医学体外膜氧合ECMO.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,体外膜氧合ECMO,e,xtra,c,orporeal,m,embrane,o,xygenation,（体外膜氧合）,(Extracorporeal Life Support，ECLA),(体外生命支持系统),ECMO,：,prolonged partial cardiopulmonary bypass,将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合后再用泵将血回输体内，可进行长时间心肺支持,体外循环（CPB）50年以上历史,ECMO,是CPB技术的延伸和扩大的应用,原理,将血液从体内引导体外，经膜式氧合器氧合后再用泵将血灌回体内；,解决肺氧合问题,解决心脏功能不足问题,心肺功能支持！,优点,较长时间的呼吸循环支持,有效的血液氧合和排出CO2（16L/min）,有效的心脏功能辅助,避免使用高浓度氧,避免高参数的机械通气,给脏器以修复的时间,系统组成,血管插管（vascular access catheters）,连接管路（connecting tube）,血泵（blood pump）,氧合器（oxygenator）,热交换器（heat exchanger）,各种监测仪（measuring&monitoring devices）,Distal Perfusion Catheter,Neck cannulation,Pig-Tail,排氣用,接氧氣,Air/O,2,Blend,监测（一）,SvO2 ,Hct ,SaO2,美敦力公司,ECMO,设备,Biotrend,Bioconsole560,与体外循环不同点,CPB vs ECMO,CPB,ECMO,设备,传统设备3个泵,1个泵,氧合器,开放式 PVC,密闭式 表面涂层,ACT(S),肝素化 大于480,180220,时间,14hr,长，可达数周,管路途径,开胸心脏插管,股部或颈部动静脉,部件更换,一次性,视情况而定,使用目的,用于心脏手术暂时辅助,暂时支持至心肺功能恢复,费用,低,昂贵,CPB vs ECMO,CPB,ECMO,使用场所,手术室,ICU,静脉储血槽,有,无,ACT(S),大于480,180220,血液回输,是,否,低温,常用,少用,溶血,多,较少,动脉微栓过滤,有,无,型式,VA,VV or VA,ECMO Mode,VV-ECMO,VA-ECMO,VV-ECMO,只取代肺脏的气体交换功能,对心脏功能无帮助,仅用于治疗肺部疾病,可避免呼吸机导致的气道气压伤,VA-ECMO,优点,:,1.,同时进行心、肺支持,2.,可以达到较高的,PaO,2,For hemodynamic support,ECMO type,离心泵,+Carmeda中空纤维氧合器,优点,:快速预充,有肝素涂层,缺点,:氧合器血浆泄漏,泵头出现血栓,滚轴泵/离心泵,+silicone硅胶膜氧合器,优点,:长期支持，无血浆渗漏，血栓少,(?),缺点:预充比较麻烦,无肝素涂层,滚轴泵无自适应功能,Pig-Tail,排氣用,接氧氣,ECMO儿科应用 ECMO适应征,肺部疾病,1、ARDS,2、严重急性哮喘发作,3、新生儿部分呼吸性疾病,新生儿呼吸窘迫综合征,胎粪吸入,空气渗漏综合症,其他,作为一种辅助循环装置,1、心脏术后心源性休克,2、心衰患者等待供体时的支持,3、急性心肌炎,4、急性心梗导致心源性休克,5、休克导致心肌顿抑,ECMO entry criteria,Weight1.82.okg,Ventilation605525mmHg,PAO23545 for 0.56hr,barotrauma,acute deterioration with intractable hepoxemia,Contraindication,Reasons,GA34weeks,脑出血危险,体重710d,肺不可逆转可能,凝血障碍,出血危险增加,围产期严重窒息脑损伤,神经系统预后不良,严重心脏畸形,尽管ECMO但预后不良,紫绀型先心无心肺衰竭,其他手段,ECMO适应征仍然在不断扩大，需要进一步探索！,ECMO常见并发症,1、出血,2、感染,3、溶血,4、肢体末端缺血,ECMO管理,离心泵初始化,0.9%N/S 1000c.c,二袋；每一袋各加,Heparin 0.4c.c,，,Vitacal 4c.c,机器Re-circulation,，,加热,必要时可加白蛋白，可降低纤维蛋白原附着管壁并保持血浆白蛋白浓度。,小儿系统需加血,Priming,CB Package,Priming,注意事項,机器,Re-circulation几分钟,，确定系统内排气完成,系统加入,PRBC,的原則是尽量不要让,PRBC,流入,pig tail.(This is a stagnant area for blood clot to form),抽,ECMO系统,的,Blood Gas,，校正酸碱平衡,Sodium Bicarbonate补,法,【0.6 0.8 (24 HCO3)】/0.83,_c.c.,Size of Cannula,Adult femoral,Neonate neck,Pediatric-30 kg,neck,otherwise femoral,Usually 19 or 17 Fr for A-cannula 21 or 23 Fr for V-cannula,50 kg 15 or 17 Fr,High dose epinephrine 17 or 15 Fr,Operation prepare,麻醉,:IV,全身麻醉,Heparin Loading,导管,插入前,给与,100 IU/Kg,IV Line :,输血,：,加药,：,单独管线加药,用,CVP,持续监控,femoral cannulation,静脉导管,:,右侧腹股沟,插入,35 40,公分,左侧腹股沟插入约,40 45,公分，根据病患身高做调整,动脉导管,，一般只插入髂外动脉，即末端多孔部分插入动脉后再加,5cm,即可，不需超过髂动脉分枝处，以避免下肢循环不良或阻塞。,测量远端动脉压力，决定是否需要远端动脉导管,(distal perfusion catheter),置入。末端动脉压力若有,50 mmHg,以上，則不需置放远端动脉导管,Distal Perfusion Catheter,Neck cannulation,artery cannula:Innominate artery,和,aorta,交接处,Venous cannula:,放入约,6 8,公分到右心房,流量,(a),.新生儿:150ml/kg/min,(b),.婴儿:100,ml,./kg/min,(c),.儿童,:,75,-100ml/kg/min,(d),.成人,:,50,75ml/kg/min,(e),.,VV ECMO在此基础上增加20流量,（,because higher blood flow will be required,f,or adequate gas exchange because of recirculation,）,（f）足够的组织灌注需要保证,空氧混合器设定,V-V Mode,;,FiO,2,:,0.6,Gas flow:Blood flow,1:1,（,hollow fiber,）,Gas flow:10 L/min,（,silicone,）,V-A Mode;,FiO,2,:,0.6,Gas flow:Blood flow,1:1,Air/O,2,Blend,呼吸机,的设置,目的使肺部得以休息，,TV,大使肺部,扩,張好，,PEEP,防止肺部塌陷,呼吸次,数,依,PaCO,2,调整,翻身、拍痰、,湿化,以利痰液去除,胸部,X-ray,，,观察导管,位置，有,无,肺水,肿现,象，必要時可,给利尿剂,记录,Peak airway pressure,，,防,气胸发生,输,血,:,Hct,30 35%,平均动脉压,:65 mmHg,动脉,血,pH,至少7.30,治疗原发病,ACT,保持,180,220,sec,V-V,：,220-240sec,出血患者,:,140,160,sec,Heparin,30 60 U/Kg/hr,静脉滴入,结合血小板计数和尿量,利尿和输入血小板时需要更大剂量,肾功能衰竭和血小板减少时要用较少剂量,监测（一）,SvO2 ,Hct ,SaO2,监测（二）,Temperature,Heat Loss,Blood temperature around 36.5 37,低温,心律不整,监测（三）,Pressure,Pre-Pump Pressure,负压,，以不超过,30 mmHg为原则,负压越大，越易溶血,Pre-Oxygenator Pressure,正压，以不超过,300 mmHg为原则,压力过高,，表示,Clot,，易造成溶血,Post-Oxygenator Pressure,氧合器前后压力差,压力监测,:Pre-Pump and Post-Pump,Pre-Pump Pressure,300mmHg,氧合器血块凝固,更换氧合器,Pre-Pump Pressure,負壓,Pre-oxygenator Pressure,正壓,Post-oxygenator Pressure,正壓,监测（四）,Urine OB Q8h,下肢多普勒,(Doppler)检查,Right hand pulse oximeter,更换氧合器,出现血凝块,氧合能力及二氧化碳去除能力差（氧合器后血气分析）,血浆渗漏,Hollow fiber oxygenator prolong use,High oxygenator outlet pressure,Albumin,Dry sweep gas,Phospholipids（磷脂）,Hyperbilirubinemia,Pancreatitis,Plasma leakage,Plasma leakage,ICU care,镇静,营养,水电解质平衡,抗感染,Hct,:30 35%,血小板,:75000,注意观察出血倾向,肺脏恢复,Improved compliance,PaO2,PaCO2,Peak airway pressure,撤机,Decrease ventilator FiO2 setting,FiO2:0.4,PEEP 8,SpO2 keep 90%,Decrease gas flow 10,8 6 4,Capping off gas flow to the membrane,心脏恢复,SvO2,Pulse pressure,Echocardiography,每天追踪检查,LV Contractility,Tissue Perfusion,AD,撤机,Vital Sign:HR,，,BP,，,CVP,Urine Output,IE,Tissue perfusion:Lactate level,ECHO,Myocardial perfusion,decrease flow to 10%of C.O,