多重耐药菌抗菌药物方案选择.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多重耐药菌抗菌药物方案选择,*,PPT,文档演模板,Office,PPT,多重耐药菌抗菌药物方案选择,2026/11/9,多重耐药菌抗菌药物方案选择,回 顾,多重耐药菌抗菌药物方案选择,抗菌药物的PK/PD参数,c,t,t,1/2,T,max,C,max,AUC,常用PK参数：,血浆半衰期,（,t,2/1,）,表观分布容积（Vd）,曲线下而积（,AUC,）,达峰时间（,T,max,）,达峰浓度（C,max,）,多重耐药菌抗菌药物方案选择,抗菌药物的PD参数,最低抑菌浓度（MIC）,最低杀菌浓度（MBC）,抗生素后效应（PAE）,多重耐药菌抗菌药物方案选择,PK/PD结合参数,AUC/MIC(AUIC)：指在血药浓度时间曲线图中MIC以上的AUC部分。,Cmax/MIC：抗菌药物血药峰浓度(Cmax)与最低抑菌浓度(MIC)的比值。,T MIC：表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。,多重耐药菌抗菌药物方案选择,时间依赖型抗菌药物,浓度依赖型抗菌药物,抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度C,max,，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。,C,C,45MIC,效应,效应,不良反应,多重耐药菌抗菌药物方案选择,Time（h）,LogCFU,Tobramycin,妥布霉素,Ciprofloxacin,环丙沙星,Ticarcillin,替卡西林,多重耐药菌抗菌药物方案选择,抗菌药类别,PK/PD参数,药物,时间依赖性,（短PAE）,TMIC,青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素,时间依赖性,（长PAE）,AUC/MIC,四环素、,万古霉素、替考拉宁,、氟康唑、阿奇霉素,浓度依赖性,AUC24/MIC或Cmax/MIC,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B,目前较公认的抗菌药物PK/PD分类,多重耐药菌抗菌药物方案选择,T MIC,C,t,C,max,AUC/MIC,（AUIC）,MIC,C,max,C,max,/MIC,PAE,多重耐药菌抗菌药物方案选择,作用机制,多重耐药菌抗菌药物方案选择,分类,抗生素,-内酰胺类,青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、酶抑制剂；,氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类、多肽类；,合成抗菌药,喹诺酮类、硝基咪唑类、磺胺类；,抗真菌药物,抗真菌抗生素、合成抗真菌药；,多重耐药菌抗菌药物方案选择,-内酰胺类,其它-内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,-内酰胺类,窄谱,-,青霉素G,耐酸-,青霉素V,耐酶-,苯唑、氯唑、氟氯,广谱-,氨苄、阿莫,铜绿假单胞-,羧苄、替卡、哌拉、阿洛,主要作用于G,-,-,美、替莫,一代,-,唑林、拉定、氨苄、硫脒、替唑,二代-,呋辛、替安、孟多、克洛,三代,-曲松、噻肟、哌酮、他啶、地嗪,四代,-噻利、匹罗、唑兰、吡肟,头霉素,-,西丁、美唑、米诺,碳青霉烯-,亚胺、美罗、比阿,单环-,氨曲南,酶抑制剂-,克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦,多重耐药菌抗菌药物方案选择,-内酰胺-青霉素类,窄谱青霉素,青霉素G,抗菌作用强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性，为治疗敏感的G,+,球菌和杆菌、G-球菌及螺旋体所致感染的首选药；,可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗；,耐酸青霉素,青霉素V,抗菌谱与青霉素相似，作用弱，仅用于轻症感染。（口服）,；,多重耐药菌抗菌药物方案选择,广谱青霉素,阿莫西林、氨苄西林,耐酸，不耐酶，对G,+,菌、G,-,菌有效，但对铜绿假单胞菌无效。,抗铜绿假单胞菌青霉素,哌拉西林、阿洛西林、替卡西林,不耐酸，不耐酶，抗菌谱广，对铜绿假单胞菌有效，G-菌作用强；,常将这类药物与酶抑制剂制成复合青霉素使用，如临床上常用的哌拉西林舒巴坦、三唑巴坦；,多重耐药菌抗菌药物方案选择,-内酰胺-头孢菌素类,一代,二代,三代,四代,抗G,+,抗G,-,肾毒性,酶稳定性,头孢菌素类是临床上使用最广泛的抗生素,活性高、毒性低、抗菌谱广,临床上最易滥用和耐药的抗生素,多重耐药菌抗菌药物方案选择,第一代头孢菌素特点,对G+，包括产酶金葡菌有一定作用，仅对肠杆菌科少数细菌有效；,头孢唑林强于头孢拉定，头孢硫脒对肠球菌有一定的活性；,对-内酰胺酶的稳定性较差；,头孢拉定强于头孢唑林，；,具有不同程度肾毒性，对血脑屏障穿透性差。,为清洁切口预防性使用抗菌药物的主要品种。,多重耐药菌抗菌药物方案选择,第二代头孢菌素特点,对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性。,对G+作用与第一代相仿或略低，对G-作用强于第一代，差于第三代；,对内酰胺酶稳定性增高,对内酰胺酶稳定性增高。,部分品种可穿透进入炎症CSF中,头孢呋辛穿透性较高(17-30%)，其次头孢西丁；,对内酰胺酶稳定性增高。,头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性；,为清洁切口、清洁-污染切口的围手术期预防用药；,多重耐药菌抗菌药物方案选择,第三代头孢菌素特点,对G-杆菌具有强大抗菌作用，对G+作用差于第一、二代；,对-内酰胺酶具有良好的稳定性，但对产(ESBLs)的细菌不稳定。,头孢哌酮对,-内酰胺酶稳定性较差，临床上常用其复方制剂,；,部分品种对CSF穿透性良好,头孢曲松、头孢他啶；,肾毒性较前两代降低。,头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性。,部分品种可用于特定手术的围手术期预防用药；,如头孢哌酮、头孢曲松用于胆道系统手术。,多重耐药菌抗菌药物方案选择,第四代头孢菌素特点,对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌，对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素；,对-内酰胺酶高度稳定，对革兰阳性菌作用增强；,主要用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染；,多重耐药菌抗菌药物方案选择,头孢菌素类均为时间依赖型抗菌药物，评价抗菌活性的PK/PD参数为TMIC。,头孢曲松为长半衰期药物，t,2/1,约为8h，所以给药次数较其他头孢可减少。,头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染，头孢吡肟可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。,头孢地嗪对免疫有一定增强作用，免疫力低下患者可能获益。,头孢菌素类绝大多数经肾排泄,头孢哌酮大约80%经胆汁排泄，头孢曲松40%以上。,胆囊炎症，优先考虑,多重耐药菌抗菌药物方案选择,注意,影响凝血,过敏性休克,双硫仑反应,禁用于头孢菌素类过敏者和青霉素过敏性休克史者,皮试尚无统一定论，首选抢救药物：肾上腺素。,哌拉西林、头孢哌酮等抗生素可影响凝血。,使用过程中注意观察出血倾向。,头孢菌素类可引起双硫仑反应,头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟等。,多重耐药菌抗菌药物方案选择,-内酰胺-单环-内酰胺,氨曲南,对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用；,对-内酰胺酶稳定但可被ESBLs水解；,窄谱抗生素，通常不作为复杂感染的一线用药，也不作为预防用药。在有药敏结果时方有使用指征；,全合成的单环-内酰胺类抗生素，与其它-内酰胺通常无交叉过敏；,多重耐药菌抗菌药物方案选择,-内酰胺-碳青霉烯类,已知抗菌药物中抗菌谱最广、抗菌作用最强的一类抗生素。,抗菌谱广,，抗菌活性高，需氧G-：肠杆菌科、非发酵菌，需氧G+，厌氧菌、军团菌、李斯特菌等；,对-内酰胺酶，包括,ESBLs、AmpC酶高度稳定,，几乎能耐受所有主要类型的-内酰胺酶；,碳青霉烯类抗生素首选于治疗多重耐药菌所致院内感染，但由于过度使用，其敏感性正在逐步下降；,多重耐药菌抗菌药物方案选择,亚胺培南/西司他丁,抗菌谱广（G+、G-），抗菌活性高，对肠杆菌科、非发酵菌、厌氧菌、军团菌、李斯特菌等均有较好活性；,对-内酰胺酶，包括ESBLs高度稳定。,易被人肾脏上皮细胞的脱氢肽酶代谢失活，故须与西司他丁联用；,有CNS不良反应（抽搐、癫痫等），肾功减退而未减量者易发生，慎用于CNS感染。,多重耐药菌抗菌药物方案选择,美罗培南,不良反应少，对ESBLs和AmpC 酶稳定性更强。,ESBLs 和AmpC 酶水解-内酰胺类抗生素是革兰阴性杆菌耐药的主要机制；,治疗产ESBLs 和AmpC 酶菌株所致感染的优选药物。,美罗培南易透过血脑屏障，能有效治疗脑膜炎，对耐药菌和产-内酰胺酶细菌所引起的脑膜炎治疗有重要临床价值；,对-氨基丁酸（GABA)受体没有亲和性，中枢神经系统的安全性优于亚胺培南，更适用于老年人和儿童以及中枢神经系统感染或重症感染伴有中枢神经精神症状患者的治疗。,多重耐药菌抗菌药物方案选择,-内酰胺酶抑制剂,目前已用于临床的有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦3种。,与青霉素类，头孢菌素类合用有协同作用，使不耐酶抗生素的抗菌谱增广，抗菌作用显著加强。,抑酶谱,抑酶强度,稳定性,产生作用,他唑巴坦,+,+,+,+,克拉维酸,+,+,+,+,舒巴坦,+,+,+,+,多重耐药菌抗菌药物方案选择,氨基糖苷类,抗菌谱,G,-,杆菌作用强，主要用于G,-,感染，对G,+,菌（金葡菌）作用较弱，对铜绿假单胞菌有活性，对肠球菌和厌氧菌不敏感。,庆大霉素,G,-,杆菌混合感染，与广谱半合成青霉素合用；铜绿假单胞菌感染（羧苄西林合用）；,细菌耐药严重，特别是大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌；,链霉素,鼠疫、兔热病；感染性心内膜炎，与PG合用；,与其它抗结核药合用；布氏杆菌病，与四环素合用；,多重耐药菌抗菌药物方案选择,大环内酯类,红霉素,白霉素,麦迪霉素,螺旋霉素,乙酰螺旋霉素,克拉霉素,罗红霉素,地红霉素,阿奇霉素,氟红霉素,沿用,新大环内酯,大环内酯类抗生素是一类具有1416元大环内酯环的抗生素，通过阻碍细菌的蛋白质合成而起到抑菌的作用。通常低浓度抑菌，高浓度可杀菌。,多重耐药菌抗菌药物方案选择,肺炎链球菌、溶血链球菌、葡萄球菌、肠球菌,肺炎支原体、衣原体、军团菌、厌氧球菌、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌,抗菌谱,白喉杆菌,克拉霉素：幽门螺杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,阿奇霉素：对G,-,的作用增强、淋,球菌 、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,新大环内酯类,多重耐药菌抗菌药物方案选择,沿用：胃肠道反应、一过性肝功能异常、皮疹、过敏。,新大环内酯：胃肠道反应显著减轻、肝肾功能一过性改变。,不良反应,阿奇霉素,阿奇霉素有可积蓄于巨噬细胞并具有从细胞缓慢外排的特点，在白细胞分布较高的感染部位可发挥药物释放系统，故作用持久，可采取连续3天给药后停药4 天7 天为1 个疗程的特殊给药方式。肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高。,多重耐药菌抗菌药物方案选择,喹诺酮类,国内使用品种繁多,不良反应频发,耐药现象严重,滥用严重,喹诺酮类应用现状,多重耐药菌抗菌药物方案选择,分代,药名,欧洲应用,中国应用,I,萘啶酸,IIa,诺氟沙星,培氟沙星,洛美沙星,环丙沙星,氧氟左氧,IIb,司帕沙星,格帕沙星,IIIa,加替沙星,曲伐沙星,莫西沙星,IIIb,吉米沙星,多重耐药菌抗菌药物方案选择,胃肠道反应-恶心、呕吐。,光毒性-光敏反应，实际上是结构不稳定造成的皮肤毒性。,不良反应,心脏毒性-QT间期延长。,CNS毒性-意识错乱、神志改变,、,诱发癫痫、失眠,肝损害-一过性转氨酶升高、药物性肝炎。,肾损害-结晶尿（碱性尿液更易发生）、一过性损害、急性肾衰。,软骨、肌腱腱损害-生长发育受阻、肌腱炎、肌腱断裂。,多重耐药菌抗菌药物方案选择,氟喹酮类药物的共同特性,抗菌谱：氟喹诺酮属广谱抗菌药，对革兰阴性菌、阳性菌、结核分枝杆菌、军团菌、厌氧菌、支原体及衣原体有杀灭作用；,体内过程：口服吸收良好，体内分布广，组织中药物浓度高。大多数药物经肾脏排出；,临床应用：主要用于敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、肠道、骨、关节、皮肤、软组织感染；,多重耐药菌抗菌药物方案选择,抗MRSA药物,2,替考拉宁,3,利奈唑胺,1,万古霉素,抗菌谱,万古/去甲：,MRSA,、难辨梭状芽胞杆菌、链球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌,替考拉宁：,MRSA,、部分VER、链球菌、肠球菌、大多厌氧阳性菌,利奈唑胺：,MRSA,、VER、大多厌氧性性菌、链球菌,多重耐药菌抗菌药物方案选择,四环素类,米诺环素,广谱抗菌药，活性较四环素强2-4倍；,对革兰阳性菌的抗菌作用强于革兰阴性菌，尤其对葡萄球菌的作用更强；,口服吸收迅速而完全，吸收率几乎达100%，食物对本药吸收无明显影响；,孕妇或可能受孕的妇女不宜使用本药。FDA对本药的妊娠安全性分级为D级；,多重耐药菌抗菌药物方案选择,磺胺类,复方磺胺甲噁唑,TMP和SMZ按1:5的比例制成的复方药物；,抗菌谱较广，对多数革兰阳性菌、革兰阴性菌具有抗菌活性；,卡氏肺孢子虫肺炎的治疗首选药以及预防用药；,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者（溶血性贫血及血红蛋白尿）、新生儿（核黄疸）禁用；,多重耐药菌抗菌药物方案选择,细菌耐药与抗菌药物应用,多重耐药菌抗菌药物方案选择,我们的手上好像有很多抗菌药物，但是，当我们拿到这样的药敏结果时用什么？,多重耐药菌抗菌药物方案选择,由于细菌耐药性的发展，在治疗感染性疾病时，我们已经快没有可以选用的抗生素了。,Multi-Drug Resistance,MDR,多重耐药菌抗菌药物方案选择,耐药性模式,交叉耐药（CDR）,对作用机制相同的抗菌药物同时耐药,多重耐药（MDR）,对头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。,泛耐药（PDR）,除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。,多重耐药菌抗菌药物方案选择,当前院内感染面临的耐药菌,G+球菌,MRSA,（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）,MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）,VRE（耐万古霉素肠球菌）,G-杆菌,肠杆菌科：,ESBLs（超广谱-内酰胺酶）：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌,AmpC（染色体介导I型-内酰胺酶）：阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等,非发酵菌属,（多重耐药）,铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌,多重耐药菌抗菌药物方案选择,MRSA,多重耐药菌抗菌药物方案选择,ICU中携带MRSA的常见部位,标本,病人 n=162（）,鼻腔,126,（77.8）,皮肤,72,（44.4）,临床,30,（18.5）,鼻腔临床,141,（87）,鼻腔皮肤,149,（92）,鼻腔皮肤临床,162,（100）,多重耐药菌抗菌药物方案选择,医院获得性MRSA与社区获得性MRSA对比,HA-MRSA,CA-MRSA,危险因素和人群,接触医疗机构,群体生活（军队、学校）,染色体带类型(SCC Type),T,ype II,T,ype IV,脉冲凝胶电泳(PFGE Type),US 100,US 300,毒性,较弱,较强,杀白细胞素(PVL),少见,常见,抗菌素耐药类型,多重耐药,除B-内酰胺，多数敏感,临床表现,菌血症、肺炎,皮肤、软组织,多重耐药菌抗菌药物方案选择,MRSA在中国大陆：CHINET 2009,协和医院 40.3%,北京医院 78.3%,新疆医科大学,附属第一医院47.0%,广医一附院,33.6%,武汉同济医院 63.2%,重医一附院 61.9%,甘肃省人民,医院54.2%,浙大一附院49.8%,昆明一附院 72.9%,华山医院 74.1%,瑞金医院 62.5%,多重耐药菌抗菌药物方案选择,2010年CHINET：MRSA平均检出率为51.7%,检出率(%),北京医院,甘肃省人民医院,安徽医科大学附属第一医院,北京协和医院,上海儿童医院,上海华山医院,昆明医科大学附属第一医院,武汉同济医院,上海瑞金医院,重庆医科大学附属第一医院,浙江医科大学附属第一医院,新疆医科大学附属第一医院,广州医科大学附属第一医院,复旦大学附属儿童医院,多重耐药菌抗菌药物方案选择,治疗MRSA抗菌药物特点,MRSA感染治疗策略专家共识,药物种类,药物特点,头孢洛林,对金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌具杀菌作用,已被批准可单用于治疗MRSA所致的复杂性SSTI及社区获得性肺炎,TMP-SMZ,对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用,但FDA 未批准其用于治疗葡萄球菌感染,达托霉素,（环脂肽）,对MRSA具快速杀菌作用并不受接种菌量影响，,但万古霉素对MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高,已被批准用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI感染、血流感染及右心心内膜炎,多西环素和米诺环素,国外资料显示多数CA-MRSA虽然对四环素耐药率高，但对多西环素和米诺环素仍可呈现敏感。,但最近FDA发出警告，在严重MRSA感染的临床试验中本品病死率增高,此外，,应注意四环素类不可用于8岁以下儿童患者,。多西环素对肾功能无影响。近期已发现,某些CA-MRSA对长效四环素产生耐药性,多重耐药菌抗菌药物方案选择,MRSA感染治疗策略专家共识,药物种类,药物特点,磷霉素,对金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用,与万古霉素,联合,可用于金葡菌（包括MRSA）等革兰阳性菌所致严重感染,夫西地酸,为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。本品对金葡菌（包括MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI,但,较长期单用本品易产生耐药性。一般不作为严重感染的首选用药,万古霉素,对金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但,近年来已出现对本品不敏感和耐药MRSA菌株,主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量,多重耐药菌抗菌药物方案选择,MRSA感染治疗策略专家共识,药物种类,药物特点,去甲万古霉素,其抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相仿，临床适应证与万古霉素相同,但,本品临床应用剂量较小，治疗MRSA感染的临床资料少,替考拉宁,本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药,临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少,利奈唑胺,（噁唑烷酮）,主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性,主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎,组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好,利福平,本品对葡萄球菌属包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性,单独应用利福平细菌易产生耐药性，因此很少单独用于细菌感染。有学者认为不宜推荐本品用于MRSA感染,多重耐药菌抗菌药物方案选择,MRSA感染治疗策略专家共识,药物种类,药物特点,特拉万星,（脂糖肽）,本品对MSSA、MRSA、hVISA、VISA、万古霉素敏感肠球菌、多种凝固酶阴性葡萄球菌及无乳链球菌等均具抗菌活性，为浓度依赖性杀菌剂,已被批准上市用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI。,肾功能减退患者需调整剂量,替加环素,（四环素）,本品为抑菌剂，抗菌谱广,单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSAVRE所致感染的疗效与对照组均相仿，,但不良反应（胃肠道反应为主）较多，病死率较高（无统计学意义），并且疗程中易产生耐药菌，因此应慎用本品,大环内酯类和克林霉素,根据国内细菌耐药性监测资料，MRSA对克林霉素的耐药率高达80%。MRCNS的耐药率亦接近50%,初步认为大环内酯类抗生素和克林霉素不宜推荐用于MRSA感染,多重耐药菌抗菌药物方案选择,万古霉素对金葡菌MIC1g/mL比例日益增加,年,分离菌株的百分比(%),2000,(n=945),2001,(n=1026),2002,(n=1317),2003,(n=1297),2004,(n=1418),*,一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果。,多重耐药菌抗菌药物方案选择,死亡率(%),平均时间(天),24/66,4/26,12/66,3/26,P=0.049,P=0.5,P=0.02,万古霉素MIC值升高显著延长患者住院时间，同时亦显著增加患者死亡率,一项对自2005年至2007年接受万古霉素治疗的MRSA菌血症患者进行的回顾性队列研究，目的在于评价万古霉素MIC值与其疗效之前的关系。,多重耐药菌抗菌药物方案选择,MIC高漂对万古霉素的治疗MRSA菌血症成功率差别极为悬殊,(g/mL),MIC0.5,1.0 MIC 2.0,P=0.01,n=9,n=21,治疗成功率(%),Sakoulas G et al.Journal of Clinical Microbiogogy.2004;42:2398-2402,46.1%,多重耐药菌抗菌药物方案选择,万古霉素AUC/MIC比值越高，疗效越佳,治疗成功率(%),AUC/MIC345,AUC/MIC 345,(n=21),(n=32),Moise PA et al.Am J Health Syst Pharm.2000 15;:S4-9.,多重耐药菌抗菌药物方案选择,万古霉素对MRSA MIC的折点,CLSI,之前,CLSI新标准,EUCAST,敏感,4,2,2,中介,8-16,4-8,不再使用,耐药,32,16,4,多重耐药菌抗菌药物方案选择,MRSA感染治疗策略专家共识,近年来有报道万古霉素对MRSA的MIC值在敏感范围内有逐渐上升趋势（MIC的漂移现象）,万古霉素MIC 2mg/L时应改用其他有效抗菌药；对于万古霉素MIC 为1-2 mg/L或以上的患者增加万古霉素的剂量并不能增加疗效，而肾毒性和耳毒性的发生率均显著增高,一些欧洲国家治疗MRSA感染指南的推荐意见：,万古霉素应限用于严重MRSA感染的患者,激进观点：MIC 1mg/L时，换药,多重耐药菌抗菌药物方案选择,替考拉宁与万古霉素,多重耐药菌抗菌药物方案选择,多重耐药菌抗菌药物方案选择,非发酵菌-,鲍曼不动杆菌,多重耐药菌抗菌药物方案选择,非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称,非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今,不动杆菌属、假单胞菌属、窄食单胞菌属,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌,、嗜麦芽窄食单胞菌,多重耐药菌抗菌药物方案选择,铜绿假单胞菌和不动杆菌,铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.51.0m，长1.53.0m。无芽孢，有单鞭毛。,临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。,不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、,大小(0.61.0)m(1.01.6)m 的杆状(球杆状)细菌。,图中显示的是鲍曼不动杆菌。,多重耐药菌抗菌药物方案选择,CHINET2010 耐药监测革兰阴性菌菌种分布,细菌,株数,细菌,株数,大肠埃希菌,9225,26.91,其他嗜血杆菌,395,1.15,克雷伯菌属,5529,16.13,沙门菌属,355,1.04,不动杆菌属,5523,16.11,柠檬酸杆菌属,350,1.02,铜绿假单胞菌,5080,14.82,伯克霍尔德菌属,320,0.93,肠杆菌属,1961,5.72,莫拉菌属,227,0.66,嗜麦芽窄食单胞菌,1661,4.85,摩根菌属,195,0.57,变形杆菌属,907,2.65,产碱杆菌,107,0.31,流感嗜血杆菌,734,2.14,少动鞘氨醇单胞菌,94,0.27,沙雷菌属,437,1.27,金杆菌属,92,0.27,其他假单胞菌,420,1.23,罗尔斯顿菌属,74,0.22,多重耐药菌抗菌药物方案选择,2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加,检出率(%),菌株(株)22774 33945 36001 36216 43670 47850,多重耐药菌抗菌药物方案选择,2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%)细菌的耐药率（%）,多重耐药菌抗菌药物方案选择,CHINET 2009&2010,多重耐药菌抗菌药物方案选择,包括中国在内的全球范围，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率在50左右,我国泛耐药鲍曼不动杆菌的发生率高，近4年明显上升,2010年高达21%！,多重耐药菌抗菌药物方案选择,碳青霉烯类抗生素是导致不动杆菌发生耐药的危险因素,巴西的一项病例对照研究分析了MDR不动杆菌的危险因素,结果发现,1,：,发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001),另一项病例对照研究发现,2,：,使用过的抗菌药物,病例组(n=30),对照组(n=31),OR,P值,碳青霉烯类,19,3,16.12,10mg/d),过去1个月中广谱抗生素应用7d,营养不良,外周血中性粒细胞计数1,10,9,/L,多重耐药菌抗菌药物方案选择,铜绿假单胞菌对以下药物具有天然耐药性,氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一、二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等,具有生物被膜：细菌为适应恶劣环境而采取的一种生长方式，由下列结构共同形成的膜样结构,由胞外多糖复合物(藻酸盐),鞭毛,IV型菌毛,多重耐药菌抗菌药物方案选择,2007年中国CHINET细菌耐药性监测,哌拉西林/他唑巴坦,头孢哌酮/舒巴坦,铜绿假单胞菌耐药率(%),耐药率(%),多重耐药菌抗菌药物方案选择,CHINET监测（2010年）,对多数测试药的耐药率在1532，近年来较稳定。,碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25%、31%,多重耐药菌抗菌药物方案选择,药物治疗方案,临床常用药物,哌拉西林、替卡西林,哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸,头孢他啶、头孢哌酮,头孢哌酮舒巴坦,亚胺培南西司他丁、美罗培南、比阿培南、多利培南,环丙沙星，左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星,庆大霉素、阿米卡星,多粘菌素类,多重耐药菌抗菌药物方案选择,非多重耐药菌感染,有抗铜绿活性的-内酰胺、氟喹诺酮、碳青霉烯,根据药敏试验结果选用其他敏感抗菌药,多重耐药菌感染,有抗铜绿活性的-内酰胺联合氨基糖苷或氟喹诺酮,碳青霉烯联合氨基糖苷或氟喹诺酮,碳青霉烯类耐药菌感染,多粘菌素,与利福平、磷霉素、阿奇霉素等其他抗菌药合用,可单药治疗,多重耐药菌抗菌药物方案选择,演讲完毕，谢谢听讲,!,再见，see you again,3rew,2026/11/9,多重耐药菌抗菌药物方案选择,