神经病学第九章头痛.ppt

第九章第九章头痛（头痛（headache）1.重点重点：临床诊断头痛的注意点临床诊断头痛的注意点 偏头痛主要类型及临床表现偏头痛主要类型及临床表现 偏头痛与丛集性头痛的鉴别偏头痛与丛集性头痛的鉴别 紧张型头痛的临床表现紧张型头痛的临床表现2.定义：定义：局限于头颅局限于头颅上半部上半部，包括眉弓、耳，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。第一节第一节 概述概述3.1.颅内颅内颅内颅内的痛敏结构的痛敏结构的痛敏结构的痛敏结构:2.静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经、舌咽迷走、颈内动脉近端部分及邻近叉神经、舌咽迷走、颈内动脉近端部分及邻近叉神经、舌咽迷走、颈内动脉近端部分及邻近叉神经、舌咽迷走、颈内动脉近端部分及邻近WillisWillis环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等；环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等；环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等；环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等；2.2.颅外颅外颅外颅外的痛敏结构的痛敏结构的痛敏结构的痛敏结构:颅骨骨膜颅骨骨膜颅骨骨膜颅骨骨膜、头颈部肌肉和颅外动脉、头颈部肌肉和颅外动脉、头颈部肌肉和颅外动脉、头颈部肌肉和颅外动脉、颈颈颈颈2-32-3神经、头皮、皮下组织、颅骨骨膜、眼、耳、神经、头皮、皮下组织、颅骨骨膜、眼、耳、神经、头皮、皮下组织、颅骨骨膜、眼、耳、神经、头皮、皮下组织、颅骨骨膜、眼、耳、牙齿、口咽部及鼻腔黏膜等；牙齿、口咽部及鼻腔黏膜等；牙齿、口咽部及鼻腔黏膜等；牙齿、口咽部及鼻腔黏膜等；作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：刺激、压迫、牵拉、肌肉持续收缩、血管扩张等。刺激、压迫、牵拉、肌肉持续收缩、血管扩张等。刺激、压迫、牵拉、肌肉持续收缩、血管扩张等。刺激、压迫、牵拉、肌肉持续收缩、血管扩张等。头部痛敏结构头部痛敏结构4.头痛头痛 机制机制病因痛敏结构痛敏结构痛敏结构痛敏结构头痛头痛静脉窦及脑皮质静脉静脉窦及脑皮质静脉静脉窦及脑皮质静脉静脉窦及脑皮质静脉颅底动脉颅底动脉颅底动脉颅底动脉硬脑膜硬脑膜硬脑膜硬脑膜颅神经颅神经颅神经颅神经V IX XV IX XC1C3C1C3脊神经分支脊神经分支脊神经分支脊神经分支5.血管性头痛血管性头痛血管性头痛血管性头痛 颅内压变化的头痛颅内压变化的头痛颅内压变化的头痛颅内压变化的头痛 脑膜炎症脑膜炎症脑膜炎症脑膜炎症 头部损伤头部损伤头部损伤头部损伤 癫痫性头痛癫痫性头痛癫痫性头痛癫痫性头痛 面部疾病的扩散性疼痛面部疾病的扩散性疼痛面部疾病的扩散性疼痛面部疾病的扩散性疼痛 颈椎与颞颌关节疾病的头痛颈椎与颞颌关节疾病的头痛颈椎与颞颌关节疾病的头痛颈椎与颞颌关节疾病的头痛 紧张性头痛紧张性头痛紧张性头痛紧张性头痛 中毒性、代谢性及血液病等头痛中毒性、代谢性及血液病等头痛中毒性、代谢性及血液病等头痛中毒性、代谢性及血液病等头痛 精神性头痛（躯体形式障碍）精神性头痛（躯体形式障碍）精神性头痛（躯体形式障碍）精神性头痛（躯体形式障碍）头痛头痛 病因病因常见病因常见病因6.头痛疾病的国际分类v原发性头痛原发性头痛1.偏头痛2.紧张性头痛3.三叉自主神经性头痛4.其它原发性头痛v继发性头痛继发性头痛5.归因于头和（或）颈部外伤的头痛6.归因于颅或颈部血管疾病的头痛7.归因于非血管性的颅疾病的头痛8.归因于某些物质或它的戒断的头痛9.归因于感染的头痛10.归因于代谢疾病的头痛11.归因于颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口、或其它头面部结构疾病的面部痛12.归因于精神疾患的头痛v颅神经痛，其他面部痛及其它头痛颅神经痛，其他面部痛及其它头痛13.颅神经痛和其他面部痛14.其它头痛 7.诊诊 断断：u 问诊重点问诊重点1.情绪、睡眠、职业、服药史、中毒史、家族史；情绪、睡眠、职业、服药史、中毒史、家族史；2.起病缓急，发作时间、性质、部位、频度、严重程度、持续时间、起病缓急，发作时间、性质、部位、频度、严重程度、持续时间、缓解和加重原因；缓解和加重原因；3.先兆症状、伴随症状、共存疾病；先兆症状、伴随症状、共存疾病；4.头痛对日常生活、工作和社交的影响。头痛对日常生活、工作和社交的影响。u 体格检查体格检查u 辅助检查辅助检查 8.头痛治疗头痛治疗 病因治疗病因治疗 急性发作时对症治疗急性发作时对症治疗 预防治疗预防治疗9.第二节第二节 偏头痛（偏头痛（Migraine）10.定义定义 发作性血管-神经功能障碍，反复发作反复发作的一侧或两侧的一侧或两侧搏动性搏动性头痛。有恶心、呕吐、头痛。有恶心、呕吐、畏光等，畏光等，它是临床常见的它是临床常见的原发原发性头痛性头痛遗传、内分泌、代谢、食物药物遗传、内分泌、代谢、食物药物 神经学说神经学说病因及发病机制病因及发病机制 血管学说血管学说 三叉神经血管学说神经血管学说 诱发诱发诱发诱发因素因素因素因素11.病因及发病机制病因及发病机制病因尚未完全明了，可能与下列因素有关：v遗传：约60%有头痛家族史。v内分泌与代谢因素：女性易患，月经前期或月经来潮时易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。部分食物或药物可诱发发作。v其它因素：如情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、气候变化、精神刺激、食物药物等都与发作有一定关系。12.发病机制发病机制发病机制亦未明了，主要有下列几种学说：v血管学说先兆症状与颅内血管收缩有关，随后由于颅内、外血管的扩张导致头痛的发生。v神经学说下丘脑和边缘系统的功能障碍与前驱症状有关，先兆及头痛的发生均与神经元功能障碍继发血管改变有关。v皮质扩散性抑制学说CSD v枕叶伤害性刺激，电低落，血流增加后减少。13.偏头痛分类偏头痛分类1、无先兆的偏头痛、无先兆的偏头痛 典型先兆偏头痛典型先兆偏头痛 脑干先兆偏头痛脑干先兆偏头痛2、先兆的偏头痛、先兆的偏头痛1-4 偏瘫性偏头痛偏瘫性偏头痛 视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛 14.偏头痛分类偏头痛分类3、慢性偏头痛、慢性偏头痛4、偏头痛并发症、偏头痛并发症 1、偏头痛持续状态2、持续性先兆不伴脑梗死3、偏头痛性脑梗死4、偏头痛触发的痫性发作 15.v5、可能的偏头痛、可能的偏头痛 1-2v A 可能无先兆可能无先兆v B 可能有先兆可能有先兆v6、与偏头痛相关的阵发性综合症、与偏头痛相关的阵发性综合症1-3v 反复的胃肠功能紊乱v 良性阵发性眩晕v 良性阵发性斜颈 16.主要临床类型v有先兆的偏头痛，又称典型偏头痛v无先兆的偏头痛，又称普通型偏头痛v 基底型偏头痛；v特殊类型的偏头痛 视网膜性偏头痛；v 偏头痛并发症v 偏瘫型偏头痛；17.有先兆的偏头痛的临床表现v前驱期精神症状如抑郁、欣快、不安和倦睡等神经症状如畏光、畏声、嗅觉过敏等 以及厌食、腹泻、口渴等出现在发作前数小时至数日有先兆症状者占该型的60%18.有先兆的偏头痛的临床表现v先兆期最常见为视觉先兆（双眼同向）其次为躯体感觉性先兆（面-手区）运动、言语障碍性先兆较少先兆症状可持续数分钟至1小时，复杂性偏头痛的先兆持续时间较长19.有先兆的偏头痛的临床表现v头痛期：多为一侧眶后或颞部搏动性头痛或钻痛，可扩展至一侧头部和全头部。持续224小时，儿童持续28小时常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、颞动静脉突出等症状因活动或摇动头颈部而加重，睡眠后减轻20.有先兆的偏头痛的临床表现v头痛后期头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中、不愉快感等症状21.无先兆的偏头痛的临床表现v偏头痛最常见的类型，约占80%v前驱症状不明显v先兆可为短暂而轻微的视物模糊v头痛多呈搏动性，发病时为一侧，也可波及对侧或双侧交替发作22.特殊类型的偏头痛v偏瘫型偏头痛（少见）多在儿童期发病，成年期停止偏瘫可为偏头痛的先兆症状可伴有偏侧麻木、失语，也可单独发生偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等可分二型：家族型、散发型23.特殊类型的偏头痛v脑干先兆偏头痛，旧称基底型偏头痛先兆症状源自脑干和（或）大脑半球先兆症状多为双眼视觉症状如闪光、暗点、视物模糊、视野缺损脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤也可出现意识模糊和跌倒发作先兆症状多持续2030分，然后出现颈部疼痛，常伴有恶心和呕吐24.特殊类型的偏头痛v视网膜性偏头痛反复发作的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明伴有偏头痛发作发作期间眼科检查正常25.特殊类型的偏头痛v眼肌麻痹型偏头痛多有无先兆性偏头痛病史反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹，动眼神经最常受累，部分病例同时累及滑车和外展神经，出现眼球运动障碍，可持续数小时至数周不等。多次发作后瘫痪可持久不愈。26.典型临床表现、家族史、典型临床表现、家族史、CNS检查正常检查正常麦角胺或曲普坦试验麦角胺或曲普坦试验排除动脉瘤、脑血管畸形、颅内占位、痛性排除动脉瘤、脑血管畸形、颅内占位、痛性眼肌麻痹眼肌麻痹偏头痛偏头痛诊诊 断断27.鉴别诊断：丛集性头痛丛集性头痛(cluster headache)：少见的一少见的一侧侧眼眶周围眼眶周围发作性剧烈头痛，有反复密集发作的发作性剧烈头痛，有反复密集发作的特点。特点。先兆症状先兆症状无无，大多从一侧眼眶周围开始，剧烈，大多从一侧眼眶周围开始，剧烈的钻痛，触摸疼痛周围皮肤时疼痛加重，伴有同的钻痛，触摸疼痛周围皮肤时疼痛加重，伴有同侧面部潮红、流泪、球结膜充血，每数次发作，侧面部潮红、流泪、球结膜充血，每数次发作，持续数分钟至持续数分钟至2 h，疼痛可突然消失疼痛可突然消失。用。用肾上腺肾上腺皮质激素治疗最有效皮质激素治疗最有效，吸氧、舒马普坦、二氢麦，吸氧、舒马普坦、二氢麦角胺也有效。角胺也有效。28.鉴别诊断：鉴别诊断：痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹 又称又称又称又称Tolosa-HuntTolosa-Hunt综合征，是综合征，是综合征，是综合征，是一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病。病因为性疾病。病因为性疾病。病因为性疾病。病因为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿的非特异性炎症或肉芽肿，以壮年多见。以壮年多见。以壮年多见。以壮年多见。29.头痛发作常表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、头痛发作常表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂样疼痛，伴有恶心和呕吐，头痛刺痛和撕裂样疼痛，伴有恶心和呕吐，头痛数天后出现数天后出现疼痛侧动眼、滑车或外展神经麻疼痛侧动眼、滑车或外展神经麻痹，病变多为单侧痹，病变多为单侧，30.眼部表现眼部表现 为上睑下垂、眼球运动障碍和瞳孔光反射消失，为上睑下垂、眼球运动障碍和瞳孔光反射消失，持续数日至数周缓解，数月至数年后又复发。持续数日至数周缓解，数月至数年后又复发。皮质类固醇治疗有效皮质类固醇治疗有效。31.非偏头痛性血管性头痛非偏头痛性血管性头痛非偏头痛性血管性头痛非偏头痛性血管性头痛 高血压或低血压、高血压或低血压、高血压或低血压、高血压或低血压、颅内动脉瘤或动静脉畸形、脑动脉硬化症、慢性颅内动脉瘤或动静脉畸形、脑动脉硬化症、慢性颅内动脉瘤或动静脉畸形、脑动脉硬化症、慢性颅内动脉瘤或动静脉畸形、脑动脉硬化症、慢性硬膜下血肿等均可出现类似偏头痛样头痛，硬膜下血肿等均可出现类似偏头痛样头痛，硬膜下血肿等均可出现类似偏头痛样头痛，硬膜下血肿等均可出现类似偏头痛样头痛，常无常无常无常无典型偏头痛发作过程典型偏头痛发作过程典型偏头痛发作过程典型偏头痛发作过程，部分病例有局限性神经功，部分病例有局限性神经功，部分病例有局限性神经功，部分病例有局限性神经功能缺失、癫痫发作或认知功能障碍，颅脑能缺失、癫痫发作或认知功能障碍，颅脑能缺失、癫痫发作或认知功能障碍，颅脑能缺失、癫痫发作或认知功能障碍，颅脑CTCT、MRIMRI、MRAMRA及及及及DSADSA检查可显示病变。检查可显示病变。检查可显示病变。检查可显示病变。鉴别诊断：鉴别诊断：32.无法根治，无法根治，可以有效控制！可以有效控制！原则：终止发作原则：终止发作 1、非甾体类抗炎剂（非甾体类抗炎剂（轻中度首选轻中度首选）（阿司匹林、萘普生、对乙酰氨基酚、布洛芬（阿司匹林、萘普生、对乙酰氨基酚、布洛芬 2、阿片类、阿片类（哌替啶）（哌替啶）3、曲普坦类、曲普坦类（舒马曲普坦、那拉曲普坦）（舒马曲普坦、那拉曲普坦）4、麦角类制剂、麦角类制剂（麦角胺、二氢麦角胺）（麦角胺、二氢麦角胺）偏头痛偏头痛治治 疗疗33.中-重度疼痛v首选：特异性药物v麦角类v曲谱坦类34.预防性治疗预防性治疗 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂（硝苯地平无效）（硝苯地平无效）（氟桂利嗪、维拉帕米）氟桂利嗪、维拉帕米）受体阻滞剂受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔）（普萘洛尔、美托洛尔）其它（抗抑郁、抗癫痫）其它（抗抑郁、抗癫痫）35.v中医药治疗v九味羌活汤v 川芎 吴茱萸 藁本v针灸v四总穴歌36.v谢谢37.第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛（Tension-Type Headache)定义：定义：定义：定义：双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头痛病人头痛。约占头痛病人头痛。约占头痛病人头痛。约占头痛病人40%40%，最常见的慢性头痛。，最常见的慢性头痛。，最常见的慢性头痛。，最常见的慢性头痛。紧张不是主要原因，可能是继发现象。紧张不是主要原因，可能是继发现象。紧张不是主要原因，可能是继发现象。紧张不是主要原因，可能是继发现象。38.临床表现临床表现 2020岁左右起病，女性多见。岁左右起病，女性多见。岁左右起病，女性多见。岁左右起病，女性多见。特征特征特征特征:几乎每日双侧枕部非波动性头痛，又称慢几乎每日双侧枕部非波动性头痛，又称慢几乎每日双侧枕部非波动性头痛，又称慢几乎每日双侧枕部非波动性头痛，又称慢性每日头痛（性每日头痛（性每日头痛（性每日头痛（daily chronic headache)daily chronic headache)。性质：性质：性质：性质：通常为通常为通常为通常为持续性钝痛持续性钝痛持续性钝痛持续性钝痛，像一条带子紧束头，像一条带子紧束头，像一条带子紧束头，像一条带子紧束头部或呈头周紧箍感、压迫感或沉重感，不伴恶部或呈头周紧箍感、压迫感或沉重感，不伴恶部或呈头周紧箍感、压迫感或沉重感，不伴恶部或呈头周紧箍感、压迫感或沉重感，不伴恶心、呕吐、畏光或畏声等前驱症状。心、呕吐、畏光或畏声等前驱症状。心、呕吐、畏光或畏声等前驱症状。心、呕吐、畏光或畏声等前驱症状。肩颈部肌肉有僵硬感，捏压时感到舒服。紧张肩颈部肌肉有僵硬感，捏压时感到舒服。紧张肩颈部肌肉有僵硬感，捏压时感到舒服。紧张肩颈部肌肉有僵硬感，捏压时感到舒服。紧张型头痛与偏头痛可以看作是一个临床疾病谱相型头痛与偏头痛可以看作是一个临床疾病谱相型头痛与偏头痛可以看作是一个临床疾病谱相型头痛与偏头痛可以看作是一个临床疾病谱相对的两级。对的两级。对的两级。对的两级。39.诊诊 断断1.1.发作性紧张型头痛发作性紧张型头痛至少有至少有至少有至少有1010次发作，头痛天数次发作，头痛天数次发作，头痛天数次发作，头痛天数180180天天天天/年（年（年（年（1515天天天天/月）月）月）月）2.2.慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛6 6个月内平均头痛天数个月内平均头痛天数个月内平均头痛天数个月内平均头痛天数 180180天天天天/年（年（年（年（1515天天天天/月）月）月）月）40.治治 疗疗 许多治疗药物与偏头痛相同。选择许多治疗药物与偏头痛相同。选择性病例应用心理疗法、物理疗法和放松性病例应用心理疗法、物理疗法和放松术更有益处。术更有益处。41.低颅压性头痛低颅压性头痛 定义：定义：定义：定义：CSFCSF小于小于小于小于60 mmH2O60 mmH2O所致的头痛。所致的头痛。所致的头痛。所致的头痛。病因及发病机制：病因及发病机制：病因及发病机制：病因及发病机制：低颅压低颅压低颅压低颅压(60mmH(60mmH2 2O)O)1 1、原发性：生成减少、原发性：生成减少、原发性：生成减少、原发性：生成减少 吸收增多吸收增多吸收增多吸收增多2 2、继发性：、继发性：、继发性：、继发性：CSF CSF 42.临床表现：临床表现：vv临床表现：临床表现：vv直立后直立后15分钟内出现头痛或头痛明显加剧分钟内出现头痛或头痛明显加剧vv体弱女性体弱女性vv轻轻-中度中度 钝痛钝痛 搏动样搏动样vv继发性：腰穿后继发性：腰穿后 nh 24h 2-3d剧烈剧烈 14d消失消失43.辅助检查vCSF 60 mmH2Ov干性穿刺？vMRvMRI增强 钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）vCSF流动最敏感检查：放射性核素脑池造影44.诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断vv诊断：诊断：典型体位性头痛，脑脊液压力降低典型体位性头痛，脑脊液压力降低60vv鉴别：鉴别：vv1、高、高CSFvv2、其他体位性头痛、其他体位性头痛 颈椎病颈椎病 脑脑V血栓血栓 肿瘤肿瘤45.治治 疗：疗：vv 1、病因治疗病因治疗-抗炎抗炎 补液补液vv 2、药物治疗（吗啡因）药物治疗（吗啡因）收缩血管收缩血管vv 3、对症治疗：头低对症治疗：头低 脚高脚高 喝喝3-4L盐水盐水vv 46.头痛患者的分析处理头痛患者的分析处理 n n、首次发作头痛的患者首次发作头痛的患者:尽量寻找病因尽量寻找病因。n n、严重的剧烈头痛：、严重的剧烈头痛：SAH，脑膜炎，脑膜炎，颅内血肿，青光眼，颅内血肿，青光眼，急性静脉窦血栓形成，偏头痛。急性静脉窦血栓形成，偏头痛。47.头痛患者的分析处理头痛患者的分析处理 n n、复发性头痛：、复发性头痛：血压，眼部，副鼻窦，脑动脉，血压，眼部，副鼻窦，脑动脉，颈椎检查。颈椎检查。n n、高血压、动脉硬化、脑供血不足、高血压、动脉硬化、脑供血不足 不是不是头痛的常见原因头痛的常见原因。48.头痛患者的分析处理头痛患者的分析处理 n n、青少年慢性头痛、青少年慢性头痛 血管性头痛不典型。血管性头痛不典型。曲光不正常为曲光不正常为主要原因主要原因。内源性抑郁亦很常见内源性抑郁亦很常见。n n、5岁以下的儿童头痛岁以下的儿童头痛 以器质性病因居多。以器质性病因居多。49.头痛患者的分析处理头痛患者的分析处理 n n、抑郁性头痛或神经症性头痛、抑郁性头痛或神经症性头痛 日益成为常见问题。日益成为常见问题。n n、颅动脉炎、颅动脉炎 50岁岁以上，剧烈头痛数日，以上，剧烈头痛数日，需考虑。需考虑。50.头痛患者的分析处理头痛患者的分析处理 n n、进行性加重的头痛、进行性加重的头痛 （可能开始为阵发性）（可能开始为阵发性）常提示常提示占位。占位。n n 1010、50岁以上患者首次发作岁以上患者首次发作 不要不要轻易诊断为偏头痛。轻易诊断为偏头痛。51.