全国基层医疗机构抗菌药物合理应用儿科专业培训项目.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,培训内容,小儿病毒性呼吸道感染陈慧中,小儿急性呼吸道感染陆权,儿童侵袭性肺部真菌感染赵顺英,儿科常见腹腔感染抗菌疗法黎沾良,小儿脓毒症抗菌药物治疗刘春峰,手足口病的诊断与治疗邓力,麻疹、风疹、腮腺炎,、,流感和人禽流感、感染性腹泻、血液病相关感染,前言,ARTIs,仍是我国小儿首位的感染性疾病，也是抗菌药物使用频率最高、用量最多、使用不规范和欠合理的疾病,WHO 2005,年,3,月,26,日,Lancet,杂志,儿童死亡病因评估报告（,2000,2003,）,全球每年死亡儿童,1060,万,5,岁以下儿童的死亡,73,归因于,6,种疾病，依次是肺炎（,19%,）、腹泻（,18,）、新生儿肺炎和脓毒血症（,10,）、早产（,10,）、疟疾（,8,）和围产期窒息（,8,）,急性呼吸道感染的重要性,肺炎-被遗忘的儿童杀手,-,UNICEF/WHO,2006,The United Nations Childrens Fund(UNICEF)/World Health Organization(WHO),2006.,The United Nations Childrens Fund(UNICEF)/World Health Organization(WHO),2006.,肺炎被遗忘的儿童杀手,-,UNICEF/WHO,2006,全球5岁以下儿童肺炎发病率和病死率,The United Nations Childrens Fund(UNICEF)/World Health Organization(WHO),2006.,The United Nations Childrens Fund(UNICEF)/World Health Organization(WHO),2006.,15,个国家儿童肺炎病例占全球的,3/4,-,UNICEF/WHO,2006,发展中国家仅一半肺炎患儿得到正确治疗,-UNICEF/WHO,2006,全球95%小儿CAP在发展中国家-,Bull WHO，2004，82：895,5yARTIs,是儿童期死亡首要原因,61-01,年间,2200,项小儿肺炎研究,发展中国家,CAP,中位发病率,0.28,次,/,儿童,.,年,（,0.21,0.71e/cy,），相当于,1.507,亿,/,年新发,CAP,，其中,713%,（,1100,2000,万）为重症肺炎而需住院,发达国家,5y CAP,中位发病率,0.026e/cy,，仅是发展中国家,1/10,发展中国家小儿肺炎发病率可被用以评估,5y,小儿,CAP,全球发病率,我国小儿肺炎,病死数约占全世界,7,死亡的绝对数占了西太平洋地区,2/3,肺炎死亡中,75,是婴幼儿，,85,发生,在,农村和边远地区,我国小儿,ARTIs,和肺炎现状,32.4,64.3,73.0,134.8,148.7,192.8,193.4,630.7,673.6,773.6,0.0,100.0,200.0,300.0,400.0,500.0,600.0,700.0,800.0,900.0,痢疾,颅内出血,神经管畸形,溺水,意外窒息,腹泻,先天性心脏病,出生窒息,早产或低出生体重,肺炎,肺炎在中国,王艳萍等.中华预防医学杂志 2005;39(4):260-264；,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志 2007;45(2):83-90,肺炎是中国,5,岁以下儿童死亡的首位原因,肺炎链球菌是出生,20,天后各年龄期儿童,CAP,的首位病原菌,（1/10万）,中国5岁以下儿童,前十位疾病死因比较,22,32.4,64.3,73.0,134.8,148.7,192.8,193.4,630.7,673.6,773.6,0.0,100.0,200.0,300.0,400.0,500.0,600.0,700.0,800.0,900.0,痢疾,颅内出血,神经管畸形,溺水,意外窒息,腹泻,先天性心脏病,出生窒息,早产或低出生体重,肺炎,抗菌药物合理使用的必要性,抗菌药物不合理使用的现状,Wise,估计,（,Brit Med J,1998,317:609,）,人类使用抗菌药物产量一半，,80%,用于社区，大部分用于呼吸道感染，不合理使用率,2050%,动物使用抗菌药物产量的另一半，,80%,为预防性使用和促生长使用，不合理率,4080%,我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠,抗菌药物不合理使用的现状,抗菌药物使用主要人群是,15,岁以下儿童和,65,岁以上老人,WHO,基本药物和医政部主任,Quick,博士（,The 23rd ICP,）,中国,1/2,儿童出现咳嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真正需要使用者仅,25%,抗菌药物不合理使用的现状,上海、北京儿童医院资料（,1999,年）门诊就诊者已使用抗菌药物者,8085%,，普通感冒,9098%,使用抗菌药物，肺炎者达,100%,重庆儿童医院（,19962001,年）抗感染药物占药品,47%,（抗菌药物,38%,），,62%,门诊处方含抗菌药物，普通感冒,95%,使用抗菌药物，门诊补液,95%,为抗菌药物，有细菌学资料者仅,0.18%,中华儿科杂志，,2002,，,40,（,8,）：,467,抗菌药物应用不合理的类型,类型,构成比(%),1.治疗病毒性或非感染性疾病,12.69,2.用作退热药,8.98,3.无预防用药的适应症,9.38,4.选用的抗菌药物不恰当,5.87,5.术前用药时间太长,22.04,6.术后用药时间太长,29.82,7.治疗疗程太短(频繁换药),6.23,8.治疗疗程太长,3.35,9.伍用3种以上抗菌药物无协同作用或有禁忌,1.20,10.严重药物反应,1.44,合 计,100.00,抗菌药物可以诱导细菌耐药,抗生素是细菌等微生物在生长末期产生的次级代谢产物，以抑制自身蛋白质合成和酶活性，节约能耗，为进入静止期作好准备。同时抑制和杀灭其它微生物，保证其本身生存,细菌与细菌间微生物质相互耐受和抵御，构成了细菌间自然抗生现象,20,世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降至,4/10,万，人类平均寿命延长,15,年以上,21,世纪初预言 威胁人类健康的医学问题之一是,耐药菌感染,抗菌药物使用与,PNSSP,欧洲,1996,1997,Felmingham et al.J Antimicrob Chemother 2000;45:191,201,Cars et al.Lancet 2001;357:18511853,38.5,32.5,28.8,26.7,24,18,13.5,8.9,0,10,20,30,40,50,60,确定每日用药剂量,/1000/day,PNSSP%,法国,西班牙,葡萄牙,比利时,意大利,英国,德国,荷兰,抗菌药物可以诱导细菌耐药,日本,1974 GAS62%,对红霉素耐药，其使用量占抗菌药物总量,22%,1988 GAS,2%,对红霉素耐药，其使用量占抗菌药物总量,8%,PRSP,近期频繁使用,内酰胺类,PRSP,增加,6,倍，,SMZco7,倍，大环内酯类,12,倍,抗菌药物和细菌耐药,抗菌药物作为抗感染化疗使用后，抗生现象变得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，目的是为了生存，这就形成了耐药,耐药产生,新抗菌药物研制使用,新耐药产生,更新抗菌药物研制使用,这种循环,可能吗？,可能持续吗？,当前对策：研发新的抗菌药物,新抗菌药物的研发能否赶上抗菌药物耐药的进化？,S.aureus,Penicillin,1950s,Penicillin-resistant,S.aureus,Methicillin,1980s,Methicillin-resistant,S.aureus,(MRSA),Vancomycin-,Resistant,S.aureus,Vancomycin-resistant,enterococcus(VRE),Vancomycin,1990s,1997,Vancomycin,(glycopeptide)-,intermediate,resistant,S.aureus,?,有效和安全、耐药的低潜在性是抗菌药物合理使用最基本原则,机体,吸收,分布,代谢,排泄,抗菌药物,致病菌,抗 菌 作 用,耐 药,吞,噬,作,用,感,染,不,良,反,应,抗菌药物合理使用内涵,抗菌药物使用指征（包括预防使用）,抗菌药物选择,抗菌药物剂量与每日使用次数,（,）,抗菌药物使用途径,抗菌药物联合使用,抗菌药物疗程,抗菌药物使用指征明确,使用抗菌药物的,目的,是杀灭或抑制病原微生物，以期有效控制感染,正确诊断，尽可能确立,病原学,是合理选用抗菌药物的基础,无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是,经验性,的，我们不可能等待病原学检测而延搁治疗,经验性选择抗菌药物，除了个人经验、他人经验外，更重要是设计严格、多中心、系统研究总结经验和当地细菌耐药的动态情况，要结合患儿年龄、病情、临床特点等，而,不是盲目的习惯性地,使用抗菌药物,减少IAT的6点策略,（Kollef）,请感染病学专家会诊,制定抗菌药物使用指南以规范用药，可以借助计算机筛选优化,抗菌药物联合使用以降低治疗失败率,抗菌药物循环处方和定期轮换,尽快明确病原微生物,采取措施在社区和医院内减少并控制耐药菌流行,小儿抗菌药物应用警示,抗菌药物临床应用指导原则,氨基糖苷类,有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药,万古霉素和去甲万古霉素,也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用,关于氨基糖苷类抗菌药物在儿科应用,耳毒性问题,内耳外淋巴液中浓度为其它组织,670,倍，半衰期,延长,1.52,倍，达,1112,小时,庆大霉素 峰值浓度,512mg/L,，,12mg/L,就可能致聋,丁胺卡那 峰值浓度,1525mg/L,，,30mg/L,就可能致聋,耳毒性与剂量有关 一般剂量（,2.8%,）,大剂量（,44%,）,与个体特异性有关，与线粒体,DNA1555,位点突变有关,氨基糖苷类全身给药后 毒性反应的相对频数,抗菌药物,耳蜗,前庭,肾脏,链霉素,+,+,+,双氢链霉素,+,+,+,新霉素,+,+,+,卡那霉素,+,+,+,庆大霉素,+,+,+,妥布霉素,+,+,+,丁胺卡那霉素,+,+,+,奈替霉素,+,+,+,紫罗霉素,+,+,+,四环素,可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于,8,岁以下小儿,喹诺酮类抗菌药,由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于,18,岁以下未成年人,小儿抗菌药物应用警示,抗菌药物临床应用指导原则,莫西沙星对儿童和青少年的疗效和安全性未确定,光毒性，心电图,QT,间期延长，眼毒性视网膜萎缩，通过胎盘致生殖毒性（流产、幼鼠体重减轻）,莫西沙星关节毒性 众所周知，喹诺酮类可造成未成年动物承重关节软骨病变。兔静脉给,20mg,/kg,，可观察到幼兔骨骼畸形，这与已知的喹诺酮类对骨骼发育的影响是一致的,喹诺酮类抗菌药物毒理研究,过多选择静脉途径,过多使用广谱抗菌药物,大部分患儿在门诊每日,1,次静脉使用,内酰胺类抗菌药物，不符合药效学的要求，时间依赖性抗菌药物要使,TMIC,达到,40%50%,，除头孢曲松外均应每,6,8,小时用药一次,抗菌药物不合理使用的现状,中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会分别于1999年和2001年制定了,小儿急性上、下呼吸道感染抗生素合理使用指南,2004年中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定,抗菌药物临床应用指导原则,04年8月9日，卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤卫生部正式发布施行,抗菌药物临床应用指导原则,各地医学会制定了,抗菌药物临床应用指导原则的实施细则与管理办法,2006年制定了,儿童社区获得性肺炎管理指南,2008年卫生部办公厅,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发200848号,控制耐药的策略,制定指南，提倡合理使用抗菌药物，堵绝滥用,减少,/,取缔人用抗菌药物用作动物促生长素,强化行政法规和政策，加强处方管理,医生、患者、家长广泛的教育,耐药监测，建立参考实验室，耐药通报,隔离,消毒，从我做起,新抗菌药物研制和使用，酶抑制剂选用，外排泵抑制剂使用，循环处方和策略性更换抗菌药物,疫苗研制和使用，基因工程技术（,external guide sequences,，,EGS,）破坏耐药基因,