肝癌综合介入治疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,*数据来源于,20082009,年的中国肝癌特征和治疗分析调研,TACE,91.44%,N=2058,应用比例（,%,）,中国肝癌患者治疗现状,介入治疗是目前我国,HCC,患者最重要的治疗手段,TACE,是最主要的介入治疗方式,放射治疗,消融治疗,系统药物,手术治疗,介入治疗,1.6%,10.79%,10.69%,50.38%,61.9%,80s,第一例,TACE,术在日本进行,对不可切除的,HCC,无明确的可获益的治疗方法,1995,2002,香港及巴塞罗那研究,重新证实了,TACE,的疗效,新英格兰发文认为,TACE,治疗肝癌无效,1999,确立,BCLC,分期,TACE,治疗,被打入冷宫,2011,2009,TACE,逐渐成为,肝癌主要治疗方式,TACE,成为,B,期肝癌患者的标准治疗,1995,Murakami,Microwave,1976,Goldstein,TAE,1979,Nakakuma,Lipiodol TOCE,1986,Livraghi,PEI,1986,Onik,Cryoablation,1992,Masters,Laser,1993,Rossi,RAF,1994,Ohnishi,PAI,TIPS,stent in IVC,biliary tract,portal vein,消融,索拉非尼,Stage 0,PST 0,ChildPugh A,早早期,(0),单个肿瘤,2cm,原位癌,早期,(A),单发病灶,or 3,个结节,2,ChildPugh C,肝癌,中期,(B),多发结节,r,PST 0,Stage AC,PST 02,ChildPugh AB,APASL,指南,不可手术切除,JSH,指南,JSH,指南推荐,Child Pugh A/B,级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目,4,个或最大直径,3cm,可给予,TACE/TAI,治疗,APASL,指南推荐,Child Pugh A/B,级、肿瘤数目,3,个或最大直径,5cm,有血管侵犯者可采取,TACE,治疗,A,期,15.3,B,期,27.1,C,期,53.9,D,期,按照,BCLC,分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚期,仅有,20%,的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗,非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存期延长,2.6,能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗,主要适应证为不能手术切除的中晚期,HCC,，无肝肾功能严重障碍，包括：,巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例,70%,多发结节型肝癌,门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成,手术失败或术后复发者,肝功能分级（,Child-Pugh,）,A,或,B,级，,ECOG,评分,0,2,分,肝肿瘤破裂出血及肝动脉,-,门脉静分流造成门静脉高压出血,肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目,小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者,控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘,肝癌切除术后，预防复发,TACE,术适应症,肝功能严重障碍（,Child-Pugh C,级）,凝血功能严重减退，且无法纠正,门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少,合并活动性感染且不能同时治疗者,肿瘤远处广泛转移，估计生存期,3,个月者,恶液质或多器官功能衰竭者,肿瘤占全肝比例,70%,癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞,白细胞,3.0109/L,（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板,60109/L,TACE,术禁忌症,TACE,为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法,难以使肿瘤达到病理上完全坏死,TACE,治疗后,VEGF,高表达,这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移,TACE,治疗的局限性,改进栓塞材料和技术,与其他治疗手段联合应用，,TACE,与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点,TACE,是,HCC,非手术治疗应用最广泛的方法,TACE,治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等,如何提高,TACE,治疗肝癌的疗效？,栓塞材料的改进,1,TACE,栓塞材料及相关器材的发展,90Y,微球,PVA,coil,Gelfoam,lipiodol,铁磁微球,32,P-,玻璃微球,无水乙醇,白芨,土贝母皂甙微囊,ContourSe,微球,海藻酸钠微球,丝线,碘油磁液,DCB,以微球为主的化疗栓塞,DC Beads-,药物,洗脱微球,1.Cardiovasc Intervent Radiol.2010;33:41-52.;2.Hepatology.2010 Apr 19.Epub ahead of print.,安全性：所有患者,与传统,TACE,相比，药物洗脱微球组,ALT,平均最大增加值降低了,50%,（,P,0.001,）,与传统,TACE,相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率,P,=0.038,，疾病控制率,P,=0.026,）,完全缓解,客观反应,病情稳定,Child Pugh B,ECOG 1,Bilobar,疾病复发,药物洗脱微球组,传统化疗栓塞术,化疗栓塞过程,2,1,3,0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,治疗过程中的最大值,谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术,疗效：较晚期的,HCC,患者,%,患者,栓塞技术的改进,2,超精细,TACE,术,+,碳酸氢钠灌注,TILA-TACE,靶向肿瘤内乳酸阴离子和氢离子的动脉插管化疗栓塞术,C,臂,CT,指导下的超选择性精准栓塞,治疗策略的改进,3,TACE,联合,RFA,介入科治疗肝癌的左膀和右臂,两组的无复发生存率比较,TACE+RFA,RFA,1,年,79.4%,66.7%,3,年,60.6%,44.2%,4,年,54.8%,38.9%,TACE+RFA,组的无复发生存率明显优于单独,RFA,组,Zhen-Wei Peng,Min-Shan Chen,，,et al.,J Clin Oncol 30.2012 by American Society of Clinical Oncology,TACE+RFA,如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和,/,或门脉支架植入和,TACE,当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗,TACE”,等以外科为主的综合治疗,如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅采用,TACE,治疗，观察肿瘤能否缩小,如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在,TACE,的同时放置下腔静脉支架或先放支架，,并可联合放射治疗,均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）,是,TACE,治疗的最常见不良反应,主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等,此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等,一般来说，,TACE,后的不良反应会持续,5,7,天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复,栓塞后综合征,建议第一次介入治疗后,4,6,周复查,CT,和,/,或,MRI,后续复查可间隔,1,3,个月,介入治疗的频率依随访结果而定,最初,2,3,次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复,在治疗间隔期，可利用,CT,和,/,或,MRI,动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗,经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它治疗方法,START,研究是一项亚太,II,期、开放、单臂研究,共有,6,个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）,中国共有,12,家中心参与，共入组,70,例患者,肝癌患者,BCLC B,ECOG PS 0,1,Child-Pugh,评分,7,最大肿瘤,10cm,未经,TACE,治疗,TACE*,阿霉素,30-60 mg,+,索拉非尼,400 mg BID,主要终点,安全性,(NCI CTCAE v3.0),次要终点,RR,TTP,PFS,OS,试验设计,每,6,8,周重复一次,*,选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂,(,5-20 ml,),及阿霉素,(30-60 mg),化疗，并利用明胶海绵进行栓塞,START研究,中位,PFS12.8,月,中位,TTP13.8,月,生存百分比,时间,(,天,),75,150,.,0,50(,中位,),384.0,25,705,.0,生存百分比,时间,(,天,),75,170,.,0,50(,中位,),415.0,25,715,.0,终期结果来自于,2012,年,7,月越南研究者会,START,研究终期结果,TACE,治疗,HCC,在我国非常普遍,然而，单一,TACE,治疗具有局限性，这一事实已被普遍接受,改进栓塞材料和技术可以提高,TACE,治疗的效果,此外，,TACE,与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领域已广泛开展，联合治疗可能成为,HCC,治疗的主要方法,小结,CASE 1,患者，男性，,71,岁。因,“,右上腹痛,2,天,”,入院。,AFP,阴性，肝功能,CHILD A,级。,影像学提示右肝巨大占位，考虑,HCC。,2014,年,8,月,5,日,CASE 1,CASE 1,2014,年,8,月,5,日第一次,TACE,术,术中用药：奥沙利铂,100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml,直径,350-560umPVA1,瓶,CASE 1,2014,年,9,月,7,日,CASE 1,2014,年,9,月,8,日,CASE 1,2014,年,9,月,9,日第二次,TACE,术,术中用药：奥沙利铂,100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml,直径,350-560umPVA1,瓶,CASE 1,2014,年,10,月,6,日,CASE 1,2014,年,10,月,8,日第三次,TACE,术,术中用药：奥沙利铂,100mg、5-FU0.5g、THP30mg+LP30ml,直径,300-500um,微球,1,瓶,CASE 1,2014,年,11,月,10,日,CASE 1,2014,年,11,月,9,日,CASE 1,2014,年,11,月,11,日第四次,TACE,术,术中用药：奥沙利铂,100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml,直径,300-500um,微球,2,瓶,Bosphere,CASE 1,2014,年,12,月,17,日复查,MRI,CASE 1,2014,年,12,月,19,日第五次,TACE,术,术中用药：奥沙利铂,100mg、THP40mg+LP35ml+,直径,100-300um,载药微球、,300-500um,微球,CASE 1,2015,年,2,月,1,日,2015,年,2,月,3,日第六次,TACE,术,术中用药：奥沙利铂,100mg、THP60mg+LP10ml+,直径,100-300um,微球、,300-500um,微球,CASE 1,2015,年,4,月,21,日,CASE 1,2015,年,7,月,30,日,CASE 1,2015,年,11,月,11,日,CASE 1,2016,年,2,月,29,日,CASE 1,偶然,?,必然,?,CASE 2,患者，男性，,68,岁。因,“,体检发现右肝占位,10,天”入院。,AFP,阴性，肝功能,CHILD A,级。,影像学提示右肝,VII,段,3cm,富血供占位，考虑,HCC。,2015,年,9,月,14,日,CASE 2,2015,年,9,月,18,日,VII,段直径为,3cm,左右富血供占位,CASE 2,2015,年,9,月,18,日行,TACE,术，术中用药,30mgHTP+5ml,碘油,+100-300um,微球,CASE 2,2015,年,9,月,18,日术后,1,月复查,MRI,提示肿瘤坏死完全，进一步行,RFA。,CASE 3,患者，男性，,72,岁。因,“,腹痛腹胀,3,天”入院。,AFP,阴性，肝功能,CHILD A,级。,影像学提示左肝肿瘤破裂，考虑,HCC。,2015,年,11,月,24,日,CASE 3,2015,年,11,月,24,日行急诊,TACE,术，术中用药,30mgHTP+6ml,碘油,+100-300um,微球,2.5*3mmcoil2,枚,CASE 3,2015,年,12,月,26,日术后,1,月复查,CT,CASE 3,2016,年,2,月,27,日术后,5,个月复查,CT,CASE 4,患者，女性，,43,岁。因,“,上腹部疼痛,1,周余”入院。,AFP5467.6ng/ml,，肝功能,CHILD A,级。,影像学提示肝内多发肿瘤，考虑,HCC。,2016,年,1,月,17,日,CASE 4,2016,年,1,月,20,日肝内多发病灶,CASE 4,2016,年,1,月,22,日,TACE,术，奥沙利铂,100mg,、,THP20mg+,碘油,15ml,，,300-500um,微球,2016,年,2,月,23,日,TACE,术，奥沙利铂,100mg,、,THP20mg+,碘油,6ml,，寻找侧枝循环，膈动脉弹簧圈部分阻断后栓塞,AFP：481.6ng/ml,CASE 4,2016,年,3,月,29,日复查,CT,CASE 4,2016,年,5,月,17,日复查,MRI,AFP：21ng/ml,PAE,精准栓塞，介入之道。,