颈肩及上肢疼痛.ppt

颈肩及上肢肩及上肢疼痛疼痛 疼痛疼痛诊疗学学讲义1-病因病因w急慢性急慢性劳损w退行性改退行性改变w外外伤w自身免疫性疾病自身免疫性疾病w代代谢性疾病性疾病w血管病血管病变w肿瘤瘤w感染感染w神神经炎症炎症w牵涉痛涉痛2-颈椎病椎病（cervical spondylopathy)颈椎间盘退行性变及颈椎骨质增生，刺激、压迫邻近的脊髓、神脊髓、神经根、血根、血管及交感神管及交感神经，由此产生颈、肩和上肢的一系列表现，称为颈椎骨性关节病，简称颈椎病3-颈型型颈椎病椎病【症状】【症状】青壮年多青壮年多见，颈部突然疼痛、酸部突然疼痛、酸胀及沉重不适，及沉重不适，有有时向枕部及肩背部放散。向枕部及肩背部放散。“落枕落枕”。【体征】【体征】颈部肌肉僵硬、部肌肉僵硬、紧张、活、活动受限。患受限。患侧椎棘椎棘间、椎旁和胸椎旁和胸锁乳突肌、斜方肌等有乳突肌、斜方肌等有压痛。痛。X线平片可平片可见颈椎椎生理弯曲生理弯曲变直，直，轻中度中度颈椎退椎退变征象。征象。【鉴别诊断】断】颈肩肌筋膜炎、肩周炎、肩肌筋膜炎、肩周炎、项韧带炎和枕神炎和枕神经痛。痛。【治【治疗】休息、休息、药物、理物、理疗、神、神经阻滞与局部注射相阻滞与局部注射相结合合4-神神经根型根型颈椎病椎病【症状】【症状】多多见，一，一侧颈肩上肢反复肩上肢反复发作的疼痛、麻木，作的疼痛、麻木，手指麻木、活手指麻木、活动不灵、精不灵、精细动作困作困难，可有受累神，可有受累神经支支配区的肌肉萎配区的肌肉萎缩（标出出颈肩上肢神肩上肢神经支配区）。支配区）。【体征】【体征】一般表一般表现、局部、局部压痛并放射，受累神痛并放射，受累神经支配区支配区感感觉减退、肌力下降，患者仰减退、肌力下降，患者仰头、咳嗽疼痛加重、咳嗽疼痛加重、牵拉拉试验、压头试验。X线平片可平片可见椎椎间孔狭窄、孔狭窄、C57椎体椎体多多见。【鉴别诊断】断】臂臂丛神神经受受损、肩周炎、肩周炎、颈椎椎结核核肿瘤、瘤、神神经根炎根炎鉴别。【治【治疗】休息、休息、药物、理物、理疗、神、神经阻滞与局部注射相阻滞与局部注射相结合合5-脊髓型脊髓型颈椎病椎病【症状】【症状】自自远端向近端端向近端发展的四肢麻木、无力、双腿展的四肢麻木、无力、双腿发紧、跛行、步、跛行、步态笨拙、束胸感等。中央型、周笨拙、束胸感等。中央型、周围型、四肢型、四肢型等，后期可出型等，后期可出现大小便障碍。大小便障碍。【体征】【体征】肢体肢体远端出端出现不不规则感感觉障碍区、肌萎障碍区、肌萎缩、肌、肌张力增高等。腱力增高等。腱发射早期亢射早期亢进，后期减弱或消失。病理反，后期减弱或消失。病理反射（射（Huffman sign、Babinski sign、踝踝阵挛、膑阵挛）。）。屈屈颈试验。X线平片示椎体前后平片示椎体前后缘骨骨质增生、增生、MRI示椎管示椎管矢状径矢状径缩小。小。【鉴别诊断】断】肌萎肌萎缩性性侧索硬化症、脊髓空洞症、多索硬化症、脊髓空洞症、多发性神性神经炎、蛛网膜炎和炎、蛛网膜炎和肿瘤等瘤等鉴别。【治【治疗】手手术治治疗6-椎椎动脉型脉型颈椎病椎病【症状】【症状】与与头颈部活部活动相关的相关的发作性基作性基动脉供血不足脉供血不足的表的表现。颈源性偏源性偏头痛、痛、发作性猝倒。作性猝倒。【体征】【体征】其它各型其它各型颈椎病体征、椎椎病体征、椎动脉脉压痛、引痛、引颈试验、旋旋颈试验（椎（椎动脉扭曲脉扭曲试验）。）。X线平片提示平片提示钩椎关椎关节增增生、椎生、椎间孔狭小。孔狭小。MRI血管成像血管成像显示病示病变部位。部位。【鉴别诊断】断】枕大神枕大神经痛、美尼埃氏病等。痛、美尼埃氏病等。【治【治疗】休息、理休息、理疗、神、神经阻滞、手阻滞、手术等等7-交感型交感型颈椎病椎病【症状】【症状】颈部深在弥散的部深在弥散的钝痛、眩痛、眩晕、头痛、上肢痛、上肢发凉、凉、发绀、水、水肿、皮肤、皮肤变薄、汗腺分泌异常等。症状累及薄、汗腺分泌异常等。症状累及颈交交感所分布的上象限区。感所分布的上象限区。颈型心型心绞痛。痛。【症状】【症状】颈、肩部肌肉、肌腱广泛的、肩部肌肉、肌腱广泛的压痛、肌痛、肌紧张，压痛不沿神痛不沿神经根走行根走行传导。患区的皮肤有界限模糊的痛。患区的皮肤有界限模糊的痛过敏敏带。热像像图示患区皮肤温度降低。示患区皮肤温度降低。【鉴别诊断】断】自主神自主神经功能紊乱、肩手功能紊乱、肩手综合征和冠心病合征和冠心病等相等相鉴别。【症状】【症状】药物、神物、神经阻滞和手阻滞和手术。8-其它其它类型型颈椎病椎病混合型混合型颈椎病椎病食管食管压迫型迫型颈椎病椎病9-前斜角肌前斜角肌综合征合征(scalenus syndrome)由于前斜角肌的病由于前斜角肌的病变，刺激与，刺激与压迫了一迫了一侧的臂的臂丛神神经及及锁骨下骨下动脉而脉而产生了生了该侧肩、肩、上肢的血管、神上肢的血管、神经功能障碍，称功能障碍，称为前斜角前斜角肌肌综合征。合征。问题：该病如命名病如命名为“臂臂丛压迫迫综合征合征”是否更确切？是否更确切？问题：臂：臂丛径行中可以径行中可以压迫臂迫臂丛的部位有的部位有哪些？哪些？10-前斜角肌前斜角肌综合征合征【症状】症状】患患侧肩、上臂内肩、上臂内侧、前臂和手尺、前臂和手尺侧放射性麻木、放射性麻木、疼痛、刺痒等异感，患肢可有疼痛、刺痒等异感，患肢可有发凉、凉、苍白、无力等缺血症白、无力等缺血症状，病程状，病程长可有肌萎可有肌萎缩。【体征】【体征】深吸气、患肢外展或上深吸气、患肢外展或上举均会加重疼痛，均会加重疼痛，Adison试验，患，患侧锁骨上骨上窝饱满，前斜角肌，前斜角肌紧张、压痛，痛，患肢部位皮温降低，患肢部位皮温降低，桡动脉搏脉搏动较健健侧减弱，减弱，X线平片示平片示颈肋、第肋、第7颈椎横突椎横突过长、第、第1肋骨肋骨变异和异和颈椎退行性椎退行性变。【鉴别诊断】断】神神经根型根型颈椎病、雷椎病、雷诺氏病、肩周炎和氏病、肩周炎和肿瘤等。瘤等。【症状】【症状】休息、休息、药物（止痛、物（止痛、维生素和烟酸等生素和烟酸等扩血管血管药）、局部阻滞和神、局部阻滞和神经阻滞等。阻滞等。11-肩关肩关节周周围炎炎（scapulohumeral periarthritis)由于老年退行性由于老年退行性变、外、外伤、劳损、老年老年颈椎退行性椎退行性变、高血、高血压、动脉硬化、脉硬化、自主神自主神经功能失功能失调、肩关、肩关节营养障碍等养障碍等多因素引起的以肩关多因素引起的以肩关节的的疼痛与功能疼痛与功能障碍障碍为主的一主的一组临床症状。床症状。12-肩关肩关节周周围炎炎【症状【症状】逐逐渐发生并加重的、持生并加重的、持续性的肩周疼痛，表性的肩周疼痛，表现为活活动后加重、夜后加重、夜间加重、影响睡眠、可半夜痛醒。疼痛加重、影响睡眠、可半夜痛醒。疼痛可向可向颈、背上肢放散，但不、背上肢放散，但不过肘关肘关节。功能障碍。梳。功能障碍。梳头、脱衣或系腰脱衣或系腰带困困难。【体征【体征】肩关肩关节周周围压痛点喙突、痛点喙突、结节间沟、肩峰下、沟、肩峰下、三角肌止点及三角肌止点及冈下肌群等。病史下肌群等。病史长者可出者可出现废用性三角肌用性三角肌萎萎缩。肌肉抗阻力。肌肉抗阻力试验。X线平片可能出平片可能出现肌腱肌腱钙化、骨化、骨质疏松、或肱骨疏松、或肱骨头骨骨质增生，多增生，多为正常。同正常。同时摄颈椎正椎正侧位像可有位像可有颈椎退行性改椎退行性改变。【鉴别诊断断】颈椎病、肩关椎病、肩关节结核、肱骨上端核、肱骨上端恶性性肿瘤、瘤、风湿性关湿性关节炎等。炎等。【治【治疗】药物治物治疗、物理治、物理治疗、局部阻滞治、局部阻滞治疗、神、神经阻阻滞治滞治疗、中医中、中医中药等。等。13-颈肩肌筋膜炎肩肌筋膜炎(myofascial syndrome of the neck)致病因子侵犯致病因子侵犯颈、肩、背部的、肩、背部的纤维组织使之使之产生生损伤及无菌性炎症，由此而引起及无菌性炎症，由此而引起的的颈、肩、背部肌疼痛及、肩、背部肌疼痛及痉挛等一等一组表表现称之称之为颈肩肌筋膜炎。肩肌筋膜炎。长期可能出期可能出现僵硬、僵硬、活活动受限、受限、头痛及自主神痛及自主神经功能紊乱等。功能紊乱等。致病因子：急性致病因子：急性损伤未愈或慢性未愈或慢性劳损；上感及其他炎症病上感及其他炎症病变或或过度度劳累等内部因累等内部因素素14-颈肩肌筋膜炎肩肌筋膜炎（myofascitis of the neck)【症状】【症状】颈、肩、背部广泛持、肩、背部广泛持续性疼痛、酸性疼痛、酸胀、沉重、沉重感、麻木感，可向后感、麻木感，可向后头部及上臂放射。晨起加重、活部及上臂放射。晨起加重、活动后减后减轻，遇，遇热减减轻，有，有时出出现颈部部弹响感。感染、疲响感。感染、疲劳、受凉等因素会加重病情。受凉等因素会加重病情。【体征】【体征】颈部肌部肌紧张，棘突及棘突旁、斜方肌、菱形，棘突及棘突旁、斜方肌、菱形肌肌压痛，不沿神痛，不沿神经放散。放散。热像像图显示低温示低温带。【鉴别诊断】断】颈型型颈椎病、肩周炎、椎病、肩周炎、项韧带炎等。炎等。【治【治疗】一般治一般治疗、局部注射、局部注射疗法、法、药物、物理物、物理疗法、法、针刀刀疗法、神法、神经阻滞阻滞疗法、中医中法、中医中药。15-颈肩臂肩臂综合征合征(cervicobrachial syndrome)从从颈、肩起至上肢范、肩起至上肢范围内由各种原因内由各种原因引起的自引起的自发性疼痛、运性疼痛、运动痛及痛及压痛称痛称为颈肩臂肩臂综合征。合征。病因复病因复杂，各种以疼痛，各种以疼痛为主要表主要表现的的疾病、疼痛伴有运疾病、疼痛伴有运动受限的疾病、疼痛伴受限的疾病、疼痛伴有感有感觉障碍的疾病、反射性自主神障碍的疾病、反射性自主神经功能功能紊乱性疾病。紊乱性疾病。（疼痛、运（疼痛、运动、感、感觉、病程、病程较长）16-颈肩臂肩臂综合征合征【症状】【症状】一一侧颈肩上肢麻木、疼痛、手部肩上肢麻木、疼痛、手部发凉、凉、肿胀、出冷汗、肌萎出冷汗、肌萎缩等，等，头颈部及上肢活部及上肢活动可使疼痛加重。可使疼痛加重。【体征】【体征】压痛、皮温度低、紫痛、皮温度低、紫绀、皮肤粗糙、皮肤粗糙、肿胀发亮等。亮等。牵拉拉试验、压头试验、引、引颈试验和和悬颈试验等。等。X线平片示平片示颈椎骨椎骨质增生、增生、颈肋等。肋等。【诊断与断与鉴别诊断】断】颈椎管内椎管内肿瘤、炎症、脊髓瘤、炎症、脊髓空洞症、上肢空洞症、上肢牵涉痛等。涉痛等。【治【治疗】针对原原发病治病治疗；药物治物治疗（中枢性肌松（中枢性肌松剂、神神经安定安定药、B族族维生素、复方丹参等）；中医中生素、复方丹参等）；中医中药、局部注射、神局部注射、神经阻滞。阻滞。17-肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎（external humeral epicondylitis)因急慢性因急慢性劳损造成肱骨外上髁造成肱骨外上髁处附着附着的前臂腕伸肌的前臂腕伸肌总腱的慢性腱的慢性损伤性肌筋膜炎，性肌筋膜炎，并造成并造成该部位的疼痛。部位的疼痛。前臂腕屈肌腱附着点前臂腕屈肌腱附着点劳损为肱骨内上肱骨内上髁炎，称髁炎，称为高高尔夫球肘。夫球肘。尺骨尺骨鹰嘴嘴处疼痛称疼痛称为矿工肘，若有工肘，若有积液称液称为尺骨尺骨鹰嘴滑囊炎。嘴滑囊炎。18-肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎【症状】【症状】肘关肘关节外上方活外上方活动时疼痛，可向前臂或向前疼痛，可向前臂或向前臂外臂外侧放散，握物无力，在放散，握物无力，在扫地、地、拧毛巾、毛巾、拧螺螺丝时疼痛加重。疼痛加重。【体征】【体征】压痛点、伸肌腱痛点、伸肌腱牵拉拉试验（millis征）、伸肌征）、伸肌紧张试验(cozen征）。征）。【诊断与断与鉴别诊断】断】骨化性肌炎骨化性肌炎【治【治疗】休息、制休息、制动、药物、局部阻滞等。物、局部阻滞等。19-滑囊炎滑囊炎(bursal synovitis)【概述【概述】急慢性急慢性损伤或化学性、或化学性、类风湿性关湿性关节炎等因素炎等因素引起滑囊的无菌性炎症，也称粘液囊引起滑囊的无菌性炎症，也称粘液囊肿。【症状【症状】骨突部位或关骨突部位或关节周周围逐逐渐发生的囊性包生的囊性包块，大，大小不定，伴有疼痛。小不定，伴有疼痛。【体征【体征】触触诊可有波可有波动感、感、压痛、穿刺抽出液体清凉或痛、穿刺抽出液体清凉或血性粘液，伴有感染血性粘液，伴有感染则疼痛疼痛剧烈、皮肤烈、皮肤发红，抽出液，抽出液为脓性。性。【治【治疗】休息、理休息、理疗、消炎止痛、穿刺抽液注入、消炎止痛、穿刺抽液注入药物、物、手手术切除。切除。20-腱鞘炎腱鞘炎(tenosynovitis)【概述【概述】肌腱在腱鞘内肌腱在腱鞘内长时间摩擦，引起局部水摩擦，引起局部水肿、增生、肌腱增生、肌腱变粗、管壁增厚、粘粗、管壁增厚、粘连等等损伤性炎症改性炎症改变，产生局部疼痛与功能障碍。生局部疼痛与功能障碍。【症状】【症状】屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，多屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，多见于拇指、中、于拇指、中、示指。晨起或示指。晨起或劳累后手指活累后手指活动受限、疼痛、受限、疼痛、弹响指。响指。桡骨茎突腱鞘炎。骨茎突腱鞘炎。弹响指、响指、结节、握拇、握拇试验等。等。【治【治疗】局部制局部制动、理、理疗、局部阻滞等、局部阻滞等21-腱鞘囊腱鞘囊肿(thecal cyst)【概述【概述】关关节附近的腱鞘内的滑液增多后附近的腱鞘内的滑液增多后发生囊生囊性疝出而形成囊性疝出而形成囊肿。【症状【症状】女性多女性多见，手腕背，手腕背侧及足背多及足背多发，表面，表面光滑，触之囊性感，有光滑，触之囊性感，有轻度度压痛，与皮肤不粘痛，与皮肤不粘连。穿刺可抽出胶穿刺可抽出胶冻样囊性液。囊性液。【治【治疗】局部注射、手局部注射、手术治治疗22-胸腹背部胸腹背部疼痛疼痛 长海医院麻醉科海医院麻醉科 许华疼痛疼痛诊疗学学讲义23-胸腹背部痛胸腹背部痛 胸、腹及背部疼痛是胸、腹及背部疼痛是临床常床常见症状。症状。引起胸、腹背部疼痛的原因很多，包括引起胸、腹背部疼痛的原因很多，包括内内脏疾病；疾病；胸、腹背胸、腹背组织的疾病；的疾病；脊髓和脊柱的疾病。在脊髓和脊柱的疾病。在诊治胸腹及背治胸腹及背部痛的部痛的过程中，首先必程中，首先必须分清疼痛的来分清疼痛的来源，只有正确源，只有正确鉴别诊断，才能正确断，才能正确诊治，治，这一点在胸腹背痛的一点在胸腹背痛的诊治中尤治中尤为重要，重要，否否则会延会延误诊治，治，给患者同患者同时也也给自己自己带来灾来灾难性的后果。性的后果。24-肋肋间神神经痛痛(intercostal neuralgia)沿胸廓某一肋沿胸廓某一肋间神神经走行的走行的发作性刺作性刺痛或痛或烧灼性痛称灼性痛称为肋肋间神神经痛。多痛。多为继发性肋性肋间神神经痛。痛。病因包括炎症、病因包括炎症、创伤、肿瘤和代瘤和代谢性疾病等。性疾病等。25-肋肋间神神经痛痛【症状】【症状】沿肋沿肋间神神经走行的表浅性刀割走行的表浅性刀割样疼痛，疼痛疼痛，疼痛为持持续性，咳嗽、打性，咳嗽、打喷嚏或深吸气嚏或深吸气时加加剧，常有束，常有束带感。感。【体征】【体征】病病变肋肋间神神经支配区皮肤支配区皮肤过敏、有触痛、敏、有触痛、压痛或感痛或感觉减退。减退。【诊断与断与鉴别诊断】断】心心绞痛、胸膜炎、痛、胸膜炎、带状疱疹状疱疹发疹前期痛等。疹前期痛等。【治【治疗】病因治病因治疗、肋、肋间神神经阻滞、物理阻滞、物理疗法和法和药物物治治疗26-肋骨肋骨软骨炎骨炎（costal chondritis)【概述【概述】病毒感染、肋病毒感染、肋软骨局部骨局部营养不良、胸肋关养不良、胸肋关节内内韧带损伤和局部炎症引起肋和局部炎症引起肋软骨疼痛。骨疼痛。【症状】【症状】病病变多在多在24肋肋软骨，多骨，多为胀痛或刺痛，疼痛痛或刺痛，疼痛部位表浅，定位准确，持部位表浅，定位准确，持续性、性、时轻时重，咳嗽活重，咳嗽活动时加重，局部呈梭形加重，局部呈梭形肿胀，压痛明痛明显，病人可有低，病人可有低热。【鉴别诊断】断】心心绞痛、胸膜炎、肋骨痛、胸膜炎、肋骨结核和胸部核和胸部肿瘤瘤等相等相鉴别。【治【治疗】局部阻滞、神局部阻滞、神经阻滞、物理治阻滞、物理治疗和和药物。物。27-其它胸壁源性疼痛其它胸壁源性疼痛侧胸壁疼痛：肌肉拉胸壁疼痛：肌肉拉伤、肋骨骨折、气、肋骨骨折、气胸和肺梗塞，深吸气加重提示肋骨骨折胸和肺梗塞，深吸气加重提示肋骨骨折和肌肉拉和肌肉拉伤。局限的胸壁痛：肋骨骨膜炎。局限的胸壁痛：肋骨骨膜炎。胸背部：脊柱畸形、关胸背部：脊柱畸形、关节突突综合征等脊合征等脊柱病柱病变胸部手胸部手术后疼痛后疼痛28-急性腹痛的治急性腹痛的治疗原原则治治疗原原发病是关病是关键对症止痛治症止痛治疗前提是明确前提是明确诊断断解解痉挛治治疗阿托品、阿托品、东莨菪碱莨菪碱镇痛痛药神神经阻滞治阻滞治疗29-腰背部肌筋膜腰背部肌筋膜综合征合征（myofascial syndrome of the back)以背部肌肉筋膜的疼痛以背部肌肉筋膜的疼痛为主要表主要表现的一种慢性全身性疼痛性疾病，也称肌的一种慢性全身性疼痛性疾病，也称肌纤维织炎、肌筋膜炎、肌硬炎、肌筋膜炎、肌硬结节病。病。病因包括病因包括损伤、肌、肌痉挛、风寒湿和寒湿和其他等。其他等。30-腰背部肌筋膜腰背部肌筋膜综合征合征【症状】【症状】疼痛、酸疼痛、酸胀不适、不适、劳累后症状加重，与气候累后症状加重，与气候变化有关（晴雨表），化有关（晴雨表），严重重时可出可出现活活动障碍。障碍。【体征】【体征】患者出患者出现姿姿势不良、皮肤或皮下不良、皮肤或皮下扪及痛性及痛性结节或条索感、所有患者均有或条索感、所有患者均有压痛点（痛点（trigger point)、背伸背伸抗阻抗阻试验。【诊断与断与鉴别诊断】断】腰肌腰肌劳损、小关、小关节紊乱紊乱综合征合征等。等。【治【治疗】休息、按摩理休息、按摩理疗、消炎、消炎镇痛痛药、抗、抗风湿湿药、局、局部阻滞、小刀部阻滞、小刀针疗法和手法和手术治治疗。31-病例病例讨论病例一病例一 患患者者女女性性，23岁，近近半半年年来来感感左左上上肢肢时有有麻木、无力来麻木、无力来门诊就就诊。问题 如何如何进一步一步询问病史？病史？徒手可以做哪些特殊徒手可以做哪些特殊检查？影像学影像学检查可以可以说明什么明什么问题？还可以做那些特殊可以做那些特殊检查？如何治如何治疗？及如何？及如何评价价疗效？效？32-病例病例讨论病例二病例二 患患者者男男性性，61岁，感感上上腹腹部部疼疼痛痛、腹腹胀一一年年多多，曾曾有有发热病病史史，CT检查示示“肝肝囊囊肿”“肝肝硬硬化化”，腹腹部部超超声声“硬硬化化性性胆胆管管炎炎”，经保保肝肝、抗抗炎炎、抗抗酸酸和和解解痉治治疗，时有有缓解，疼痛解，疼痛时夜不能睡。夜不能睡。问题：你你还想如何想如何进一步一步询问病史？病史？如何如何处理理该患者？患者？33-