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亚低温脑保护的临床应用和护理.ppt

上传人:精*** 文档编号:14730847 上传时间:2026-11-08 格式:PPT 页数:37 大小:667KB 下载积分:10 金币
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单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。,内 容 纲 要,概述,亚低温脑保护的作用机制,亚低温脑保护临床应用,常见并发症及预防,亚低温脑保护的护理,问题与展望,概 述 与 回 顾,20,世纪,40,年代:美国神经外科医生,Fay,等最早将诱导低温应用于颅脑损伤。,20,世纪,50,年代:深低温用于开胸心血管直视手术。,20,世纪,70,年代:深低温体外循环用于颅内动脉瘤直视手术。,20,世纪,90,年代:低温脑保护研究重新成为热点。,1993,年:上海长征医院江基尧首先提出亚低温概念。,低 温 分 度,超深低温,16,以下,深度体温,17 -27,中度体温,28 -32,轻度体温,33 -35,亚低温,28 -35,低 温 对 生 理 的 影 响,人工降温对恒温的机体是一个强烈的刺激。,机体在人工降温过程中,要动员一切潜能,通过剧烈的神经内分泌调节,试图保持体温的恒定。如:肌肉战栗、毛孔收缩、肤毛竖立、瞳孔散大、呼吸增快、血压升高、心率增快等。,机体耗氧剧增,但随外界温度的下降,机体终于不能维持而体温也逐渐下降,最终代偿衰竭,直至死亡,低温对生理的影响,在全麻、人工冬眠、肌肉松弛剂条件下,抑制了机体一系列的生理性防御反应,机体处于保护性抑制状态。,随着体温的逐渐下降,产生一系列有利于机体的生理变化,并且这些都是可逆的。,低温对机体各器官系统的影响与降温深度和所采取的降温方法有关,低温对代谢的影响,体温与耗氧量之间存在着直线线性关系,体温每下降10,,代谢率下降2倍,体温,o,C,代谢率%,正常,36.8,100,降低5,o,C,31.8,75-80,30.0,60-70,降低10,o,C,26.8,50,20.0,25,降低20,o,C,16.8,20,6.8,6,低温对代谢的影响,各器官耗氧量的减少并不是一致的,但大脑明显氧耗下降,肝脏代谢明显下降,解毒能力下降。,Glu,;,K,+,;,Ca+,轻度,;,Na+,、,Cl,-,、,Mg+,基本无变化,低温对循环系统的影响,心脏活动随着温度的降低而逐渐减少,低温下,,P-R,、,QRS,、,Q-T,间期延长,降至,17,时仍能保持窦性节律,心脏在,25,-28,时易发生室颤,,10,-15,时心脏停跳。,低温时,心脏的耗氧量减少,主要是,HR,、,代谢,低温可引起血液的许多变化:血细胞压积粘稠度,、,白细胞,、,血小板,、,BT,、,CT,低温对中枢神经系统的影响,脑脊液压力也随体温下降而下降,,T,每下降,1,,,CSF,压力下降,5.5%,。,体温每下降,1,,脑血流量减少,6.7%,。,体温于,25,时,脑实质的容积约缩小,4.1%,。,当体温下降至,25,时,脑组织的耗氧量仅及正常的,1/3,。,但在复温后,氧耗并非恢复到以前水平,而是增加了,15%,。,体温在,18-20,时,脑循环阻断,30,分钟时安全的,低温对呼吸系统的影响,影响较少,随体温下降逐渐抑制,16,-20,时,呼吸停止,亚低温治疗的适应症,重型,(CGS6-8,分,),和特重型,(CGS3-5,分,),颅脑损伤病人,广泛性脑挫裂伤、脑水肿,原发性和继发性脑干伤,难以控制的颅内高压,中枢性高热,所有原因的心肺复苏术后的患者,亚低温治疗的禁忌症,多脏器功能衰竭,严重心脏病,休克,颅内血肿,高龄患者慎用,亚低温脑保护的降温方法,全身亚低温脑保护,体外循环亚低温脑保护,血管内灌注亚低温脑保护,病灶侧头颅亚低温脑保护,全身亚低温脑保护,采用全身表面物理降温使体温下降,进而降低脑组织温度,保护脑细胞。临床应用最广泛。,方法:早期采用冰块降温、冷水浸浴、毛巾湿敷加风扇降温,冰毯机的应用。,优点:,可将病人温度降到设定值,自动维持制定时间,撤除后,病人体温自主恢复。,缺点:,毯面和病人接触面积小(约体表的30),热交换效率低;达到治疗温度所需时间长;体表冷热不均匀易致寒颤;难以控制复温速度及复温中的病情反跳等。,美国:循环液体为水,热交换片为多片设计,分别包裹患者躯干、四肢进行降温,总面积达40体表面积。表层为水凝胶层,可以更好的与皮肤接触。,以色列:是目前最安全、最精确的体温控制系统之一,用于手术室、急诊室和ICU。可控制病人体温于3040的任意温度。循环液体为水,降温服材料柔软而有弹性,接触高达85体表面积,降温速度均匀,温度控制精确,主动控制病人复温。,体外循环亚低温脑保护,最早用于心脏外科手术中,近年来在颅脑创伤救治中也得到应用。,原理:,是将血液引到体外进行降温复温,优点:,降温迅速、效果确实,而且结合血滤技术清除血液内的有害物质。维持内环境稳定,更好地治疗脑水肿。,缺点:,设备和准备复杂,有创伤,副作用大。需要在大型医疗中心进行。,血管内灌注亚低温脑保护,近几年才应用到临床。,原理:,采用介入方法将温度控制导管插入人体动脉血管内,直接对血液进行降温复温。,特点:,降温迅速可靠,创伤较体外循环降温小。,病灶侧头颅亚低温脑保护,病灶侧头颅外亚低温脑保护:冰帽,降温头盔,病灶侧头颅内亚低温脑保护:硬膜下腔内灌注冷无菌生理盐水。,亚低温脑保护的用药,冬眠合剂,号:杜冷丁,100mg,,氯丙嗪,50mg,,异丙嗪,50mg.,氯丙嗪,100mg,,异丙嗪,100mg,,咪唑安定,10mg,,,NS500ml,,用输液泵泵入,以维持病人没有颤动,肌张力无增高,生命体征稳定的最少剂量为佳,亚低温脑保护的相关问题,时间窗:,越早越好,一般在发病,24h,内应用,在,6h,应用效果最佳。,持续时间:,有颅内压升高者,应在颅内压降至正常水平后再持续维持,24h,即可复温;无颅内压升高者,亚低温持续治疗,24h,即可复温;危重病人可延长至,1,周或更长。,适宜温度:,以,32,34,为宜,近来常将,33,作为脑温控制的适宜值。,常 见 并 发 症 及 预 防,心血管系统:心率减慢、心律失常、血压下降。,应持续心电监护,维持心率,60,次分以上,复温速度宜缓慢,一旦发生复温性休克,可补充晶体液扩容,必要时用多巴胺提高外周阻力。,呼吸系统:呼吸抑制、肺部感染。,加强呼吸道护理,进行血气分析动态观察,用呼吸机控制辅助呼吸。,神经系统:继发颅内压增高。,复温速度宜缓慢,应用肌松剂及镇静剂可预防,必要时用脱水剂纠正。,血液系统:增加血液粘稠度、出血倾向,注意有无牙龈出血、鼻出血、胃肠道出血 及皮肤紫癜等。,电介质紊乱:钾代谢异常。,应密切监测并及时纠正。,亚低温脑保护的护理,使用降温毯的护理,在治疗过程中根据情况毯子可置于患者身下或身上,需迅速升温或降温时,可将两条毯子连接于一台机器。放于头胸之间。,至少每,20min,或遵医嘱检查患者体温及与毯子接触部位的皮肤情况。,保持患者与毯子接触部位体表及毯子干燥。,使用探头时牢固固定,并使用探头保护套以防交叉感染。,体 温 监 测,直接测温:脑温,间接测温:口腔温度、鼓膜温度、直肠温度、膀胱温度等,以肛温为准,将冰毯机的体温探头插入肛内,6,10cm,并固定,每,30min,监测记录,1,次,严禁忽高忽低。,高热时降温一般要经过,2,4h,可使体温降到,38,,降温速度以每小时,0.5,1,为宜,降温过快会使患者感到寒战,颅内压增高,甚至室颤。,病 情 观 察,保持平均动脉压在,80mmHg,以上,瞳孔的大小及对光反射,皮肤有无压疮、冻伤,口唇、指甲有无紫绀等缺氧表现,血氧饱和度需在,95,以上,动态心电图等,复 温 原 则,先停用冰毯机,然后撤去大动脉处的冰块,最后逐步停用冬眠药物,让体温自然恢复,自然回升,以每4h平均升高1 为宜,使整个复温过程持续12h以上,体温,37左右为宜。复温过快易引起缺氧、心律失常、脑水肿、休克等并发症,冰帽可适当延长使用时间(达2周左右)。如体温不能自然复温,可适当采取保温措施,室温保持在25 26。,环 境 要 求,病房需保持安静清洁,避光,有空调设备,最好为单人间,室温根据降温和复温的要求调节在18 26之间,相对湿度55 60,每日病房要空气消毒及物表消毒一次,减少探视,避免嘈杂。,人 工 气 道 护 理,冬眠药物中的异丙嗪具有明显的抗组胺作用,可使呼吸道分泌物便粘稠,若在治疗过程中患者出现呼吸困难、紫绀、吸气“三凹征”,呼吸机高压报警频繁,听诊气道有痰鸣音,提示呼吸道阻塞,应重视人工气道的护理:及时湿化吸痰,定时翻身叩背,保持呼吸道通畅;严格无菌操作,防止感染。,营 养 供 给,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,鼻饲流质温度以30 32为宜,即低于患者当时体温。,加 强 基 础 护 理,患者应取平卧位,做好病人的口,腔护理、眼部护理、皮肤护理及泌,尿系护理等,严防护理并发症。,问 题 与 展 望,亚低温脑保护作用已得到肯定,目前认为亚低温的脑保护作用至少与大多数脑保护剂有同等功效,但仍有问题有待解决:不同病情施以何种最佳温度和时程;亚低温治疗与其他脑保护药物的相互影响;亚低温的治疗机理尚待进一步研究。,随着研究的不断深入,亚低温技术越来越安全、有效,适应征也不断增加,展示了广阔的临床应用前景。,参考文献,王和平,徐蔚亚低温脑保护研究的进展与临床应用中国实用医药,():,秦世兰,张民伟全身亚低温脑保护治疗中的护理陕西医学杂志,():,卢洪流,徐如祥亚低温脑保护技术的进展中华神经医学杂志,():,谷莹丽,杨子超低温脑保护的降温方法国外医学脑血管疾病分册,():,张兰,陈春丽重型脑出血患者亚低温脑保护治疗的临床护理西部医学,():,张秀皱,李文华,刘雪平,等亚低温脑保护的临床应用进展脑与神经疾病杂志,():,谢谢,
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