的前瞻性验证,.pdf,分类,性质,恶性风险,1,阴性,0%,2,良性发现,0%,3,可能良性发现，无超声可疑恶性特征,1.7%,4,4a,低度可疑恶性，,1,个超声可疑恶性特征,3.3%,4b,中度可疑恶性，,2,个超声可疑恶性特征,9.2%,4c,适度关注或非典型恶性征象，,3-4,个超声可疑恶性特征,44.4-72.4%,5,高度可疑或典型恶性征象，,5,个超声可疑恶性特征,87.5%,4,）中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会发表的,2016,版,甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识,关于改良的甲状腺影像报告和数据系统,TI-RADS,见下表：,分级,解释,恶性可能,0,影像评估不完全，需进一步评估,1,阴性发现,2,良性发现,3,可能良性发现,50%)of small cystic spaces.Do not add further points for other categories.,Mixed cystic and solid:Assign points for predominant solid component.,Assign 2 points if composition cannot be determined because of calcification.,二、回声（,echogenicity,）,与周围腺体比较，分高回声，等回声，低回声，极低回声（比颈前带状肌的回声还要低）。,混合回声结节可描述成“主要为”高回声，等回声或低回声。,ECHOGENICITY,Anechoic:Applies to cystic or almost completely cystic nodules.,Hyperechoic/isoechoic/hypoechoic:Compared to adjacent parenchyma.,Very hypoechoic:More hypoechoic than strap muscles.,Assign 1 point if echogenicity cannot be determined.,三、形态（,shape,）,横切面时分别于平行和垂直于声束方向测量纵径（前后径）和横径（左右径）。,有的研究认为横切面与纵切面没有区别，为简单一致，,ACR,选择横切面。,SHAPE,Taller-than-wide:Should be assessed on a transverse image with measure-ments parallel to sound beam for height and perpendicular to sound beam for width.,This can usually be assessed by visual inspection.,四、边缘（,margin,）,光滑：结节边缘清晰，呈圆形或椭圆形。,不清：难以辨认结节与周围甲状腺实质的界限，例如：结节包埋在不均匀的腺体里或结节与周围的多发结节无法分辨彼此界限。,不规则：结节的边缘呈针刺状、锯齿状或呈锐角突出于周围实质。,分叶状：单发或多发的局部圆形软组织突出，小的分叶称为微分叶。,向甲状腺外延伸指的是结节向周围软组织和（或）血管侵犯，是恶性的有力证据。,MARGIN,Lobulated:Protrusions into adjacent tissue.,Irregular:Jagged,spiculated,or sharp,angles.,Extrathyroidal extension:Obvious invasion=malignancy.,Assign 0 points if margin cannot be,determined.,五、强回声,“大彗尾”指的是强回声后方彗尾深度,1mm,，多位于囊性结构旁，病理上为浓缩胶质，强烈提示为良性。,粗钙化：粗的强回声，伴声影。,周围型钙化：有的研究提示周围型钙化比粗钙化的恶性相关性更强，故赋予,2,分，一些作者提到周围型钙化的回声中断，有软组织向周围突出，更加提示为恶性，但特异度不高，此次分级中将其归为边缘分叶。有些钙化的声影导致结节内部的结构显示不清，这样的结节在“成分”部分定为实性，赋予,2,分，在“回声”项目中赋予,1,分。,点状强回声：点状强回声较粗钙化小，无声影，病理上对应为砂粒体，在实性成分中出现则高度可疑恶性。其包括那些实性成分中带有小彗尾的点状强回声，要与大彗尾相鉴别。海绵状结节中小囊壁上的点状强回声，即使是小彗尾，也不归为恶性表现，此处不加分。,ECHOGENIC FOCI,Large comet-tail artifacts:V-shaped,1 mm,in cystic components.,Macrocalcifications:Cause acoustic shadowing.,Peripheral:Complete or incomplete along margin.,Punctate echogenic foci:May have small comet-tail artifacts.,注：,1,、,TR1,和,TR2,的恶性风险为,2%,，,TR3,为,5%,，,TR4,为,5-20%,，,TR5,为,20%,以上。,2,、随访（估计这一条可能很难为中国的患者所接受）：对于大小还没有达到,FNA,标准的结节要进行随访，且除非是已经确认是癌需要密切观察的结节，结节的随访周期通常要达到,1,年。对于,TR5,级的结节，,ACR,推荐每年进行一次随访，持续,5,年。对于,TR4,级的结节，随访可在第,1,，,2,，,3,，,5,年进行。对于,TR3,级的结节，随访可在第,1,，,3,，,5,年进行。随访,5,年后如果结节的大小没有变化，提示结节是良性行为，可以终止随访。,3,、结节增大：定义为结节至少,2,个经线增大,20%,，且最小要增大,2mm,，或结节整体体积增大至少,50%,。,四、,2015,版,ATA,成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南,中甲状腺结节超声恶性风险分层,五、甲状腺结节超声弹性成像应用进展,1991,年，,Ophir,等人首次提出了超声弹性成像的概念。超声弹性成像,(Ultrasound Elastography,，,UE),是近几年发展的热点技术，,UE,根据病变的软硬度来进行定性诊断。甲状腺良性结节内部含有较多滤泡和胶质，硬度较软；甲状腺乳头状癌由柱状上皮乳头状突起组成，质地通常较硬。,弹性评分分级标准：,1,级，病灶整体或大部分显示为绿色；,2,级，病灶内蓝绿色混杂，绿色为主；,3,级，病灶范围内蓝色绿色所占比例相近；,4,级，病变区整体为蓝色,或内部伴有少量绿色；,5,级，病灶区蓝色覆盖，且病变周围的少数部分组织也蓝色。弹性评分诊断标准：良性结节,3,级，恶性结节,4,级。,甲状腺左侧叶实性椭圆形结节伴点状钙化,弹性成像结节几乎为绿色，弹性分级,1,级,诊断为良性，病理证实为结节性甲状腺肿,甲状腺左侧叶低回声实性结节，边界清，纵横比大于,1,，弹性成像结节几乎完全为蓝色所覆盖，弹性分级,5,级，诊断为恶性，病理证实为甲状腺微小乳头状癌,六、甲状腺结节超声造影应用进展,超声造影（,Contrast-enhanced ultrasound,，,CEUS,）无创、实时，动态可显示实质组织的微血管，超声造影目前在我国主要使用的是第二代微泡造影剂声诺维（,SonoVue,），是一种血池示踪剂。甲状腺超声造影临床应用指南建议对甲状腺病灶的超声造影观察内容以定性观察分析为主，如增强水平、增强模式及其与周围组织的关系等，对于鉴别其良恶性，提高诊断的准确性均具有重要的意义。良性结节主要增强模式为环状增强、均匀增强、无增强，特别提出对于囊实性结节，要观察实性部分的增强,不要整体看成不均匀增强。恶性结节主要有不均匀低增强为主，文献报道约,70.4,85.7%,，也有等增强、高增强。,1,、良性结节主要增强模式,:,2,、恶性结节主要增强模式,:,七、甲状腺结节超声引导下细针抽吸活检的应用,甲状腺结节细针抽吸细胞学检查（,Fine Needle Aspiration,FNA,）。美国甲状腺协会临床成员的调查研究显示他们中的绝大多数用细针抽吸细胞学检查来诊断甲状腺结节。美国每年,FNA,的病例,250,000,300,000,例。,2016,版中国,甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识,，推荐对直径,5 mm,怀疑甲状腺微小乳头状癌（,papillary thyroid microcarcinoma,，,PTMC,）的可行,FNA,，并建议应用,Bethesda,诊断系统进行分类。,八、总结,1,、常规超声观察甲状腺结节回声形态结构，是良恶性鉴别诊断的基础。,2,、弹性成像可以观察结节的硬度，增加超声医生诊断良恶性的自信心。,3,、超声造影可以观察结节的增强模式，甲状腺癌侵犯被膜的情况。,4,、超声造影及弹性成像新技术是常规超声的有益补充。,5,、超声引导下细针抽吸活检可以进一步达到精准诊断。,病例,1,病例,2,病例,3,病例,4,病例,5,病例,6,病例,7,是不是所有的结节都适合分级？如直径,5mm的增生结节，表现为实性低回声，却要赋予4分，达到了中度恶性，这显然会增加患者的负担和临床医生的困惑。,2、混合回声的结节在,“回声”的选项中到底应该赋予多少分？文中虽然提到这样的结节可描述成“主要为”低、等、高回声，但是否以结节的实性成分“低、等、高回声”来赋分并没有进行清晰的表述。且如果混合回声结节中到底是出血成分还是实性成分应用彩色多普勒难以鉴别时，应该如何赋分？,3、定义,“粗钙化”要有声影，但个人觉得并不是所有的粗钙化都需要有声影。,