国家指导建议原则颁布意义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,第一部分：,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物预防性应用的基本原则,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,第二部分：,抗菌药物临床应用中的管理,第三部分：,各类抗菌药物的适应证和注意事项,第四部分：,各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,指导原则内容,抗菌药物使用现状,细菌耐药现状,常用抗菌药物的抗菌谱及作用特点,抗菌药物的不良反应,抗菌药物使用原则,经验治疗及目标治疗,抗菌药物预防性应用,特殊生理及病理状态抗菌药物应用,抗菌药物PK/PD运用,抗菌药物使用方案,我国抗菌药物应用现状,1.抗菌药物应用指征太松,2.过度应用为主要倾向,重复使用,过大剂量使用,过长时间使用,过多联合使用,3对抗菌药物了解不足,抗菌活性,抗菌谱,药代药效特征,毒副反应,4.利益驱使,5.抗生素自由购买,6.人用抗生素的广泛使用,住院患者的抗菌药物使用率,60%-90%,广谱抗生素和联合用药,58%,住院药费占总额比例,50%,我国,ADR,死亡率,20,万人,/,年,其中,40%,抗菌药物,我国,3,万儿童,/,年药物性耳聋,其中,95%,氨基糖苷类,指导原则出台前临床抗菌药物状况调查,国内临床各类抗感染药物应用比例,抗菌药物 比例,(%),-,内酰胺类,50.9,头孢菌素类,31.9,青霉素类,19.0,喹诺酮类,19.6,氨基糖甙类,8.4,大环内脂类,4.0,其他,17.1,调查范围 患者使用频率 占药品总经费比例,（,%,）（%）,WHO 20 30 15 30,国内 5,0,80,25,45,医院内抗感染药物使用频率及经费比,销售额前10位药物,WHO：降脂类等药物。没有抗感染药物。,国内：有4种抗生素（多为头孢类）排名第1、2、4、5位,医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物，但是由于他们不加节制地使用而导致这份礼物即将,毁灭.,Noman Simmos,抗菌药物临床应用指导原则,在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如,不良反应的增多,，,细菌耐药性,的增长，以及,治疗的失败,等，给患者,健康乃至生命,造成重大影响 !,临床常见耐药菌变迁,近年来临床上发现耐药细菌变迁：,A耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高；凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；B耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围传播；C耐万古霉素肠球菌（VRE）感染出现；D超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌显著增多,肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等E头孢菌素酶（AmpC酶）耐药细菌感染出现。,阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。FMDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。,图,细菌耐药机制示意图,耐药机制,有关抗菌药物,产生的主要细菌,产生各种灭活酶,-,内酰胺酶,-,内酰胺类,GNR,、葡萄球菌、淋球菌,氨基糖苷钝化酶,氨基糖苷类,GNR,、葡萄球菌、肠球菌,氯霉素乙酰转移酶,氯霉素,GNR,、葡萄球菌,靶位改变,PBPs,改变,-,内酰胺类,MRSA,、,PRSP,DNA,旋转酶改变,喹诺酮类,GNRRNA,多聚酶改变,利福平,GNR,、葡萄球菌、链球菌、,奈瑟菌,合成,D,丙氨酸,D-,乳酸，阻结合,万古霉素,VRE,泵出增多,-,内酰胺类,GNR,、葡萄球菌、链球菌、,喹诺酮类 支原体,膜通透性减少,喹诺酮类,GNR,氨基糖苷类,生物膜形成,多数抗菌药 铜绿假单胞菌等,抗菌药物与,附加损害,的相关性,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素,(头孢吡肟),碳青霉烯类,(亚胺培南/美罗培南,),三代头孢菌素,喹诺酮,常用抗菌药物的特点及应用,一、-内酰胺类抗生素,（一）,青霉素类,1.,青霉素G、,普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等。,多种G+菌感染,，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、,白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染，脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。,支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等,耐药,。,2.,耐青霉素酶青霉素类,甲氧西林、,苯唑西林,、氯唑西林、,双氯西林、氟氯西林,。对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用,限用于,产青霉素酶,并对甲氧西林,敏感,的葡萄球菌感染,。,3.广谱青霉素类,氨苄西林、阿莫西林,、匹氨西林、巴氨西林等。对,肠杆菌科,细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。,4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：,1)羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。2)脲基青霉素如,哌拉西林,(piperacillin),3)苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林对,肠杆菌科,作用更广更强，,铜绿假单胞菌,有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。,5.主要作用于G-杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林。对,肠杆菌科,细菌有良好抗菌作用，,对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性,(二)头孢菌素类,（Cephalosporins）,抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等,第1代头孢菌素,头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。,对青霉素酶稳定，,G+球菌,（包括产,青霉素酶,MSSA）和某些G-菌所致感染。,可被G-杆菌内酰胺酶所破坏,，,第2代头孢菌素,头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等,抗G-杆菌,对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。,第3代头孢菌素,对多种-内酰胺酶稳定,头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、,头孢唑肟、头孢噻肟,头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰,G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染，,病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药,头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染,头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，,头孢三嗪、地嗪长半衰期,对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效。,第4代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等,抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似，对G+球菌作用增强，,对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想,；,对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定，,对TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不稳定,肠杆菌属等,产生1型内酰胺酶稳定性好！,AmpC基因(,1型内酰胺酶),：G-菌的编码-内酰胺酶的结构基因。,肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌的,AmpC基因表达,可被-内酰胺酶类抗菌药物诱导，引起酶水平千百倍升高，,对多种-内酰胺酶类药物（包括第3代头孢菌素）的交叉耐药,。,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,头孢菌素分类,抗菌活性,对-内酰胺酶的稳定性,对G,+,菌,对G,菌,金葡菌,G,杆菌,第1代,+,+,+,+,第2代,+,+,+,+,第3代,+,+,+,+*,第4代,+,+*,+,+,*,部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,其他内酰胺类,头霉素类（类二代）,头孢西丁、,头孢美唑,抗厌氧菌,，对脆弱类杆菌效差,氧头孢烯类（类三代）,拉氧头孢,抗厌氧菌,，对脆弱类杆菌有效,不宜用于铜绿假单胞菌感染,单环类,氨曲南（君刻单）,抗铜绿假单胞菌等G,-,杆菌，窄谱，耐酶,碳青霉素烯类,亚胺培南/西司他丁,超广谱,多重耐药菌引起的严重感染,（泰能）,对酶稳定,（但对MRSA、屎肠球菌、,美罗培南（美平）,洋葱假单胞菌及嗜麦芽,帕尼培南(克倍宁),窄食单胞菌效差）,厄他培南(怡万之),比阿培南(安信),碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南,泰能 美平 克倍宁,Imipenem Meropenem Panipene,G+菌 +,肠杆菌科 +,绿脓杆菌 +,厌氧菌 +,对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳定,稳定性,中枢毒性 +,+,+,内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦,对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用,克拉维酸、舒巴坦对,染色体介导的,I 型内酰胺酶,的抑制作用甚差,他唑巴坦对部分染色体介导的,内酰胺酶有抑制作用,替卡西林/阿莫西林/氨苄西林 +,克拉维酸,头孢派酮/氨苄西林/替卡西林/阿莫西林+,舒巴坦,哌拉西林 +,他唑巴坦,二、氨基糖苷类临床应用,链霉素、,阿米卡星、奈替米星、,新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、,庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。,主要抗需氧和兼性厌氧的,G-杆菌及葡萄球菌,链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎,庆大霉素 G-杆菌感染,妥布霉素,抗铜绿假单胞菌,阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效,奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，,（立克菌新）但耳、毒性较低,阿贝卡星 对MRSA有较强抗菌作用,（arbikacin）,需与其他药联合应用；,细菌对不同品种之间有部分或完全性,交叉耐药,三、喹诺酮类药物临床应用,1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；,2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；,3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、,氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、,培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；,4、第四代：莫西沙星、加替沙星等,抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性,多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。,“呼吸喹诺酮”,左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星,对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌,作用显著增强,。,对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效。,（1）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用,（2）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药,（3）正规治疗72h后，无好转或者有加重者，换药；,（4）不将本类药物作为局部外用药；,（5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性；,（6）,限制本类药物在农业、畜牧、,养殖业,等方面的应用；,目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。,对结核分支杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强，,且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核患者中广泛应用，,不仅疗效不尽如人意，且易诱发其它细菌耐药。,不宜作为治疗结核病的一线用药！,四、大环内酯类临床应用,红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、,地红霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、罗他霉素、乙酰麦迪霉素等。,红霉素 抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相似,非典型致病菌！,罗红霉素,抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍）,组织分布广泛，,胃肠道反应少,克拉霉素 抗菌活性优于红霉素,地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h,阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h,（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞,）,五、林可霉素与克林霉素临床应用,克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍,用于葡萄球菌等,G+球菌感染和厌氧菌,感染。,在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。,适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的,各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。,细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，,林可霉素类不宜与大环内酯类合用,。,六、肽类临床应用,万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，,MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌,亦有良好作用。,治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，,艰难梭菌引起的假膜性肠炎,耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎,肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。,替考拉宁(壁霉素),（teicoplanin）,对大多数金葡菌,(,包括,MRSA),、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。,1,次/日，耳、肾毒性少见。,斯沃,(利奈唑胺),600mg静脉滴注,g12h X10-14d,七、磺胺类及甲氧苄啶,(TMP),抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌作用好。,MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和,肺孢子菌,感染,。,抗菌药物的不良反应,1毒性反应：,（1）神经系统：,脑病：青G、氨基糖苷类、INH、甲硝唑、氯霉素等；,听神经损害：氨基糖苷类；,周围神经病变：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺类；,N-M接头阻滞：氨基糖苷、多黏菌素类；,精神症状：喹诺酮、INH、普卡青霉素、氯霉素。,（2）肝脏 红霉素类、INH、RFP、两性霉素B、四环素类等,（3）肾脏 氨基糖苷类、1代头孢、万古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃肠道,(5)血液系统毒性反应,溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉素类、,两性霉素B、喹诺酮类及磺胺药。,凝血功能障碍：头孢菌素/,头孢孟多、头孢哌酮,抑制肠道细菌产生VitK的作用而影响凝血功能，,具有,甲基四氮唑侧链,的头孢菌素还可干扰VitK在体内循环，,在7位碳原子上有COOH基团的头孢菌素可阻抑,血小板,的凝聚。,头孢孟多、头孢哌酮等,(6)“醉酒样”反应：,含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。饮用或使用含有乙醇的食（药）物时，乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。,(7)其他：血栓性静脉炎、灰婴综合征等,2.过敏反应,(1)过敏性休克：青霉素最易发生，,氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、,氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。,(2)皮疹：均可能发生，,青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。,(3),药物热,：,用药后712天,，弛张热或稽留热。,内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。,应用抗生素后感染控制、体温下降后又升高；,虽有发热，但一般情况好，难以用感染来解释；,伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等变态反应；,停用抗生素后12天内体温迅速恢复正常。,(4)光敏反应,由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性,比原药增高10倍以上，因此用药后应避免阳光直接照射。,（5）血清病样反应及血管神经性水肿，,多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、关节痛、荨麻疹、,淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重，,但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。,3、肠道菌群失调：,二重感染,抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，,多为,耐药,金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。,严重时可引起伪膜性肠炎,抗菌药物的合理应用,一、抗菌药物应用的指征及科学选用,二、尽早查明感染病原，针对性用药,三、制定合理、科学的给药方案,四、抗菌药物的个性化给药原则,五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理,一、抗菌药物应用的指征及科学选用,1,治疗性用药指征,(1)根据患者的症状、体征及血、尿常规等,实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染者,(2)经病原检查,确诊为细菌性感染者,(3)由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等,其它病原微生物所致的感染,2 预防性用药指征-1,内科、儿科领域：,1,预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,*预防新生儿眼炎,1%AgNO,3,滴眼液,*进入非洲疫区,注射防疟疫苗,2,预防在一段时间内发生的感染,*预防脑膜炎球菌所致的流脑,SD,RFP,*,防止,A,组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发,PG,不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等,预防性用药指征-2,外科领域：,手术类型抗菌药物是否使用,抗菌药物的选择,给药方法,级别,手术类型,用药原则,类,(清洁级),75%,手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,提倡不进行预防用药!,仅在下列情况时：,1）手术范围大、时间长、污染机会增加；,2）手术涉及重要脏器,3）异物植入手术,4）高龄或免疫缺陷者等高危人群,类,(清洁-污染级),上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术,由于手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野,需预防用抗菌药物。,类,(污染级),10%,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。,需预防用抗菌药物。,手术类型与抗菌药物是否使用,抗菌药物的选择：,依预防目的而定,1,预防术后切口感染,头、颈、四肢手术，金黄色葡萄球菌,“头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢”,“苯唑西林”等广谱青霉素,肠、腹、盆腔手术，肠道杆菌、厌氧类杆菌,“头孢,呋辛,或头孢,曲松,等,二、三,代头孢”,2 预防手术部位感染或全身性感染,依据手术野可能污染的菌种：,结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌,“二代三代头孢+甲硝唑”,“哌拉西林”,“新霉素+红霉素（甲硝唑）”肠道准备,肝、胆手术,“头孢哌酮或头孢曲松”,（对-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”）,用药要求：,1 广谱有效,（杀菌-非抑菌）,2 安全,（氨基糖苷类、超广谱类慎用）,3 价格相对较低,（万古霉素-MRSA）,给药方法：,1,起始：,术前,0.5,2,小时内或麻醉开始时,（,下消化道手术特例）,2,剂量：,手术时间较短,(1500 ml,，术中给予第,2,剂（,t,1/2,短）。宜选择长,t,1/2,药品。,3,途径：,ivd,，,20-30min,，起效,-,开始手术,4 有效覆盖时间：,至手术结束后 4hr,总的预防用药时间不超过 24hr，个别情况可延长至 48hr以上：心胸外科 72hr ASHP,污染手术可依据患者情况酌量延长,5 转换,：,手术前已形成感染者-治疗性应用,感染发生率,感染发生时间,未用抗生素,抗生素预防,图 抗生素预防感染发生率和感染时间的影响,一种抗生素预防策略应该能降低感染的发生率,推迟感染并发症的出现,但很少能完全防止感染的发生,Lindsey R.Baden,M.D N Engl J Med 2005,353:1052-1054,二、尽早查明感染病原，针对性用药,合理用药关键所在,：,“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”,要求,“,有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。,经验用药问题：,“,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案”。,实际情况：目前医疗实践中80%以上，依靠经验用药。,常见病原,宜选药物,可选药物,流感嗜血杆菌,氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦,第一代或第二代头孢菌素,肺炎链球菌,青霉素敏感,青霉素中介及耐药,青霉素,第三代头孢菌素,阿莫西林，氨苄西林,氟喹诺酮类,厌氧菌,阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林舒巴坦,克林霉素，甲硝唑,肺炎克雷伯菌等,肠杆菌科细菌,第三代头孢菌素,氟喹诺酮类，第四代头孢菌素,铜绿假单胞菌,氟喹诺酮类,哌拉西林氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素氨基糖苷类,支气管扩张合并感染,【治疗原则】,支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并 保持呼吸道引流通畅。,【病原治疗】,社区获得性肺炎,【治疗原则】,尽早开始抗菌药物经验治疗。,住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。,轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。,【,病原治疗,】,1,经验治疗。,2,明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。,流感嗜血杆菌,11%,卡他莫拉氏菌,3%,肺炎链球菌,40%,其他,15%,病毒,支原体,18%,社区获得性肺炎病原菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉氏菌,肺炎链球菌,支原体,病毒,衣原体,金葡,肠道菌,假单胞菌,其他,相伴情况,常见病原,宜选药物,可选药物,不需住院，无基础疾病，青年,肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌,青霉素；,氨苄（阿莫）西林大环内酯类,第一代头孢菌素大环内酯类,不需住院，有基础疾病，老年,同上；革兰阴性杆菌；金葡菌,第一代或第二代头孢菌素大环内酯类,氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类；氟喹诺酮类大环内酯类,需住院,同上；革兰阴性杆菌，金葡菌,第二代或第三代头孢菌素大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类,氟喹诺酮类大环内酯类,重症患者,同上；革兰阴性杆菌，金葡菌,第三代头孢菌素大环内酯类，氟喹诺酮类大环内酯类,具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类大环内酯类,社区获得性肺炎的,经验治疗,社区获得性肺炎的,病原治疗,常见病原,宜选药物,可选药物,备注,肺炎链球菌,青霉素，氨苄（阿莫）西林,第一代或第二代头孢菌素,流感嗜血杆菌,氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸,第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类,1040的菌株产内酰胺酶,肺炎支原体,红霉素等大环内酯类,氟喹诺酮类，多西环素,肺炎衣原体,红霉素等大环内酯类,氟喹诺酮类,，多西环素,军团菌属,红霉素等大环内酯类,氟喹诺酮类,革兰阴性杆菌,第二代或第三代头孢菌素,氟喹诺酮类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,金葡菌,苯唑西林,氯唑西林,第一代或第二代头孢菌素，克林霉素,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：,抗菌药物的选用品种,给药剂量,给药次数,给药途径,用药疗程,联合用药,三、制定合理、科学的给药方案,抗菌药物的选用品种,根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,要求在感染部位达到有效的抗菌浓度：,前列腺炎,：,氟喹诺酮类、大环类酯类、,SMZ/TMP,等,骨髓炎,：,林霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素等；,脑膜炎,：,SD,、青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛、异烟肼和利福平等；,肝胆道感染,：,头孢哌酮和头孢曲松、氟喹诺酮类、利福平、大环类酯类、林霉素类等；,泌尿系统感染,：,SMZ/TMP,、头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。,给药剂量,1,治疗重症感染剂量宜较大,(,剂量高限,),如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如,CNS,）,2,治疗单纯性下尿路感染较小剂量,(,剂量低限,),由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药次数,根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。,青霉素类、头孢菌素类和其他,内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，,应一日多次给药。,氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可,一日给药一次,(,重症感染者例外,),。,临床药理学PK/PD理论,杀菌作用,特 性,主要参数,抗菌药物,时间依赖性(短PAE),TMIC,青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素等老一代大环内酯类、林可霉素,时间依赖性(长PAE),AUC,0-24hr,/MIC,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、咪唑类抗真菌药,浓度依赖性,C,max,/MIC,AUC,0-24hr,/MIC,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B,抗菌药物的P K/P D分类,给药途径,1,轻症感染,po,2,重症感染、全身性感染,iv+po,(,序贯疗法,),3,避免局部应用抗菌药物,易引起过敏反应或导致耐药菌产生。,用药疗程,1 一般用至体温正常、症状消退后7296小时,2 严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等,需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,联合用药,仅在下列情况：,1.,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,2.,单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染。,3.,单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,4.,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,联合用药通常采用,2,种药物联合,特殊生理状况：,老年人,新生儿、儿童,孕妇和授乳妇,特殊病理状况：,肝功能减退,肾功能减退,四、抗菌药物的个性化给药原则,老年人抗菌药物使用,1.老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄,可用正常治疗量的2/31/2。,2.宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物,常用：内酰胺类,避免：氨基糖苷类,糖肽类,抗菌药物,不良反应,发生机制,氯霉素,灰婴综合征,肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高,磺胺药,脑性核黄疸,磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置,喹诺酮类,软骨损害(动物),不明,四环素类,齿及骨骼发育不良，牙齿黄染,药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中,氨基糖苷类,肾、耳毒性,肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高,万古霉素,肾、耳毒性,同氨基糖苷类,磺胺药及呋喃类,溶血性贫血,新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶,新生儿抗菌药物用后可能的不良反应,FDA分类,抗微生物药,A.在孕妇中研究证实无危险性,B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性,青霉素类,头孢菌素类,青霉素类内酰胺酶抑制剂,氨曲南,美罗培南,厄他培南,红霉素,阿奇霉素,克林霉素,磷霉素,两性霉素B,特比萘芬,利福布丁,乙胺丁醇,甲硝唑,呋喃妥因,C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性,亚胺培南/西司他丁,氯霉素,克拉霉素,万古霉素,氟康唑,伊曲康唑,酮康唑,氟胞嘧啶,磺胺药/甲氧苄啶,氟喹诺酮类,利奈唑胺,乙胺嘧啶,利福平,异烟肼,吡嗪酰胺,D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多,氨基糖苷类 四环素类,X.对人类致畸，危险性大于受益,奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类(),抗菌药物,肝功能减退时的应用,青霉素,头孢唑啉,头孢他啶,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星等氨基糖苷类,万古霉素,去甲万古霉素,多粘菌素,氧氟沙星,左氧氟沙星,环丙沙星,诺氟沙星,按原治疗量应用,哌拉西林,阿洛西林,美洛西林,羧苄西林,头孢噻吩,头孢噻肟,头孢曲松,头孢哌酮,红霉素,克林霉素,甲硝唑,氟罗沙星,氟胞嘧啶,伊曲康唑,严重肝病时减量慎用,林可霉素 培氟沙星 异烟肼,*,肝病时减量慎用,红霉素酯化物,四环素类,氯霉素,利福平,两性霉素B,酮康唑,咪康唑,特比萘芬,磺胺药,肝病时避免应用,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗菌药物,肾功能减退时的应用,红霉素、阿奇霉素等大环内酯类,利福平,克林霉素,多西环素,氨苄西林,阿莫西林,哌拉西林,美洛西林,苯唑西林,头孢哌酮,头孢曲松,头孢噻肟,头孢哌酮/舒巴坦,氨苄西林/舒巴坦,阿莫西林/克拉维酸,替卡西林/克拉维酸,哌拉西林/三唑巴坦,氯霉素,两性霉素B,异烟肼,甲硝唑,伊曲康唑口,服液,可应用，按原治疗量或略减量,青霉素,羧苄西林,阿洛西林,头孢唑啉,头孢噻吩,头孢氨苄,头孢拉定,头孢呋辛,头孢西丁,头孢他啶,头孢唑肟,头孢吡肟,氨曲南,亚胺培南/西司他丁,美罗培南,氧氟沙星,左氧氟沙星,加替沙星,环丙沙星,磺胺甲噁唑,甲氧苄啶,氟康唑,吡嗪酰胺,可应用，治疗量需减少,庆大霉素,妥布霉素,奈替米星,阿米卡星,卡那霉素,链霉素,万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,氟胞嘧啶,伊曲康唑静脉注射剂,避免使用，确有指征应用者调整给药方案,四环素,土霉素,呋喃妥因,萘啶酸,特比萘芬,不宜选用,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理,国家指导原则要求：,各医疗机构制定抗菌药物临床应用实施细则,建立健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系,我省管理规范进一步明确：,组织设置,职责与任务,管理办法,管理要求,非限制使用,：,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低,轻度与局部感染,限制使用,：,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,严重感染、免疫功能低下者合并感染。,特殊使用,：,不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵,。,分级管理原则,抗感染疗程？,感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。,流感嗜血杆菌 1014天，,肠杆菌属、不动杆菌 1421天，,肺孢子菌 1421天，,军团菌、支原体及衣原体 1421天,铜绿假单胞菌 2128天，,金葡菌 2128天，,其中MRSA可适当延长疗程。,疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。,ATS：初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d？,治疗新方法,1、序贯疗法：,内酰胺类、氟喹诺酮类,2、单次给药,：新氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素,3、替代疗法,：（马斯平、特治星）,ATS：限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。,处方的多样化（包括循环用药）可以减少整体耐药率,4、降阶梯法：,碳青霉烯类,降 阶 梯 治 疗,（,De-Escalation Therapy,）对危重病人，产,ESBLs菌感染，应当及时,用广谱抗生素，剂量要足。即“,重锤,猛击,”。,以挽救病人的生命,开始使用广谱抗生素以覆盖大多数可能致病菌；如碳青霉烯类作首选药 随后 针对性微生物学检查结果 根据临床治疗效果 调整抗生素。危及生命的重症感染；有,ESBL,感染；免疫功能不足者；已用过多种抗生素无效时。,降阶梯治疗(De-escalation Therapy),应用最广谱抗生素改善预后,(降低死亡率，预防器官功能障碍，,缩短住院时间),随后(4872小时)根据微生物学检查,注重降级治疗，,减少耐药发生、提高成本效益比,2.,Rello J,Paiva JA,Baraibar J,et al.International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumoniaJ.Chest,2001,120:955.,起始充分治疗(Initial,Adequate,Therapy),目标：,提高患者的生存率，,降低细菌产生耐药性,3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.,恰当治疗(Appropriate),起始充分治疗(Initial,Adequate,Therapy),起始,恰当治疗延误(DIAT),充分治疗,(AT),不充分治疗(,Inadequate therapy),不仅包括,不恰当治疗（Inappropriate therapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌），,还包括起始恰当治疗延误（DIAT）,。,6.C.M.Luna,P.Aruj,et al.,Eur Respir J 2006;27:158164,DIAT:Delayed Initiation of Appropriate Therapy,粗死亡率,归因死亡率,4.Nieves Sopena,Miquel Sabria,and the Neunos 2000 Study Group.,CHEST 2005;127:213-219.,P,=0.003,P,=0.02,起始充分治疗能够明显降低死亡率,一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示,注：,归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。,起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率,5.Luna CM,Vujacich P,et al.Chest 1997;111(3):676685.,死亡率,一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示,7.Marin H.Kollef,et al.Chest 2006;129:12101218,死亡率,ureidopenicillin/monobactam,药物使用率（%）,喹诺酮,头孢吡肟,碳青霉烯,一项在美国20所ICU 病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究显示,对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率明显降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高,起始降阶梯治疗明显降低死亡率；,碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高,8.Guy W.Soo Hoo,Y.Eugenia Wen,et al.Chest 2005;128:27782787,以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高,8.Guy W.Soo Hoo,Y.Eugenia Wen,et al.Chest 2005;128:27782787,一项针对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究显示,遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗,可显著提高HAP/VAP生存率,P0.005,P0.005,遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗可,显著,缩短中重度感染患者ICU住院时间和机械通气时间,一项对美国,106,例,HAP/VAP,患者的观察性队列研究显示，,8.Guy W.Soo Hoo,Y.Eugenia Wen,et al.Chest 2005;128:27782787,抗菌治疗失败原因,1.诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。,2.病原体清除困难：抗菌谱未有效覆盖耐药,组织浓度不足(药物或解剖因素),器械污染源持续存在,宿主免疫防御机制损害,3.二重感染或感染他处扩散,4.因药物不良反应，用药受限,5.系统性炎症反应被激发，器官功能障碍或衰竭,给药方案,合 理,基本合理不合理,适 应 证,绝对适应证,相对适应证无适应证,药物对细菌敏感,中介度敏感耐药,预防用药,术前2h,手术当天术前1d,术后3d,术后7d术后8d,应用疗程,3d,7d,2d,10d1d,10d,配 伍,两种以内,三种 三种以上,有协同作用,无禁忌 有禁忌,剂 量,合适,较合适过高或过低,给药途径,正确,相对合理不正确,不良反应,无或轻,中等度严重,抗感染药物合理应用判断标准,建议贯彻原则的实施细则,成立专家小组，制定,实施细则,抗菌药物分级管理宣传，落实,健全微生物检测常规，积累资料,临床药学为临床服务,纳入综合质量考核体系,The One That Fits Is The Best!,最强未必最好 适宜才是真好！,Thanks,Thanks,