上消化道出血的诊治专业知识.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,讲授目的和要求,掌握上消化道出血的常见病因及诊断思路,熟悉上消化道大出血的紧急处理原则,了解上消化道出血的诊断方法,定 义,病 因,临 床 表 现,诊 断,治 疗,讲授主要内容,定义,屈氏（,Treitz,）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围,上消化道出血,（,upper gastrointestinal hemorrhage,）,部位与范围,上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过,1000ml,或循环血量的,20%,出现周围循环衰竭症状,上消化道大出血,病 因,上消化道出血的常见病因,消化性溃疡,急性胃黏膜病变,肝硬化食管胃底静脉曲张破裂,胃癌,一、消化性溃疡,居消化道出血首位，年轻人好发,球部溃疡更易出血,常有周期性、节律性疼痛,胃镜、,X,线检查可确定溃疡部位、大小。结合活检可鉴别溃疡良恶性,胃角溃疡,溃疡腐蚀血管,胃窦溃疡并活动性出血,胃溃疡并血痂附着,胃溃疡并血痂附着,十二指肠球部溃疡,伴出血,二、急性胃黏膜病变,多有诱因，如大量饮酒、,NSAIDs,消炎药、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素等,常以出血为首发症状,病变多发生于胃体高位，呕血多见。急诊胃镜下呈多发性糜烂或浅表溃疡,出血可在短期内反复发生，但愈合迅速,有烧伤史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，并可见片状棕褐色出血斑，大量病理粘液附着胃壁,NSAIDs,所致的糜烂性胃炎,骤然起病，以突发大量呕血伴黑,便,为主要症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，反复发作,有慢性肝炎或肝硬化病史,体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等,出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等,三、食管胃底静脉曲张破裂出血,串珠样食管静脉曲张,胃底静脉曲张,胃底曲张静脉出血,门脉高压性胃病,四、胃癌,年龄多在,50,岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦,多为少量持续出血，有时溃疡型胃癌可引起大出血,体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大等,胃癌,溃疡型胃癌,隆起型胃癌,上消化道出血的其他原因,消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良,邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管,全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病,食管贲门黏膜撕裂综合征,Mallory-Weiss,综合征,胃血管增生不良,胆道出血,临床表现,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,贫血和血象变化,发热,氮质血症,临床表现,血红素 胃酸 正铁血红素,呕血,出血量和出血速度的不同,鲜红色或暗红色,咖啡色,一、呕血与黑便,（特征性表现）,黑便呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,黑便,上消化道大量出血之后，均有黑便,出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢则可无呕血,呕吐物及大便隐血试验呈强阳性,二、失血性周围循环衰竭,一般表现,严重者呈休克状态,三、贫血和血象变化,急性大量出血后均有失血性贫血,一般须经,3-4,小时以上才出现贫血,正细胞正色素性贫血,慢性出血可表现为小细胞低色素性贫血,白细胞增高，血止后,2-3,天恢复正常,四、发热,多数病人在,24,小时内出现低热，但一般不超过,38.5,C,持续,3,5,天降至正常,五、氮质血症,肠源性氮质血症：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高,肾前性氮质血症：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留,出血后数小时血尿素氮开始上升，,24,48,小时达高峰，,3,4,天后恢复正常,如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,诊 断,诊断思路,上消化道出血诊断的确立,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,出血是否停止的判断,出血的病因诊断,预后估计,一、上消化道出血诊断的确立,呕血、黑便,失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或大便隐血试验阳性,Hb,、,RBC,、,HCT,下降,胃镜：可直接看到出血，多数能明确出血部位和原因,（一）排除消化道以外的出血因素,排除进食引起的黑便：如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂,排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血,呕血与咯血的鉴别,呕血 咯血,病因 消化系统疾病 呼吸循环系统疾病,伴随症状 腹部不适 咳嗽、咳痰、胸闷,颜色,鲜红或咖啡色 鲜红、粉红,血中混有物 食物残渣 痰液,呕吐物酸碱性 酸性 碱性,黑便 常有 除非咽下，否则没有,（二）判断上消化道还是下消化道出血,临床症状：黑便、血便,急诊胃镜检查,胃管抽吸胃液检查（适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者）,下消化道出血的有关检查,鉴别要点,上消化道出血,下消化道出血,病史,多有消化性溃疡、肝,硬化、呕血、饮酒史,多有下腹疼痛、腹部包块、排,便异常或便血史,出血先兆,上腹胀、疼痛、恶心、反胃,中下腹不适，坠胀，欲排便,出血方式,黑粪或呕血，多呈咖,啡色,便血，无呕血,胃管抽吸消化液,咖啡色或暗红色血液,清亮或含有胆汁的黄绿色胃液,血便性状,柏油样便，较稠，可,成形，无血块,暗红色，稀，多不成形，大量,出血时可有血块,大便常规,潜血阳性，无红细胞,见大量红细胞,血尿素氮,增高,正常或略增高,上消化道出血与下消化道出血的鉴别,二、出血量的估计,粪便隐血（）出血量,510ml/,日,黑粪 出血量,50 100ml/,日,呕血 胃内积血,250 300ml/,日,全身症状 出血量,400 500ml,周围循环衰竭 出血量,1000ml,三、出血是否停止的判断,呕血、黑,便,情况：反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑,便,变成暗红色，伴肠鸣音亢进,周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化,血像变化：,Hb,、,RBC,、,HCT,继续下降，网织红细胞持续增高。,BUN,：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。,经快速补液后,CVP,仍有波动，或稍稳定又再下降。,四、出血的病因诊断,上腹痛,NSAID,服用史或应激史,肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史,中年以上突然出现厌食、消瘦,病因,临床表现,辅助检查,消化性溃疡,慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前痛疼加重，出血后症状缓解,胃镜、钡餐、动脉造影,肝硬化,肝硬化病史，肝功受损及门脉高压的临床表现,B,超、,CT,急性胃粘膜,病变,非甾体类抗炎药、酗酒、应激等诱因,胃镜,胃癌,中年以上，消廋、厌食、中上腹痛,胃镜、钡餐,五、预后估计,预后不良危险性增高的主要因素：,高龄患者,有严重伴随病,本次出血量大或短期内反复出血,特殊病因和部位的出血,消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象,辅助检查,（一）胃镜检查,是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法,多主张检查在出血后,24,48,小时内进行，称急诊胃镜检查,可同时进行内镜止血治疗,急诊胃镜检查前所做的准备,（二）,X,线钡餐检查,主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者,对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值,检查一般在出血停止数天后进行,十二指肠溃疡,十二指肠溃疡,胃溃疡,食管静脉曲张,胃癌,（三）其它检查,选择性动脉造影、放射性核素,99m,锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血,选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗,治 疗,上消化道出血抢救程序,一般急救措施,应卧位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧,严密监测患者生命体征。心电监护、脉氧监测。有条件行中心静脉压测定,观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等,积极补充血容量,立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量,改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血,在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血,紧急输血指征：,病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快,心率大于,120,次,/min,或（及）收缩压低于,12KPa,即,90mmHg,（或较基础压下降,25%,）,血红蛋白低于,70g/L,或红细胞压积低于,25%,食管静脉曲张破裂出血的治疗措施,药物止血,:,缩血管药物：血管加压素，生长抑素,扩血管药物：硝酸甘油,联合用药：血管加压素,+,硝酸甘油,气囊压迫止血,内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎,介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,外科治疗,食管曲张静脉套扎,套扎术后,套扎术后,硬化治疗,非食管静脉曲张破裂出血的治疗,抑制胃酸分泌药：,H2,受体拮抗剂、质子泵抑制剂,内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹,介入治疗：血管栓塞治疗,手术治疗,复习思考题,1.,上消化道大出血的常见病因有哪些？,2.,如何判断上消化道出血是否停止？,3.,上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？,病案分析,李某，男性，,30,岁，司机。近两个月间断出现上腹部疼痛，饥饿时加重，进餐后可缓解，有夜间痛，常于夜间,1,点左右痛醒，伴反酸、嗳气，有时有恶心及上腹部烧灼感，昨日饮白酒约,6,两，今晨起感头晕、乏力，解柏油样大便约,300ml,，上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往本院,查体：,T37.5 P128,次,/,分,R24,次,/,分,Bp80/50mmHg,神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清晰，心率,128,次,/,分，节律齐，未闻及杂音，心界不大，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音,18,次,/,分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。,辅助检查：血常规：,Hb70g/L,，,WBC9.010,9,/L,，,N 70%L 30%,。肝功能正常。大便潜血,3+,。腹部,B,超显示肝胆未见异常。,（,3,）如何治疗？,（,2,）如何进一步检查明确诊断？,（,1,）本病最可能的诊断是什么？,谢谢大家！,