深静脉穿刺术诊疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概述,概念,经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,历史,1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压,1905,年,Bleichroder首先用于人体,1929年Forssman对急救给药意义,1952年 Awbaniac首次报告SCV,1962年Wilson 介绍监测CVP,1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV,适应证,治疗,a.外周静脉穿刺困难,b.长期输液治疗,c.大量、快速扩容通道,d.胃肠外营养治疗,e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）,f.血液透析、血浆置换术,监测,a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测,b Swan-Ganz导管监测,c 心导管检查明确诊断,急救,a.放置起搏器电极,b 急救用药,禁忌证,广泛,上腔,静脉,系统,血栓形成,穿刺局部,有感染,凝血,功能障碍,不,合作,，燥动,不安病人,*颈内静脉穿刺置管术,*锁骨下静脉穿刺置管术,*股静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术,解剖特征,颈内,静脉,:,起始,于颅底颈,静脉,孔，,形成,颈,动脉,鞘，,全程,由,SCM,覆盖,上段,位于,SCM,内侧，颈内,动脉后方,中段,位于,SCM,前缘下面,，颈总,动脉,后外侧,下段,位于,SCM,胸骨,头与,锁骨,头,之间,的,三角,间,隙内，颈总,动脉,前,外方,在胸锁,关节,处与,SCV,汇合,成,无名静脉,选择RIJV穿刺优于LIJV,a.RIJV,与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线,b.右侧胸膜顶低于左侧,c.右侧无胸导管,穿 刺 法,1=Boulanger（1976）,2=Brindman,和Costley（1973）,3=Mostert等（1970）,4=Ciretta和Gatel（1972）,5=Jernigan等（1970）,6=Paily等（1970）,7=Vaughan和Weygandt（1973）,8=Rao等（1977）,9=English等（1969）,10=Prince等（1976）,11=Hall等（1977）,前路法,定位：,a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即,喉结/甲状软骨上缘水平）,b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开,0.51.0cm。,进针：,针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV,中路法：,定位：,a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上,缘23横指,b.颈总动脉前外侧,进针,：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。,后路法：,定位：,SCM,外侧缘中、下13交点作为进,针点（锁骨上缘23横指）,进针：,针干呈水平位，在SCM的深部，,指向胸骨柄上窝。,操作方法,物品准备,a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、,生理盐水、局麻药,b.深静脉套管,体位,a.去枕平卧，头转向对侧,b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015,C.穿刺侧大腿外展、外旋3045,消毒、铺巾,局麻,定位,a.1 procaine or 1%,lidocaine,34ml,b.,试穿，探明,位置,、,方位,和,深度,穿刺,置管,a.,穿刺路径,，,保持,负压,b.,进入静脉,，突破感，回血,通畅,，呈暗,红色,，,压力,不高,c.,置导丝，,用力适当,，无,阻力,，深浅,合适,，不,能,用力,外拔,d.,外套,管，捻转,前进,，扩管有度,e.,置,导管,固定,a.,粘贴,，缝线,b.,皮下潜行,注意事项,进针,深度,a.,一般,1.53,cm，,肥胖,者24,cm,b.,进针,方向,与,角度,不,合适,，,静脉张力,过低，,被推扁后,贯穿,c.,有回血，,外套,管,推进,有,困难,，顶于对侧壁,掌握,多种,进路,a.,避免一种,进路,反复多次穿刺,b.,注意,病人,体位和,局部解剖标志,置管,长度,a.,男1315,cm，,女1214,cm，,小儿,58,cm,b.,过深，,心律失常,、,影响,监测结果,c.,回血不畅,避免,空气,进入,a.,体位不,合适,，,CVP,低，深,吸气,b.,重视,每,一个操作环节,，手指,堵住,针尾,并发症,1.,误穿动脉：,常见于颈动脉及锁骨下动脉，,4.523%,原因,：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结,构，吡邻关系不清,处理,：,a.,立即,拔针，指压510,min，,否则,可,发生,血肿,b.,若伴有,胸膜,刺破，,胸膜,腔负压,作用,，形,成血胸,肝素化,、,凝血,功能障碍病人,应,特别谨慎,2气胸：,常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%,原因,：,a.,操作,技术不熟练；,b.,病人,不,配合,，烦燥,不安,c.,胸廓,畸形,，,胸膜,有,粘连,表现,：,a.,一般发生局限气胸,，,病人,可无症状，,自行,闭合,b.,呼吸困难,，同侧,呼吸,音,减低,，胸透,确诊,。,处理,：,胸膜,腔,穿刺,，既可,作为诊断,，也,可用,于治疗,3气栓：,少见，但可致命,原因,：,a.,穿刺,置管,过程,中，,只要,按,操作常规,，,发生,的,可能,极少,b.,导管接头,脱开，占气栓,发生,率的7193%,（100,ml,空气,即可致命,；5,cmH,2,O 14G/1.83mm,1sec）,表现,：,a.,突发,呼吸困难,b.,右室,流出,道,阻塞,，,CO,下降,，缺血、缺氧,诊断,：,a.,应与,心律失常,，大,面积,肺,栓塞,，急性心梗，,心包,填塞,区别,b.,心尖,部可闻及水轮样,杂音,c.,超声波,检查,有助于诊断,处理,：,a.,左侧,头低位，,通过导管,抽吸空气,b.,经皮行右室,穿刺,抽气,c.,急诊,行体外,循环,4心包填塞,：不常见，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36,原因,：,a.,置管过深,b.,导管质地,较硬，不,光滑,，,钝,园,c.,心脏原有,病理性,改变,表现,：,a.,突,发紫,绀，颈,静脉,怒张，,恶心,，,胸骨,后疼痛，,呼吸困难,b.,低,血压,、脉压变窄、奇脉、,心音,低远,急救：,a.,立即中止,经深,静脉导管,注输,b.,将,CVC,输注器的,高度,降之,低于病人心脏水平,c.,若经,导管,吸出的,液体很少,，病情又未,得到,改,善，,考虑,行,心包穿刺减压,预防,：,a.,选用,质软，,硬度适当,的,导管,b.,置管,不宜,过深(1214,cm)，,管端,位于,上腔静,脉或右房,入口处,为宜,c.,防止导管移动,，,固定确切,d.,注意,观察导管,回血,情况,，当测压,水平面,不随,呼吸波动,或,显著异常,，或,发生,房早、室早等,心律失常,时，应,警惕导管移位,。,5感染：,由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。,原因,：,a.,无菌,操作,技术,b.,病人全身状况,，,机体,抵抗力,c.,导管,留置,时间,及无菌护理,d.,局部,组织,损伤,、,血肿,、感染灶,e.,输液,种类：高,营养,液,表现,：,a.,出现不能解释,的,寒战,，,发热,b.,局部压痛,和炎症,反应,c.,白细胞,数,增高,，血,培养确诊,处理,：,确诊,后即应,拔除导管,，并作,细菌培养,，以,利于,治疗,6神经和淋巴管损伤,原因,：,颈内,静脉穿刺,进针太偏外侧,损伤,臂,丛神经,表现,：,上臂,由,触电,样,麻木,感或酸胀或,上臂抽动,处理,：,退出穿刺,针，,调整,后,重新穿刺,或重选,穿刺部位,淋巴管损伤,：,IJV,与,SCV,汇合,处有胸,导管,汇入，,损伤,致,乳糜,胸,概述,概念,经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,历史,1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压,1905,年,Bleichroder首先用于人体,1929年Forssman对急救给药意义,1952年 Awbaniac首次报告SCV,1962年Wilson 介绍监测CVP,1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV,适应证,治疗,a.外周静脉穿刺困难,b.长期输液治疗,c.大量、快速扩容通道,d.胃肠外营养治疗,e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）,f.血液透析、血浆置换术,监测,a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测,b Swan-Ganz导管监测,c 心导管检查明确诊断,急救,a.放置起搏器电极,b 急救用药,禁忌证,广泛,上腔,静脉,系统,血栓形成,穿刺局部,有感染,凝血,功能障碍,不,合作,，燥动,不安病人,*颈内静脉穿刺置管术,*锁骨下静脉穿刺置管术,*股静脉穿刺置管术,预防,：,a.,严格,无菌,操作,，每隔24,h,更换,全套输液,装,置，放置,细菌过滤器,，滤孔0.45,um,b.,导管,留置,时间不宜,过长，24,W 154day,c.,穿刺,点每日用,碘酒,，,酒精,涂敷,局部,，更换,敷料,d.,保持局部周围干净,，,尤其,股,静脉,置管者,e.,增强全身机体,抵抗力,锁骨下静脉穿刺置管术,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低,2）并发症的发生率较高，特别是气胸,3）特别适用于颈动脉手术；,4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,锁骨下静脉的解剖,腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm,前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌,锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉,锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路,锁骨上径路,穿刺方法,一、锁骨下径路,体位,：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧,穿刺点定位：,锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,皮肤消毒：,按胸部手术要求消毒皮肤,上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可,穿刺：,先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻,右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。,针干与平面呈2530，进针35cm。,要求：,1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位,2.贴近锁骨后缘,原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm,二、锁骨上径路,体位：,肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝,穿刺点定位,胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm,消毒铺巾,穿刺,：,针干与锁骨或矢状切面呈45角,在冠状面针干呈水平或略前偏15,朝向胸锁关节,进针1.52.0,cm,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下,1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,表6 PAWP与LVEDP差异的各种情况,PAWPLVEDP PAWPLVEDP,1.正压通气 1.主动脉瓣返流,2.PEEP 2.左心室顺应性降低,3.胸内压 3.肺动脉分支减少,4.PAC不在肺III区 （全肺切除术、肺栓塞）,5.慢性阻塞性肺疾患,6.心动过速,7.肺血管阻力,8.二尖瓣阻塞（狭窄）,9.肺静脉受压（肿瘤）,10.二尖瓣返流,11.心内左向右分流,PCWPLVEDP,Positive-pressure ventilation,PEEP,Increased intrathoracic pressure,Non-West Lung Zone III PAC placement,Chronic obstructive pulmonary disease,Increased pulmonary vascular resistance,Left atrial myxoma,Mitral valve disease(stenosis,regurgitation),PCWP25mmHg,并发症（1）,中心静脉穿刺引起的并发症,误入动脉,血肿,神经损害,气胸,气栓,并发症（2）,插管过程中引起的并发症,一般心律失常,严重心律失常（室速、室颤）,右束支传导阻滞,完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）,并发症（3）,导管留置过程中,肺动脉破裂、肺出血,气囊破裂,感染,血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉,栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等,肺梗死,并发症（4）,导管扭曲、打结、折断,心脏机械性损伤,Table 7 PRACTICE GUIDELINES FOR PULMONARY,CATHETER USE (ASA TASK FORCE ON,PULMONARY ARTERY CATHETERIZATION),Opinions,PA catheter monitoring can reduce the incidence of perioperative complications,primarily by providing immediate access to critical hemodynamic data,Having immediate access to PA catheter data allows important preemptive measures for that subset of patients who encounter hemodynamic disturbances that require immediate and precise decisions about fluid management and drug treatment.,Experience and understanding are the major determinants of PA catheter effectiveness,PA catheterization is inappropriate as a routine practice in surgical patients and should be limited to cases in which the anticipated benefits of catheterization outweight the potential risks.,Table 8 PRACTICE GUIDELINES FOR PULMONARY CATHETER USE (ASA TASK FORCE ON PULMONARY ARTERY CATHETERIZATION),Recommendations,perioperative PA catheterization should be considered in surgical settings associated with an increassed risk because of complications from hemodynamic changes.,PA catheterization is not recommended when the patient,procedure,and practice setting each pose a low risk for hemodynamic changes.,Due to the risk of complication from PA catheterization,the procedure should not be performed by clinicians who lack competence in safe insertion or in accurate interpretation of result.,海湾的故事,（Swan）,The beach at Santa Monica,谢谢！,