产科病例书写规范.ppt

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存活、有无畸形、避孕方法。丈夫健康情况、遗传病等。,月经婚育史,重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等,个人史、家族史,入院记录,姓名：陈,XX,性别：女,年龄：,29,婚否：已婚,职业：,XXX,民族：汉族,单位：,XXX,公司 住址：,XXX,市,供史人：陈,XX,与患者关系：患者本人,主诉：停经,38,周，下肢水肿,3,个月，头痛，头昏,3,天。,现病史：患者平素月经规律,12,（,5/28-33,）末次月经：,2005,年,12,月,19,日，预产期：,2006,年,9,月,26,日。停经,40,天时有轻微恶心、呕吐等妊娠反应。晕,2,个月曾患“感冒”，不发热，口服中药治疗（具体要去、药量不详）。停经,4,个月自觉胎动，活动至今定期在我院行产前检查，均正常，无多饮、多尿。晕,8,个月时双下肢出现浮肿，休息后可缓解，当时测血压正常，尿蛋白阴性，孕期无阴道流血，近,3,天来感头痛、头晕，有时视物模糊。门诊测血压,150/105mm/Hg,，尿蛋白（,+,），以“妊娠高血压疾病”收入院。,既往史：无肝炎、结核及传染病史，否认高血压、糖尿病史。无外伤及手术史，无药物过敏史。,个人史：生于本地，无烟酒嗜好。,婚育史：,26,岁结婚，配偶体健,月经生育史：,12,（,5/28-33,）末次月经开始日期,2005,年,12,月,19,日，经量中等，无痛经史，孕,2,产,0.2001,年,3,月人工流产一次。,家族史：父亲一年前死于“高血压”，母亲健在，家族屋双胎及遗传病史。,病史记录经陈述者确认无误并签字：陈,XX,，患者本人,2006.9.16,体格检查,体温：,36.4,，脉搏：,88,次,/,分，呼吸：,18,次,/,分，血压：,150/90mmHg,，身高：,162,厘米，体重：,70,公斤。,发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。皮肤及粘膜无黄染和出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅畸形，五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反射良好，扁导体不肿大。颈软，甲状腺不肿大，轮廓对称，呼吸运动自如，双飞呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界不扩大，心率：,88,次,/,分，率齐，心尖部可闻及,III,级收缩期杂音，。下腹部彭隆，、呈孕足月腹行型，下腹部触及凹陷性水肿。上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双肾区无扣击痛。脊柱及四肢无畸形，活动自如，下肢浮肿（,3+,）。双侧膝健反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。,产前检查：腹围：,98cm,，宫高,33cm,，估计胎儿体重,3300,克，宫缩无，胎心,140,次,/,分，胎先露头，浮动，胎位,LOA,。阴道诊：外阴发育良，水肿，阴道通畅，宫颈居中，软，宫口未开，先露,S-1,，胎膜未颇，宫颈评分,4,分。,骨盆测量：髂棘间经,25cm,，髂嵴间经,27cm,，骶耻外径,20cm,，坐骨结节外径,9cm,，耻骨弓,90,，骶骨曲度好，骶尾关节活动，坐骨棘间经,10cm,。,辅助检查,血常规：,Hb105g/L,，,WBC 4.8X109/L,尿常规：蛋白（,+,）,临床确定诊断 临床初步诊断,1,宫内孕,384,周，孕,2,产,0 1,宫内孕,384,周，孕,2,产,0,2,左枕前卫待产,2,左枕前位待产,3,妊娠期高血压疾病，子痫,3,妊娠期高血压疾,前期（轻度）病，子痫前期（轻度）,副主任医师：高,XX,住院医师：刘,XX,2006-9-16 2006-9-16,谢谢,