医学肾综合征出血热.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾综合征出血热,课时安排：,2,节,教学课型：理论课,教学目的要求：,掌握,：,临床表现、诊断、治疗,熟悉：鉴别诊断、流行病学,了解：病原学、实验室检查,2,3,一、概述,又名流行性出血热,由,汉坦病毒,（,EHFV,),引起，属自然疫源性疾病（人兽共患疾病），鼠类为主要传染源。,主要表现,:,发热，低血压休克、充血出血和急性肾衰,4,二、病原学特点,病原体,-,汉坦病毒,布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链,RNA,病毒。,20,个血清型，我国主要为汉坦病毒（型）、汉城病毒（型）。,对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。,5,三、流行病学,宿主动物,：,啮齿类，猫、狗和家兔。,传染源,：,鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠。,传播途径,：,呼吸道传播（最重要途径）、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。,易感性,：,普遍易感，感染后有较强免疫力。,6,流行特征,有地区性,：,欧亚大陆。我国灾情最重，分布广泛。,有季节性,：,野鼠传播者以111月为高峰季节。家鼠传播者35月为高峰。,人群分布特点,：,以青壮年为主，此与接触传染源的机会较多有关。,7,四、发病机制,8,病毒作用，免疫损害,全身,小血管病变,血管内,血液浓缩,血管、血管外,HB,血液外渗,充血、水肿,“三痛”,“三红”,休克,低血压,发热等,DIC,出血,血小板减少,ARDS,肾衰,血容量不足,9,1.,休克的机制,原发性休克（病程第,37,天发生）,全身小血管广泛受损,血管通透性增加,血浆外渗,血液浓缩，,DIC,继发性休克：（少尿期以后发生）,感染,出血,水电解质紊乱,10,2.,出血的机制,发热期皮肤出血点：,毛细血管受损、,血小板减少、血小板功能异常,低血压休克至多尿早期：,DIC,血小板减少、血小板功能异常,肝素类物质增多,尿毒症,11,3.,肾损害机制,肾血流量、肾小球滤过率下降,肾小管变性坏死、阻塞,肾间质水肿、出血,肾脏内分泌功能紊乱,12,五、临床表现,潜伏期,：,446天，多在2周左右。,三类主症,：,发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；,五期经过,：,发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期；,13,1.,发热期,发热,：,特点,：,39-40,多急性起病；驰张热多见，持续,4,6days,体温越高，热程越长，病情越重。,重症热退后症状加重，为本病特征。,全身中毒症状,：,三痛,(头痛、腰痛、眼眶痛),胃肠中毒症状（恶心，呕吐腹泻等）,精神、神经症状,14,毛细血管损害表现,：,皮肤、黏膜充血、出血、渗出水肿,充血,：,三红,(颜面、颈、胸潮红)，酒醉貌,水肿：,三肿,(球结膜、眼睑、面部水肿),出血,：皮肤黏膜出血，腔道出血。,肾损害：,早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化大，管型、细胞。,15,16,17,18,2.,低血压休克期,病程第46,days,多在发热末期或热退时出现,心率增快,-,预示休克的发生,持续数小时,至,3,天,持续时间长短与病情轻重、治疗有关,表现：,短暂低血压或明显低血容量性休克,19,3.,少尿期,多于第58,d,，持续,2,5,d,持续时间长短与病情轻重相关,表现为,:,少尿(24,h,尿量500,ml),无尿,(,24,h,尿量50,ml),尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重,高血容量综合征；肺水肿,尿中有膜状物为重症,20,4.,多尿期,多在病程第914,d,，持续1,d,数月。,根据尿量,(2L/d),及氮质血症可分为,:,移行期、多尿期早期、多尿后期,可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。,5.,恢复期,24,h,尿量恢复至2,L/d,以下,症状基本消失，肾功能基本恢复。,21,临床分型,依发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同,可分为,:,轻型、中型、重型、危重型、非典型,22,并发症,腔道出血,中枢神经系统并发症,:,脑膜炎,脑炎,脑水肿,肺水肿,ARDS:,国外有以此为主要临床表现的出血热,心衰性肺水肿,自发性肾破裂,继发感染,其他：肝脏损害、心脏损害等。,23,六、实验室检查,1.,血常规：,WBC,，,淋巴细胞，出现,异型淋巴细胞,7%,，,Hb、RBC,Pt,2.,尿常规：,蛋白尿（出现早，短期波大）、管型、细胞、膜状物、巨大融合细胞。,3.,生化检查：,BUN,CR,K,+,Na,+,CO,2,CP,4.,凝血功能检查,：,PT,aPTT,BT,24,异型淋巴细胞,25,5.,免疫学检查：,出血热抗体,:,IgM 1:20,阳性，早至病程第二天出现，阳性率90%以上，具早期诊断价值。,Ig G,1:40,阳性，23周达高峰，双份血清抗体滴度,4,倍增高有确诊价值。,26,七、诊断与鉴别诊断,1.,初步诊断：,流行病学资料,(,鼠类及其分泌物接触史,),临床表现（三类主症，五期经过）,实验室检查,(,白细胞增多,异型淋巴细胞增多,血小板减少,肾损害表现,),2.,确诊诊断：,初步诊断免疫学检查,(,双份血清有,4,倍升高,有确诊意义,),27,3.,鉴别诊断,:,根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别,发热期：,流脑、登革热、钩体病等。,休克期：,流脑、感染性休克等。,肾衰表现者：,钩体病、原发性肾小球肾炎等,明显出血者：,血小板减少性紫癜、,DIC,等,。,28,八、治 疗,治疗原则：,以综合治疗为主，抓各期主要矛盾，进行预见性治疗。,三早一就,（早发现、早休息、早治疗、就近治疗）,防治三关,（休克、出血、肾功能衰竭）,29,发热期,1.,抗病毒治疗：利巴韦林(,ribavirin)，1g/d,持,续35天，,发病4天内应用,2.,保护小血管、减轻外渗,:,路丁、维生素,C,3.,改善中毒症状：重者可予地塞米松,.,4.,预防,DIC：,肝素、低右、丹参等。,5.,液体疗法：适当补充血容量，预防休克。,30,低血压休克期,1.,积极补充血容量：,早期、快速、,适量晶胶结合，以平衡盐为主。,胶体:低右、甘露醇、血浆白蛋白,2.,纠正酸中毒,：5%,NaHCO,3,3.,改善微循环,:,血管活性药物及皮质激素：,4.,强心：西地兰,0.20.4mg iv,31,少尿期,1.,稳,定内环境：严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解。,2.,促,进利尿：甘露醇，速尿。,3.,导,泻及放血疗法：后者已少用,.,4.,透,析疗法：,指征,:,少尿或无尿,1,天,;BUN28.6;BUN/,日增加,7.14mol/L;K+6mol/L;,出现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安。,5.,并发症治疗：消化道出血，脑水 肿，心衰，肺水肿，,AIDS，DIC。,32,多尿期,维持水电、酸碱平衡,防治继发性感染及继发性休克,恢复期,补充营养，休息，定期复查。,33,预防,疫情监测,防鼠灭鼠,食品卫生和个人卫生,疫苗：现已有疫苗供临床试用,病案分析,男，25岁。发热、头痛、全身酸痛、腰痛7天，少尿1天，以肾病综合征出血热入院。体查：T40.3,P90次/min，R 20/min,BP16/10kpa.神志清，精神萎靡不振，面、颈、前胸部皮肤充血、球结膜水肿，左腋前有2枚出血点。心肺无异常，肝上界第5肋间，肋下2.0cm，剑下3.0cm，质软，无压痛，脾未及，双肾区叩击痛（+）。,34,实验室检查：,WBC 5.4109/L,N 0.60，L0.30，异L0.10，Pt60109/L,E绝对值为0。尿蛋白（+），BUN10.4mmol/L,Cr257mol/L.住院治疗后持续高热不退，每日尿量1500ml。于第10天血培养有伤寒杆菌生长，肥达氏反应“O”Ab1：160，“H”Ab1：640。反向间接血凝测定出血热抗体阴性。确诊伤寒，按伤寒治疗痊愈出院。,35,问题,1,：考虑为什么病？诊断依据是什么？,问题,2,：需进一步完善哪些相关检查？,问题,3,：如何进行治疗？,36,37,二、流行病学,宿主动物与传染源,：主要宿主动物是啮齿类，鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物与传染源。人不是主要传染源。,传播途径,：呼吸道传播（最重要途径）、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。,38,39,