IPAD指南解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,目 录,IPAD,指南之美国镇静剂市场调研,IPAD,指南镇静剂选择原则,IPAD,指南镇静剂选择推荐分析,咪达唑仑仍然是,ICU,镇静的主流药物,目 录,IPAD,指南之美国镇静剂市场调研,IPAD,指南镇静剂选择原则,IPAD,指南镇静剂选择推荐分析,IPAD,指南镇静剂选择原则,In general,the choice of sedative agent used in ICU patients should be driven by:1)specifc indications and,sedation goals for each patient;2)the clinical pharmacology of the drug in a particular patient,including its onset and offset of effect and its side effect profle;and 3)the overall costs associated with using a particular,sedative,一般而言，,ICU,患者镇静剂的选择应考虑如下事宜：,（,1,）每个患者有,特定的适应症,和镇静目标；,（,2,）在,特定的患者,应充分考虑各个药物的临床药理学如起效时间、不良反应等；,（,3,）使用某种药物的整体费用。,常见镇静药物比较,咪达唑仑,右美托咪定,丙泊酚,单用能否达深镇静,是,否,是,镇静时长,全程,主要用于短期镇静,主要用于短期镇静,起效速度,快,慢,快,苏醒速度,差异大,随时唤醒,快,循环影响,小,大,大,呼吸影响,大,小,大,谵妄,多,少,多,相对特有不良反应,无,心动过缓,注射部位疼痛，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，,PRIS,，长期使用并发症显著增多,整体费用,低,高,高,力月西之,3AC,优势,顺性性遗忘（,A,nterograde Amnesia,),作用最好,于丙泊酚比较，抗癫痫,(,A,nti-epileptic,),作用更好,辅助低温,(,A,ssistance hypothermia),治疗中最常用镇静剂,循环,(,C,irulation),更稳,Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263,P0.001,顺行性遗忘,%,力月西,-,顺行性遗忘作用最好,-,保护患者、保护医生,P0.01,国外医学护理学分册2003年第22卷第11期,J Clin Nurs 2008,17:1510-7,Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2,力月西,-,循环更加稳定,-,保护患者、保护医生,咪达唑仑对心率的影响明显小于丙泊酚,国外医学护理学分册2003年第22卷第11期,J Clin Nurs 2008,17:1510-7,Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2,心率,力月西,-,循环更加稳定,-,保护患者、保护医生,Shorvon S and Ferlisi M.Brain.2012,135(Pt 8):2814-28.,n=585 n=143,力月西,-,癫痫控制率更高,低温治疗时常需辅助镇静镇痛可降低脑代谢并防治低温造成的寒战,对,68,个,ICU,现状进行调研，辅助低温治疗时所应用的镇静剂比例,Jiang JY,et al.J Cereb Blood Flow Metab.2006;26(6):771-6.,力月西,-,辅助低温治疗，咪达唑仑比丙泊酚应用更加广泛,11,其他,:,控制躁动尤其是治疗焦虑、酒精或苯二氮卓类戒断、深镇静或联合治疗以减少其他镇静剂使用,5RF,咪达唑仑的,优势应用领域,小结,目 录,IPAD,指南之美国镇静剂市场调研,IPAD,指南镇静剂选择原则,IPAD,指南镇静剂选择推荐分析,IPAD,指南镇静剂选择推荐,We suggest that sedation strategies using nonbenzodiazepine sedatives(either propofol or dexmedetomidine)may be preferred over sedation with benzodiazepines(either midazolam or lorazepam)to,improve,clinical outcomes in mechanically ventilated adult ICU patients(+2B),我们,建议,使用非苯二氮卓类药物的镇静,策略在改善,ICU,机械通气患者的临床预后方面可能,优于苯二氮卓类药物镇静策略。,(+2B),IPAD,指南镇静剂选择推荐关键点,1,推荐级别解析,IPAD,指南镇静剂选择推荐关键点,1,推荐级别,+2B,解析,IPAD,指南镇静剂选择推荐关键点,1,推荐依据解析,Moderate to highquality data favor,using propofol over lorazepam,(ref,183),and dexmedetomidine over,midazolam,(ref 220),to limit the,duration of mechanical ventilation.,中高质量的研究支持丙泊酚比劳拉西泮,(ref 183),、右美托咪定比咪达唑仑,(ref 220),能缩短机械通气时间,整个指南中，非苯二氮卓类较苯二氮卓类药物缩短,MV,时间的文献统计,IPAD,指南镇静剂选择推荐依据,机械通气时间比较分析,丙泊酚,劳拉西泮,P值,评论,机械通气时间,5.8（3.5，10.3）,8.4（4.6，14.7）,0.04,劳拉西泮组由于是间断推注，患者经常处于镇静过度与镇静不足之间，而丙泊酚组则无此情况,事实上，比较的不是药物，更重要的是镇静的方案！,SBT过程中的浅快指数,48.8,26.7,64.9,31.0,0.009,由于过度镇静导致,SBT或拔管失败的患者数,5（7）,9（14）,0.21,Ramsa评分1分的患者数,11.5,15.1,0.15,MV,患者间断推注劳拉西泮和持续输注丙泊酚联合每日镇静中断的随机对照实验,183,IPAD,指南镇静剂选择推荐依据,机械通气时间比较分析,右美托咪定,咪达唑仑,P值,评论,机械通气时间,短,长,0.01,右美组镇静浅的多，咪唑组镇静深的多,事实上，影响机械通气时间更重要的是镇静深度！,目标镇静范围（,RASS-2+1）内的比例,77.3,75.1,0.18,需要追加咪达唑仑的患者数（,%）,153（63）,60（49）,0.02,能够清醒评估的患者数（,%）,225（92）,103（84.3）,0.02,右美托咪定和咪达唑仑镇静的随机对照研究,220,IPAD,指南镇静剂选择推荐依据,机械通气时间比较分析,IPAD,指南镇静剂选择推荐依据,2,ICU,留置时间比较分析,研究,比较药物,结果,参考文献,13,项研究,苯二氮卓类或非苯二氮卓类,P,0.05,183,197,220,222,285,286,292298,10,项研究荟萃分析,咪达唑仑和丙泊酚,P,0.05,291,4,项研究,右美托咪定和苯二氮卓类药物,P,0.05,220,222,285,286,所有研究显示：无论选择苯二氮卓类的镇静策略还是非苯二氮卓类药物的镇静策略，,两者的,ICU,留置时间无差异,IPAD,指南镇静剂选择推荐依据,2,8,篇中高质量研究的,ICU,留置时间荟萃分析,5,项研究比较了咪达唑仑和丙泊酚的,ICU,留置时间，对其进行单独,meta,分析，结果显示,两者无差别,IPAD,指南镇静剂选择推荐依据,2,咪达唑仑和丙泊酚,ICU,留置时间比较分析,Meta,分析森林图,8,篇文章的荟萃分析中,仅,1,项研究比较咪达唑仑和右美托咪定，为,前瞻性、随机、双盲、对照研究,患者群：,来自,5,个国家，,68,个研究中心，,2005-2007,年间，,375,个内外科,ICU,患者，预计机械通气时间大于,24h,分组,：右美托咪定组：,0.21.4 g/kg/h,，,n=244,咪达唑仑,(0.02-0.1 mg/kg/h,，,n=122,均为浅镇静，,RASS,镇静躁动评分为,-2,到,+1,结果,：咪达唑仑和右美托咪定的,ICU,留置时间无差异,，分别为,5.9,天,95%CI,5.7 to 7.0,和,7.6,天,95%CI,6.7 to 8.6;,P,=,0,.24,IPAD,指南镇静剂选择推荐依据,2,咪达唑仑和右美托咪定,ICU,留置时间比较分析,IPAD,指南镇静剂选择推荐依据,2,咪达唑仑和右美托咪定,ICU,留置时间比较分析,IPAD,指南镇静剂选择推荐依据,3,镇静药物与谵妄相关性比较,BenzodiazepineusemaybeariskfactorforthedevelopmentofdeliriuminadultICUpatients(B).,ThereareinsufficientdatatodeterminetherelationshipbetweenpropofoluseandthedevelopmentofdeliriuminadultICUpatients(C).,InmechanicallyventilatedadultICUpatientsatriskofdevelopingdelirium,dexmedetomidineinfusionsadministeredforsedationmaybeassociatedwithalowerprevalenceofdeliriumcomparedtobenzodiazepineinfusions(B).,Weprovidenorecommendationfortheuseof,dexmedetomidine,topreventdeliriuminadultICUpatients,asthereisnocompellingevidenceregardingitseffectivenessinthesepatients(0,C).,应用苯二氮卓类药可能是成人,ICU,患者发生谵妄的危险因素（,B,）,尚无充分数据确定应用丙泊酚和成人,ICU,患者谵妄发生之间的关系（,C,）,存在谵妄发生风险的成人,ICU,机械通气患者，右美托咪定镇静与苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率较低。（,B,）,不推荐右美托咪定用于成人,ICU,患者谵妄的预防，因为没有充分证据证实右美托咪定对这类患者的效果。（,0,，,C,）,IPAD,指南镇静剂选择推荐依据,3,镇静药物与谵妄相关性比较,研究药物,结果,参考文献,苯二氮卓类,一般质量研究：关系密切,288,没有显著关系,318,363,396,397,无关,222,，新文献,丙泊酚,高质量研究,:,有一定的联系,328,右美,/,丙泊酚,/,咪唑,丙泊酚和咪唑的谵妄发生率相似，而右美较低,285,，,286,咪达唑仑和右美托咪定,咪唑和右美托咪定均能降低谵妄的发生，但右美较咪唑安定能更好的抑制高危群体患者的谵妄发生率,220,仅一篇文章提示咪达唑仑与谵妄的发生关系密切且为一般质量的研究，而,2013,年最新文献提示谵妄的发生与咪达唑仑无关，而与炎症相关,使用,CAM-ICU.24,诊断谵妄，右美组和咪达唑仑组的基础谵妄发生率分别是,60.3%,和,59.3%(,P,=.82).,JAMA.2009;301(5):489-499,“右美托咪定较咪唑安定能更好的抑制高危群,体谵妄发生率”,是对此结果更加恰当的解释！,IPAD,指南镇静剂选择推荐依据,3,镇静药物与谵妄相关性比较,IPAD,指南镇静剂选择推荐依据解析,现有证据不能提示在改善临床预后方面，选择右美托咪定和丙泊酚会优于咪达唑仑,2013,年最新文献：,Crit Care Med.2013 Apr;41(4)999-1008,小 结,咪达唑仑仍然是,ICU,镇静药主流,咪达唑仑在某些特定适应症方面有其重要作用,现有证据不能提示在改善临床预后方面，选择右美托咪定或丙泊酚会优于咪达唑仑,