从依从性角度谈骨质疏松的治疗.ppt

Click to edit Master title style,*,密固达高层专家研讨会,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,内 容,骨质疏松的诊断与流行病学,目前骨质疏松症的治疗现状和依从性,唑来膦酸治疗骨质疏松症的患者倾向性调查,1,骨质疏松症,:,定义,WHO(1994),骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,NIH(2001),骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001,2,诊断要点,临床通用指标：,发生脆性骨折,及/或骨密度（,BMD,）低下,寻找或除外继发性原因,3,脆性骨折史的临床意义,无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症,脆性骨折：一般为轻微外伤（如：低于身高的坠落、跌倒等）导致骨折或无外伤史但有骨折的表现,发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加,4,Adapted from WHO Technical Report Series 921.Geneva:World Health Organization;2003.,诊断,正常,骨量降低,骨质疏松,重度骨质疏松,BMD T,值,:,与正常青年女性比较降低标准差*,不低于,-1,1,2.5,低于,2.5,低于,2.5,并伴有脆性骨折,每降低一个标准差，代表着骨密度水平降低,10%,12%,每降低一个标准差骨折危险性增加,1.52.5,倍,WHO,骨质疏松诊断,BMD,参考指标,5,遗传或不可变因素,年龄*,女性,亚洲人、白种人,既往骨折史*,家族成员髋部骨折史*,身材矮小,骨形态学,神经肌肉系统疾病,*,可变因素,停经后缺乏激素治疗,低体重人群*,钙剂或维生素,D,缺乏,不适当的锻炼,长期制动,易跌倒人群,视力差者*,酗酒,吸烟*,长期激素治疗*,*与,BMD,无关的危险因素,.,Adapted from Kanis JA,et al.,Lancet,.2002;359:1929-1936.,骨质疏松骨折的危险因素,6,骨质疏松症的流行病学,全球约有,2,亿女性患有骨质疏松症,1,60,70,岁之间的女性约,1/3,患有骨质疏松症,80,岁或以上的女性约,2/3,患有骨质疏松症,约有,30%,的,50,岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折,2,约,1/5,的,50,岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折,1,1.IOF,2005(www.osteofound.org),2.Dennison E 54 suppl 1:58-63,7,骨质疏松导致骨折，明显增加社会医疗费用支出（中国）,1.JBMR2000;15:2019-2025 2.,中华流行病学杂志,1996,年,2,月,17,卷第一期,3.Data from 2005 MOH 4.Data from 2000,中国统计局,北京地区,2005,年实际医疗费用支出为,131,亿,3,北京每年仅,50,岁以上新发骨松性骨折病人数,超过,1.7,万,1,2,4,北京每年因骨质疏松骨折增加医疗费用超过,5.1,亿,8,1.National Osteoporosis Foundation.2005.Available at:www.nof.org/osteoporosis/stats.htm.2.Heart Disease and Stroke Statistics:2006 Update.Circulation.E-pub ahead of print,January 2006.Available at:circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/CIRCULATIONAHA.105.171600v1.3.Cancer Facts&Figures 2005.American Cancer Society.Available at:www.cancer.org/docroot/MED/content/downloads/MED_1_1x_CFF2005_ Estimated_New_Cases_Deaths_by_Sex_US.asp,每年骨质疏松骨折与其他系统疾病发病率比较（英国）,9,发生过椎体骨折患者,1,年内再发骨折风险,0,5,10,15,20,25,30,髋部,椎体,所有,四肢,腕部,3.62,3.53,17.35,1.58,26.08,1,年内再骨折发生率,(%)*,*,Based on Kaplan-Meier analyses.,Data from Lindsay R,et al.Osteoporos Int.2005;16:78-85.,10,随着年龄增加骨折风险增加,:,女性和男性,5,年内骨折发生率,股骨近端骨折,椎体骨折,其他常见骨折,微骨折,0,5,10,15,20,25,30,人群发病率,%,Women,Men,Women,Men,Women,Men,80,7079,6069,Age Group(y),Adapted from Center JR,et al.,Lancet,.1999;353:878-882.,11,与,1990,年比较，,2050,年全球女性髋部骨折发生率预计至少增加,240%,1,1.,Gullberg B,et al.,Osteoporos Int.,1997;7:407413;2.Cooper C,et al.,Osteoporos Int.,1992;2:285289,0,200 000,400 000,600 000,North,America,Europe,Oceania,Asia,Latin,America,1990,2050,2 275 000,50,岁以上女性髋部骨折人数预测,2,估计髋部骨折人数,未来几十年内，髋部骨折发生率会显著增加,12,骨质疏松症是威胁着人类健康的普遍疾病，使患者死亡率，致残率增加，医疗费用增加,随着人口的老龄化，这一问题会日益严重,小结,13,内 容,骨质疏松的诊断与流行病学,目前骨质疏松症的治疗现状和依从性,唑来膦酸治疗骨质疏松症的患者倾向性调查,14,*,In some countries,calcium and vitamin D are available only by prescription.,目的是通过生活方式的改变预防骨折发生,饮食的补充,钙剂*,维生素,D,*,锻炼,预防跌倒,髋部护具,非药物治疗,15,防治骨质疏松,的,药物,SERMs:,选择性雌激素受体调节剂,PTH:,甲状旁腺激素,16,Adapted from WHO Technical Report Series 921.Geneva:World Health Organization;2003.,谁应该接受骨质疏松治疗,?,目前,WHO,的观点,骨密度低于,2.5,患者,骨量降低患者伴有多个骨折危险因素,个体化治疗很重要,未来的,WHO,指南很有可能根据患者,10,年骨折风险判断是否应该给予药物治疗,17,中华医学会,“,骨质疏松症临床诊疗指南,”,推荐,骨质疏松症的药物治疗适应证,已有骨质疏松（,T,-2.5）,或已发生过脆性骨折,已有骨量减少（-2.5,T -1.0）,并伴有骨质疏松症危险因素者,18,使用抗骨吸收药物治疗骨质疏松症的理论依据,骨质疏松症患者,骨量降低,骨微结构破坏,骨吸收与骨形成平衡被打乱,骨组织更加脆弱,抗骨吸收治疗,降低骨转换率,防止骨微小结构的进一步破坏,增加骨量,强化骨组织,降低骨折风险,19,双膦酸盐治疗骨质疏松,降低,骨转换率,提高椎体与髋部骨密度,降低椎体骨折风险,降低髋部骨折风险数据不统一,迅速提升骨密度以及降低骨转换指标,迅速降低骨折风险,长期疗效的维持,骨质疏松症抗骨吸收效果最强的一类药物,长期安全性,20,患者与医生对于疾病的不重视,诊断率低,全球普遍面临的问题，慢性疾病的长期依从性与疗效,依从性差,长期依从性差,不遵守用药方法与建议,骨质疏松治疗的实际障碍,21,未满足的需求,改善骨质量,双膦酸盐类药物已经明确其在提高骨密度的疗效,足够的用药量,目标：,降低骨折风险,骨质疏松治疗理想模式与现状,22,“,发达国家对于慢性疾病的长期治疗依从性平均只有,50%,，发展中国家依从性更低。无可否认的是，多数患者难以遵守复杂的用药方法。”,“,与改善药物结构相比，提高患者对于治疗的依从性可以更好的提高药物治疗效果”,WHO,2003,长期治疗依从性差是一个普遍的问题,23,很多因素对于骨质疏松治疗依从性有直接影响,1,荷兰进行的药物研究显示，给药间隔以及胃肠道不良反应是导致口服双膦酸盐治疗依从性差的主要原因,2,药物相关因素,患者相关因素,疾病相关因素,其他因素,不良反应,用药方法,用药频率,药物数量,价格,给予治疗的药物,预防或治疗疾病,身体状态异常无法正常 服药,生活方式被打乱或者不 方便,缺乏疾病知识,缺乏社会支持,对疾病的否认,患者对于治疗的观点,缺乏症状,需要长期治疗,治疗未带来显著的改善，如症状减轻,发病率的增加,继续治疗的负担（时间，费用等）,医患关系,Sambrook,P.Compliance with treatment in osteoporosis patients.An ongoing problem.,Aust,Fam,Physician 2006;35:135-8.,Penning-van Beest FJ,Goettsch WG,Erkens JA,Herings RM.,Determinants of persistence with bisphosphonates:a study in women with postmenopausal osteoporosis.,Clin Ther,2006;28:236-42.,依从性的影响因素？,24,所有骨质疏松患者治疗的持续性均不理想,一项为期一年的回顾性研究中,(N=58,109),患者的治疗,:,所有治疗,:,持续性,25%,雷洛昔芬,:,平均,221,天,双膦酸盐,:,平均,245,天,雌激素,:,平均,262,天,雌激素,+,孕激素,:,平均,292,天,McCombs J,et al.,Maturitas,.2004;48:271-287.,25,依从,=MPR,80%,持续,=,用药间隔,30,天,57%,不依从,43%,依从,80%,间断,20%,持续,Siris ES,et al.,Mayo Clin Proc.,2006;81:1013-1022,24,个月的调查结果,口服双膦酸药物治疗的依从性差,26,治疗的依从性和给药频率相关,Osterberg L,Blaschke T.,N Engl J Med,.2005;353:487-497.Data are from Claxton AJ,et al.,Clin Ther,.2001;23:1296-1310.,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,依从治疗患者比,(%),每日,1,次,每天,2,次,每天,3,次,每天,4,次,给药频率,27,Penning-van Beest FJA,et al.Poster presented at:EULAR 7th Annual European Congress of Rheumatology;June 21-24,2006;Amsterdam,The Netherlands,对于双膦酸药物的治疗依从的患者比例,从最初,6,个月时为,66%,，,3,年时降低到,40%,患者比例,患者对于口服双膦酸药物的依从性随着时间的延长降低,28,口服双膦酸药物依从性差的主要原因,长期缺乏症状,患者对于治疗缺乏认识,复杂的用药方法,上消化道刺激症状,口服吸收效果差,对于特殊给药方法的要求将影响依从性以及持续性,影响依从性的因素,29,1.,Reginster JY,et al.Bone.2006;38:S2-S6.,2.,U.S.Department of Health and Human Services.Bone Health and Osteoporosis:A Report of the Surgeon General.2004.,3.,Weycker D,et al.Osteoporos Int.2006;17:1645-1652.,4.,Downey TW,et al.South Med J.2006;99:570-575,胃肠道不良反应以及严格用药方法,更降低了患者的用药依从性,依从性与骨折风险,30,结论,:,依从性差，使骨密度提升效果不理想,依从性差，使骨折风险降低效果不理想,依从性差，增加相关治疗资源的使用,作者,(yr),数据库,(N),依从性,结果,Yood(03),1,Group Practice(176),66%,BMD,疗效不理想,Eastell(03),2,IMPACT Study(2,302),80%,降低骨折风险,Siris(06),4,MarketScan(6,825),80%,降低骨折风险,Huybrechts(06),5,Protocare(38,120),80%,治疗成本增加,1.,Yood RA,et al.Osteoporos Int 2003;14:965968,2.Eastell R,et al.,Presented at the European Symposium,on Calcified Tissues;May 2003,3.Caro,JJ,et al.,Osteoporos Int.,2004;15:1003-1008,4.Siris ES,et al.,Mayo Clin Proc.,2006;81:1013-1022,5.Huybrechts KF,et al.,Bone,2006;38:922928,6.Briesacher BA,et al.Poster Presentation at ASBMR,September 2006,;Abstract SA300,依从性对于实际疗效的影响,31,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,年,椎体骨密度变化率,(%),持续用药患者,非持续用药患者,*,所有时间点,P,.003,*,*,*,Sebaldt RJ,et al.,Presented at ASBMR,October 2004,Poster No.M423,10,0,2,4,6,8,骨密度受到依从性的影响,32,低依从性,高依从性,骨折危险系数,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,16%,风险降低,P,.001,N=11,249,Caro,JJ,et al.,Osteoporos Int.,2004;15:1003-1008.,降低骨折风险效果受到依从性的影响,33,7.7,10,持续,不持续,0,2,4,6,8,10,12,14,29%,风险降低,P,.001,8.5,11,依从,不依从,0,2,4,6,8,10,12,14,24,个月骨折风险,(%),21%,风险降低,P,.001,N=35,537,Siris ES,et al.Mayo Clin Proc.2006;81:1013-1022,双膦酸药物降低骨折风险效果受到依从性的影响,34,纠正后的骨折危险系数,0.00,1.00,2.00,90%,Penning-van Beest FJA,et al.Poster presented at:EULAR 7th Annual European Congress of Rheumatology;June 21-24,2006;Amsterdam,The Netherlands,双膦酸药物依从性,(MPR),改善依从性，可以得到更好的骨折风险降低效果,35,与低于一年的依从性比较，长期口服双膦酸药物 可以更好降低骨折风险,双膦酸药物治疗的依从性与骨折风险直接相关,为达到理想的降低骨折风险效果，需要确定对于双膦酸药物治疗的长期依从性,口服双膦酸的依从性,骨折相对风险,1,2 yrs vs 1 yr,0.81,3,4 yrs vs 1yr,0.49*,Penning-van Beest FJA,et al.Poster presented at ECCEO,March 2831 2007;Porto,Portugal.2007,双膦酸药物预防骨折发生需要长期治疗,(,PHARMO,),高质量药物流行病学数据库,36,口服双膦酸药物停药,1,年内，骨折风险几乎增加,1,倍,(RR=1.88*),口服双膦酸药物停药,2,年，骨折风险增加约,2,倍,(RR=2.87*),为达到理想的降低骨折风险作用，需要双膦酸药物的长期使用,口服双膦酸药物依从性,骨折相对风险,停药,Ris ow Ib om,Merck&Co,Inc,Weiss et al,Aln ow Ris ow Ib om,Merck&Co,Inc,Gold et al,Ris ow Ib om,Proctor&Gamble,Cooper et al,Ib om+support Aln ow,Roche and GSK,Aln=alendronate;Ib=ibandronate;om=,每月一次,;ow,每周一次,;Ris=risedronate,Zhang Q et al.,Poster presented at:ASBMR 28th Annual Meeting;September 15-19,2006;Philadelphia,Pa.Poster,SA364Weiss TW et al.Poster presented at:ASBMR 28th Annual Meeting;September 15-19,2006;Philadelphia,Pa.Poster M358,Gold DT et al.Poster presented at:ASBMR 28th Annual Meeting;September 15-19,2006;Philadelphia,Pa.Poster M367,Cooper A et al.Int J Clin Pract 2006;60:896905,40,口服用药的疗效很难再提高,进一步关注给药间期,每三月一次,一年两次,一年一次,最小程度影响患者生活方式,胃肠外给药,(,静脉滴注,/,注射,),一年一次静脉滴注双膦酸药物治疗，通过一年的良好依从性，确保实现骨质疏松治疗的实际疗效,一年一次给药的优势,41,小结,目前具有有效的治疗方式，但是实际依从性很差,与其他慢性疾病一样，药物治疗的依从性差是疗效欠佳的主要原因,新研发的药物将尽可能降低这一影响,一年一次给药的药物，其长期有效的治疗，良好的安全性，可以显著改善患者对于治疗的依从性，从而满足实际需要,42,内 容,骨质疏松的诊断与流行病学,目前骨质疏松症的治疗现状和依从性,唑来膦酸治疗骨质疏松症的患者倾向性调查,43,国内一项骨质疏松患者的依从性调研结果显示：,TNS 2007 Quantitative marketing research report for,Aclasta 1,000,Dairy,72%,的患者能够按照医生的要求使用口服双膦酸盐,3-6,个月。,58%,的患者能够坚持按照医生的要求使用口服双膦酸盐,1,年,.,除了经济因素的考虑，依从性差和胃肠道不良反应，严重影响骨质疏松治疗的依从性。,目前使用口服双膦酸盐的患者更愿意转,换成更方便、更安全和疗效更强的双膦酸盐,治疗。,目前使用阿仑膦酸钠的患者只能坚持,3.5,4.5,个月的治疗，对降低再发骨折风险,并不满意。,Base:N=143 who will switch current BP prescription to Aclasta,1.C9,（如果,C8,中产品,X,不为,0,，出示示卡）对什么样的患者您会停用福善美,/,固邦转而处方这个产品呢？请告诉我们在您看来最有可能的原因。,(,单选,),*,DDaily;W-Weekly,44,SS-,45,由每周口服阿仑膦酸盐转为,一年一次,单次静脉输注唑来膦酸5 mg的安全性,45,SS-,46,研究目的,为期,12,个月的随机、双盲、对照研究纳入,225,名绝经后骨质疏松症患者,静脉输注唑来膦酸5 mg 口服安慰剂52周,静脉输注安慰剂口服70 mg阿仑膦酸盐52周,研究期间所有患者接受钙剂1000 mg/d及维生素D 400 IU/d,主要目的,比较绝经后妇女由阿仑膦酸盐转为唑来膦酸 5mg静脉治疗12个月较基线的腰椎BMD变化与继续每周阿仑膦酸盐治疗者的差异。,次要目的,比较4个骨转换指标12个月后较基线的变化百分比（尿NTX、血清-CTX、P1NP、BSAP）。,在一个亚组患者中进行骨活检以证实骨重建的持续。,评估相对于每周口服治疗，患者对每年一次静脉输注治疗的倾向性,BSAP=,骨特异性碱性磷酸酶,;,-CTX=beta 1,型胶原,C,端肽,;NTX=1,型胶原,N,端肽,;P1NP=1,型胶原氨基末端前肽,;,McClung M,et al.,Bone,.2007;41:122-128.,46,SS-,47,人群,治疗,N,均值,(,标准误,),平均差异,95%CI*,MITT,唑来膦酸,5 mg IV,106,0.120(0.273),0.708,1.491,0.075,阿仑膦酸盐,70 mg PO,110,0.828(0.288),ITT(LOCF),唑来膦酸,5 mg IV,113,0.167(0.258),0.646,1.400,0.108,阿仑膦酸盐,70 mg PO,112,0.813(0.283),*95%,可信区间的计算基于,t,分布。,BMD=,骨密度,;LOCF=,末次观测值结转,;,McClung M,et al.,Bone,.2007;41:122-128.,基线至12个月时的腰椎 BMD变化百分比,在两个人群中，如果治疗组间差异的置信区间下限大于,1.5%,，则表示唑来膦酸,5 mg,相对于阿仑膦酸盐的非劣效性,MITT(,修正的意向治疗,),：所有参与随机化并接受至少一次研究药物治疗，且具有基线和,12,个月时,BMD,检测值的患者。,意向治疗(ITT),47,SS-,48,*,P,.05.,NTX=1,型胶原,N,端肽,;,.,McClung M,et al.,Bone,.2007;41:122-128.,各治疗组,的骨转换指标变化,骨吸收,0,10,20,30,40,50,平均尿,NTX(nmol BCE/mmol,肌酐,),12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,月,*,*,*,唑来膦酸,5 mg IV,阿仑膦酸盐,70 mg PO,平均血清,-CTX(ng/mL),0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,月,*,*,*,48,SS-,49,*,P,.05.P1NP=1,型胶原氨基末端前肽,;,McClung M,et al.,Bone,.2007;41:122-128.,唑来膦酸,5 mg IV,阿仑膦酸盐,70 mg PO,月,平均血清,P1NP(ng/mL),0,10,20,30,40,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,*,*,*,各治疗组,的骨转换指标变化,骨吸收,平均血清,BSAP(ng/mL),0,2,4,6,8,10,12,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,月,*,*,*,49,0,20,40,60,80,更方便,更好地适应生活方式,更希望长期使用,总体倾向性,每年一次静脉输注,两种治疗均可,每,周一次口服片剂,(n=221),(n=221),(n=221),(n=220),72.4%,79.2%,71.5%,78.7%,19.5%,9%,19.5%,11.8%,13.6%,7.2%,8.1%,9%,患者反应,%,SS-,50,100,患者倾向性,McClung M,et al.,Bone,.2007;41:122-128.,50,SS-,51,小结,患者可安全地由每周口服阿仑膦酸盐转为每年输注一次唑来膦酸,5 mg,，对,BMD,的疗效至少可以维持,12,个月。,由口服转为静脉输注治疗的患者耐受性良好,与每周口服治疗相比，多数患者倾向性每年一次输注治疗。,McClung M,et al.,Bone,.2007;41:122-128.,51,谢 谢,