消化性溃疡(PepticUlcer).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,导课（,临床病例,）,男,45,岁,主诉：上腹痛,20,余年，加重半个月。,现病史：,20,余年前因进食不规律出现上腹痛，呈隐痛或灼痛，空腹时明显，进食后可缓解，伴反酸、烧心，嗳气，上腹饱胀，服用西咪替丁可缓解，每秋冬、冬春交替时发作。半个月前因饮酒及劳累后上腹痛加重，伴夜间痛，排便正常。,个人史：喜甜食，吸烟,20,支,/,天。,查体：腹平坦、柔软，上腹部轻压痛。,问题：诊断？病因？,概念,(,重点）,消化性溃疡,：,胃溃疡（,gastric,ulcer,，,GU,）,、,十二指肠溃疡（,duodenal ulcer,，,DU,），,形成与,胃酸（,gastric acid,）,/,胃蛋白酶（,pepsin,）,消化作用有关。,超过,黏膜（,mucosa,）肌层。（与,糜烂,erosion,区别）,流行病学,全球性常见,，我国患病率下降,。,任何年龄，中年最常见，,DU,多,青壮年,，,GU,多,中老年,。,男性,较多。,DU,比,GU,为,多,见，约2,3,：,1,，胃癌高发区,GU,比例增加。,病因和发病机制,防御,侵袭,胃十二指肠黏膜,防御和修复,机制,上皮前的黏液和碳酸氢盐（,HCO,-,3,）；,上皮细胞；,上皮后,：丰富的毛细血管网；,黏膜血流（,mucosal blood flow,）,前列腺素（,prostaglandin,）,E、,表皮生长因子；,病因和发病机制,侵袭因素,幽门螺杆菌,（,H.p,）,（,重点,、,难点,）,DU:90%,GU:7080%.,根除后复发率下降。,DU,：（,十二指肠球炎,duodenitis,）,Hp,胃窦炎 削弱,D,、,G,细胞负反馈,H,+,球部黏膜胃上皮化生,Hp,定植球部 球炎,HCO,3,-,H,+,负荷,DU,H,、胃蛋白酶,GU,：,Hp,胃粘膜屏障功能减弱 胃酸,GU,。,病因和发病机制,非甾体抗炎药（,重点、,难点,）,：,GU,较,DU,多。阿司匹林（,aspirin,）,抑制环氧合酶（,COX）。,溃疡形成、并发症发生的危险：种类、剂量、疗程、高龄、同时服用抗凝血药、糖皮质激素有关。,局部作用。,系统作用（,主要,）：抑制,COX-1,（生理,PGE,合成）、,COX-2,（炎症时,PGE,合成）。,病因和发病机制,生理性,PGE,：增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜血流增加、细胞保护以维持黏膜防御和修复功能。,NSAIDs,机制,：,抑制,COX-2,减轻炎症反应，同时抑制,COX-1,，导致生理性,PGE,合成不足。,病因和发病机制,胃酸和胃蛋白酶,（,胃泌素,gastrin,）,胃酸：决定作用，直接原因。,DU,：,1/3,最大酸排量（,MAO,）增高。,其他,吸烟：胃酸分泌增加，碳酸氢盐分泌减少；影响胃十二指肠协调运动；氧自由基增加；,遗传（,genetic factors,）：,Hp,的“家庭聚集”；,O,型血；,急性应激：神经内分泌途径；长期精神紧张、过劳。,胃十二指肠运动异常：,DU,排空增快，,GU,排空延迟；,病因和发病机制,消化性溃疡：,多因素,，,Hp,感染,和服用,NSAID,主要病因，,侵袭因素（,aggressive factors,和,防御因素（,protective factors,）,失平衡,结果，,胃酸关键,作用。,病理,DU,多,球部，前壁常见；,GU,多胃角,、,胃窦小弯。老年,：,部位较高。,DU,：,DU。,巨大溃疡：,2cm。,病理,边缘光整、底部洁净、肉芽组织，覆盖灰白色或灰黄色纤维渗出物。,活动性,：,周围粘膜水肿。愈合时瘢痕，周围粘膜皱襞集中。,浅：粘膜肌层，深：肌层、浆膜层，溃破血管出血，穿破浆膜,穿孔（,perforation,）。,十二指肠球溃疡,胃溃疡,胃溃疡,病理,临床表现（重点）,主要症状,：,上腹痛（,epigastric,pain,）。,部分无或较轻，,出血、穿孔,为首发。,典型,临床特点,：,1.,慢性,过程：数年至数十年；,2.,周期性,发作：发作与缓解交替；有,季节性,，秋冬或,冬春之交。精神情绪不良或过劳可诱发；,3.上腹痛,节律性,：进食或,抗酸剂（,antacid,）缓解。,DU,多见。,活动性溃疡（,active ulcer,）,临床表现（重点）,症状：上腹痛,性质：灼痛、钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。,部位：中上腹，可偏左或偏右。,程度：轻至中度持续性痛。,节律性：,DU,疼痛在两餐之间（饥饿痛），进食后缓,解；夜间痛。,GU,餐后约,1,小时发生，经,12,小时后渐缓解，,下餐进食后再重复。,临床表现（重点）,部分无规律性的上腹隐痛或不适。,伴反酸、,嗳气（,belching,）、上腹胀等症状。,体征,局限性压痛，缓解期无体征。,特殊类型的消化性溃疡,（重点）,复合溃疡,幽门管溃疡,球后溃疡,巨大溃疡,老年人消化性溃疡,无症状性溃疡,特殊类型的消化性溃疡（重点）,复合溃疡,：,胃和十二指肠,同时,发生溃疡。,DU,先于,GU,。幽门梗阻发生率较高。,幽门管溃疡,：胃酸较高。节律性不明显，药物治疗反应差，呕吐多见，易发生幽门梗阻、出血和穿孔。,球后溃疡,：十二指肠球部以下溃疡。多十二指肠乳头近端。夜间痛、背部放射痛多见，药物治疗反应差，易出血。,特殊类型的消化性溃疡（重点）,巨大溃疡,：,直径大于,2,cm,。药物反应差、愈合慢，易慢性穿透或穿孔。,老年人消化性溃疡,：临床表现不典型，多位于胃体上部、胃底部、溃疡较大。,无症状性溃疡,：15%,无症状，出血、穿孔为首发。任何年龄，老年人较多；,NSAID,溃疡半数无症状。,I,Hp,感染,和,NSAID,药的长期应用是主要病因,.,2,临床表现,不典型,：,3,以,胃溃疡为,主；,4,面积,较大；,5,并发症,多；,6,伴随疾病,增多；,7,病死率,及,复发率,高；,国人老年消化性溃疡临床特征荟萃分析,中华消化内镜杂志,，,2010,年第,10,期,导课（,临床病例,）,男,65,岁,主诉：上腹痛一个月，加重一周，黑便,10,小时。,现病史：一个月前确诊冠心病口服阿司匹林，每日,1,片，出现上腹痛，隐痛，未予注意。一周前饮酒后上腹痛加重，灼痛，伴反酸、烧心，口服雷尼替丁缓解，因熬夜,10,小时前排黑便，伴大汗、心悸、乏力。,查体：上腹部轻压痛。,问题：,1,、病因？,2,、如何诊断？诊断依据？鉴别诊断？,实验室和其他检查,胃镜、胃黏膜活组织检查：,确诊、首选,直接观察、摄像，取活组织作病理，,Hp,检测,；,良,(benign,),、,恶性（,malignant,）溃疡的鉴别诊断,；,胃镜,：活动期（,A）、,愈合期（,H）,和瘢痕期（,S）,，1和2两阶段。,实验室和其他检查,:,胃镜,实验室和其他检查,:,胃镜,实验室和其他检查,X,线钡餐,适应症：胃镜检查有禁忌、不愿接受胃镜。,X,线征象：,直接征象：龛影，确诊；,间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹，提示可能。,活动性上消化道出血：钡餐禁忌证,。,实验室和其他检查,龛影,实验室和其他检查,Hp,检测,：,常规、决定治疗方案,检测方法：侵入性、非侵入性。,侵入性（,invasive,）：,快速尿素酶试验,（,rapid,urease,test),，首选方法，操作简便、费用低、,组织学检查,（直接观察,Hp,）和,Hp,培养（科研）；,非侵入性：,13,C,或,14,C,尿素呼气试验（,urea breath testing,）,敏感性、特异性高,，,根除治疗后复查首选,）、,Hp,粪便抗原检测（,fecal antigen test,）,准确性高）,及血清学（定性检测血清抗,Hp,IgG,抗体）。,实验室和其他检查,近期抗生素、,质子泵抑制剂（,proton pump inhibitor,）,、铋剂，暂时抑制,Hp,，假阴性。,胃液分析、血清胃泌素测定,疑有胃泌素瘤。,诊断和鉴别诊断,诊断（重点）：,重要线索,：,慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，可为进食或抗酸药所缓解,；,确诊,：,胃镜,；,X,线钡餐龛影,鉴别诊断：,上腹痛,：,慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良,(functional dyspepsia),；,胃癌,（,gastric carcinoma,）（重点）：,1,）形状不规则，一般较大；,2,）底凹凸不平、苔污秽；,3,）边缘呈结节壮隆起；,4,）周围皱襞中断；,5,）胃壁僵硬、蠕动减弱。病理确诊。,疑恶性溃疡一次活检阴性者，必须短期内复查再次活检。,鉴别诊断,胃泌素瘤（,Zollinger,-Ellison syndrome,）：,胰腺非,细胞瘤，分泌大量胃泌素。肿瘤很小（,60%）,及高空腹血清胃泌素（200,pg/ml，,常500,pg/ml）。,并发症（重点）,出血,:,侵蚀周围血管出血。,最常见，上消化道出血最常见的病因（占50%）。,并发症（重点）,穿孔,(perforation,),：穿透浆膜层。,分类：急性（常见）、亚急性、慢性。,1,、急性：,十二指肠前壁或胃前壁，急性腹膜炎。,2、慢性：后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器,官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹,腔，又称为穿透性溃疡。改变了腹痛规律，,变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。,3、亚急性：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，,局限性腹膜炎，症状轻、体征局限，易漏诊。,并发症（重点）,幽门,(gastric outlet),梗阻,(obstruction),：,DU,、幽门管溃疡。,急性：,炎症水肿和幽门部痉挛，暂时性,梗阻，随炎症好转缓解；,慢性,：瘢痕收缩、持久性。,并发症（重点）,幽门梗阻,：,临床表现：,餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重；,恶心（,nausea,）、,呕吐,(vomit),，吐后症状可,改善，呕吐发酵酸性宿食；失水、低氯低钾碱中毒；,营养不良、体重减轻；,体检：胃型、胃,蠕动波，,清晨,空腹胃振水声。,确诊：临床表现、,胃镜、,X,线钡剂。,并发症（重点）,癌变,(malignant alteration,),：,溃疡边缘，癌变率1%；,警惕,：长期慢性,GU,病史、年龄45岁，溃疡顽,固不愈。,诊断,：疑癌胃镜下多点活检，积极治疗后复,查，至溃疡完全愈合，定期随访。,治疗,目的,：,消除病因、,缓解症状（,to relieve symptom,）、,愈合溃疡（,to heal ulcer,）,防止复发（,to prevent recurrence,）、防治并发症。,一般治疗,生活规律，避免过度劳累和精神紧张。,注意饮食规律，戒烟、酒。,服用,NSAID,者停用，未用者告诫慎用。,治疗,药物,（,重点,、,难点,）,抑制胃酸分泌,：,抗酸药,:,中和胃酸，迅速止痛。辅助。,H,2,受体,(receptor,),拮抗剂,(antagonist,),（,H,2,RA)：,抑制,BAO,、刺激的胃酸分泌,。,PPI,：,壁细胞,H,+,-K,+,ATP,酶，不可逆失活,，,强、久,。,治疗,药物,H,2,RA：,1、用法：,西咪替丁：,800,mg,qN,或,400,mg bid,po,.,雷尼替丁：,300,mg,qN,或,150,mg bid,po,.,法莫替丁：,40,mg,qN,或,20,mg bid,po,.,尼扎替丁：,300,mg,qN,或,150,mg bid,po,.,2,、不良反应：,西咪替丁精神异常、影响性功能；影响华法林、利多卡因肝内代谢。,治疗,药物,H,2,RA,3、,适应证：,根除,Hp,后的后续治疗。半量长程,维持。,治疗,药物,PPI,1、用法：,奥美拉唑,20,mg,qdpo,.,兰索拉唑30,mg,qdpo,.,泮托拉唑40,mg,qdpo,.,雷贝拉唑10,mg,qdpo,.（,国外推荐,剂量20,mg,qd,）,埃索美拉唑20,mg,qdpo,.,治疗,药物,PPI,2、,特点：,愈合速度快、愈合率高。,3、适应症：难治性溃疡、,NSAID,溃疡不能停用,NSAID,。,4、,根除,Hp,。,治疗,保护胃黏膜药物,硫糖铝,1、,机制：,黏附覆盖、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。,2、不良反应：,便秘。,治疗,保护胃黏膜,枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）,1、机制：类似硫糖铝作用机制，较强抑制,Hp,。,2、不良反应：舌苔发黑；神经毒性。,治疗,保护胃黏膜药物,米索前列醇,1、机制：,抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液和碳酸氢盐分泌和增加黏膜血流等作用,。,2、,不良反应,：,腹泻；子宫收缩。,治疗,根除,Hp,意义：,促进溃疡愈合，预防溃疡复发，彻底治愈溃疡。,适应症：凡有,Hp,感染的消化性溃疡，初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除。,治疗,根除,Hp,治疗方案,：,联合。,根除,Hp,的三联疗法方案,质子泵抑制剂或胶体铋 抗菌药物,PPI,常规剂量的倍量,/,日 克拉霉素,5001000,mg/d,（奥美拉唑,40,mg/d,）,阿莫西林,2000,mg/d,枸橼酸铋钾,480,mg/d,甲硝唑,800,mg/d,（选择一种）,（选择两种）,上述剂量分,2,次服，疗程,7,天,治疗,根除,Hp,呋喃唑酮（,200,mg/d,，,分,2,次）：周围神经炎、溶血性贫血。,治疗失败：换用另外两种抗生素，或采用,PPI、,胶体铋合用两种抗生素四联疗法。,治疗,根除,Hp,后抗溃疡,PPI,：,DU,总疗程,PPI24,周、胶体铋,46,周。,GU,总疗程,PPI46,周、胶体铋,68,周。,H,2,RA,：,DU46,周；,GU68,周。,治疗,根除,Hp,复查,结束至少,4,周后，否则假阴性。,并发症：必须进行,Hp,复查。,13,C,或,14,C,尿素呼气试验，胃镜、尿素酶组织学检查。,GU,：均胃镜复查，,Hp,。,治疗,NSAID,溃疡的治疗、复发预防及初始预防,1）立即停用,NSAID,，,予常规剂量常规疗程,H,2,RA,或,PPI,。,2）换用损伤少的。特异性,COX-2,抑制剂（塞来昔布）。,PPI,。,3）检测,Hp,，如有同时根除。,治疗,PPI,或米索前列醇长程维持治疗预防溃疡复发。,发生,NSAID,溃疡并发症高危：既往有溃疡病史、高龄、同时抗凝血药（包括低剂量的阿司匹林）或糖皮质激素者，常规,PPI,或米索前列醇。,治疗,溃疡复发的预防,有效根除,Hp,、停服,NSAID,。,溃疡复发同时伴有,Hp,感染复发（再感染或复燃），根除,Hp,。,治疗,溃疡复发的预防,长程维持治疗预防溃疡复发,：,1,）不能停用,NSAID,的溃疡患者，无论,Hp,阳性还是阴性；,2,）,Hp,相关溃疡，,Hp,染未能被根除；,3,）,Hp,阴性的溃疡（非,Hp,、非,NSAID,溃疡）；,4,）,Hp,相关溃疡，,Hp,已被根除，但有严重并发症的高龄、严重伴随病。,治疗,溃疡复发的预防,方法：,H,2,RA,常规剂量的半量睡前顿服，疗程视具体情况而定，必要时可长达数年或更长。,NSAID,溃疡复发的预防：,PPI,或米索前列醇,。,治疗,外科手术指征,大量出血内科治疗无效；,急性穿孔；,瘢痕性幽门梗阻；,胃溃疡疑癌变；,严格内科治疗无效的顽固性溃疡。,预后,预后远较过去为佳,死亡率显著下降。,死亡主要见于高龄患者。,死亡的主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔。,Hp,阴性消化性溃疡与出血关系的多中心对照研究,中华消化内镜杂志,2010,年第,8,期,我国,Hp,阴性的溃疡出血比例较高,(38,8,),，高于香港地区的,18,8,和欧洲地区的,4,12,。,Hp,阴性溃疡的增多，一方面,Hp,根除广泛开展，另一方面,NSAID,药物、心血管药物的使用增多。欧美地区的,Hp,阴性溃疡发病较多，也与其广泛应用上述药物有关。,Hp,阴性的溃疡较,Hp,阳性溃疡直径大，常多发，易导致出血,|,。,Hp,阴性溃疡出血具有在短期内再次出血,(Forrest I a,II b,级,),的趋势。,Thank you!,