消化道出血宣讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,上消化道出血,下消化道出血,定义,屈氏（,Treitz,）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。,上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过,1000ml,或循环血量的20%。,部位与范围,病因,上消化道疾病,门静脉高压,上消化道邻近器官的疾病,全身性疾病,血管性疾病,血液病,尿毒症,结缔组织病,急性感染,应激相关性胃粘膜损伤,病因,消化性溃疡：是最常见的病因，约占48.7%；,肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 约占25.4%；,急性胃粘膜病变：约占4.5%；,胃癌 约占3.1%；,慢性胃炎及十二指肠炎；,胆道出血：占0.18%,5.5%；,胰腺出血；,其它：贲门黏膜撕裂综合征（,MalloryWeiss syndrome,）等,消化性溃疡出血,居消化道出血,首位,，年轻人好发,球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性,常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解,一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血,内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性,食管溃疡,食管溃疡,食管炎,食管癌,食管异物损伤,胃角溃疡,胃体溃疡射血,胃角溃疡A,1,期,溃疡腐蚀血管,十二指肠球部溃疡出血,球部对吻性溃疡,Du,伴出血,十二指肠球部溃疡,十二指肠球,部对吻溃疡,十二指肠降部溃疡出血,食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；,有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；,出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；,预后差，死亡率高；,体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；,亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,食管静脉曲张,串珠样食管静脉曲张,串珠样食管静脉曲张,胃底静脉曲张,胃底静脉曲张,食管曲张静脉出血,门脉高压性胃病,PHG,伴出血,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状,多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后,应激相关胃粘膜损伤,病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡,出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,急性胃粘膜病变,包括急性糜烂出血性胃炎、急性应激性溃疡,严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡,大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎,急诊内镜检查可明确,NASIDs,所致的糜烂性胃炎,NASIDs,所致幽门前区溃疡,急性胃粘膜病变,胃毛细血,管扩张症,胃癌,很少大量出血，多为少量持续出血,有时溃疡型胃癌可引起大量出血,年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦,体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,溃疡型胃癌,胃癌,肠型胃癌,胃淋巴瘤,胃肠间质瘤,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便,由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现,出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊,胆道出血,EST,术后出血,食管贲门黏膜撕裂综合征,剧烈呕吐、腹内压骤增,贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血,急诊内镜可发现,食管贲门粘膜撕裂伤,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,恒径动脉综合症,Dieulafoy病变,毕II式术后出血,胃血管增生不良,临床表现,呕血、黑便,失血性周围循环衰竭,氮质血症,发热,贫血和血象,60岁以上患者死亡率高于中青年人,呕血与黑粪,是上消化道出血的,特征性表现,均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度,呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,与下消化道出血相鉴别,失血性外周循环衰竭,程度随出血量多少而异,脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态,外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊,老年人死亡率高,血象,失血性贫血,出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血,正细胞正色素性贫血,出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止,出血后25小时，因应激反应，白细胞可达102010,9,/L，血止后23天恢复正常,发热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天；,机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；,发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高,肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留,出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。,如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,溃疡出血后疼痛减轻机制,：,出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸,肝硬化肝功能的影响：,肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等,并发症,失血性休克,肝性脑病,肾功能不全,贫血,诊断与鉴别诊断,上消化道出血诊断的确立,早期识别,是否是,真性,上消化道出血,出血量的评估,出血是否停止的判断,出血病因和部位的判断,上消化道出血的确立,排除消化道以外的出血因素,呼吸道出血,口、鼻、咽喉部出血,食物或药物,判断上、下消化道出血,失血量估计,体位性低血压（血压下降15-20mmHg）、心率上升10次/分,紧急输血指征,出血是否停止的判断,反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进,外周循环衰竭经补液及输血后未见改善,红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高,补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,病因诊断,病史与体征,实验室检查,消化液检查,吞线试验,内窥镜检查,X线钡餐检查：出血停止后进行,选择性动脉造影,放射性核素显像,剖腹探查,3,、胃镜检查,:,最常用和最可靠,的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,Du,Du,Gu,食管静脉曲张,十二指肠炎,钩虫病,治 疗,急性上消化道出血,快速评估,血流动力学状态监测,快速补液,自限性出血（80%）继续出血（10%20%）,“经验性药物治疗”,复发性出血 急诊内镜,（10%20%）,择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位,（2448h内）,进一步评估,确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影,剖腹探查手术）确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,一般治疗,卧床休息,胃管,测中心静脉压,监测血压、脉搏,测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等,静脉穿刺,一般急救措施,卧床休息,保持安静平卧位,下肢抬高,保持呼吸道通畅，必要时吸氧,避免呕血时血液吸入引起窒息,病情观察,呕血与黑粪情况,神志变化,脉搏、血压和呼吸情况,肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽,周围静脉特别是颈静脉充盈情况,每小时尿量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,纠正失血性休克,积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压,输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,紧急输血指征,改变体位出现晕厥、血压下降和心率增快,失血性休克,血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%,门脉高压性出血,药物:降低门脉压、抑酸,气囊压迫止血,内镜止血,外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术,降门脉压药,血管收缩药,垂体后叶素,加压素,血管扩张药,硝酸甘油,酚妥拉明,消心痛,心痛定,生长抑素,善宁（人工合成八肽）,施它宁（天然十四肽）,心得安,（心率减慢25）,器械治疗,三腔二囊管,TIPSS,内镜下治疗,经内镜药物喷洒,电凝微波激光止血,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,Endoscopic therapy:cautery(电凝),before,after,Endoscopic therapy:clip(止血夹),食管曲张静脉套扎,套扎术后,硬化治疗,非静脉曲张上消化道出血,抑制胃酸分泌,内镜治疗,手术治疗,介入治疗,抑酸药,H,2,受体拮抗剂,西咪替丁（泰为美）,雷尼替丁,法莫替丁（高舒达,）,质子泵抑制剂（PPI）,奥美拉唑（洛赛克、奥克）,兰索拉唑（达克普隆）,潘妥拉唑,雷贝拉唑（波利特）,埃索美拉唑（耐信）,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应,酸性环境不利止血,pH 7.0 止血反应正常,pH 6.8 以下 止血反应异常,pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长,pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能,pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,PPI与H,2,拮抗剂作用的比较,抑制质子泵,(,泌酸的最终环节,),作用,强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌,持续用药无耐受性,作用持久、递增，,3,5,天后达稳态,胃内,pH,维持平稳,拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用,拟酸能力有限,迅速产生耐受性,用药,12,小时后作用,减弱,、增加剂量不能,克服,胃内,pH,波动较大,PPI,H,2,受体拮抗剂,PPI的作用机制,弱碱性PPIs,聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）,次磺酰胺,半胱氨酸残基上的巯基,H,+,，K,+,-ATP酶（亚基）,共价二硫键,使H,+,，K,+,-ATP酶失活，抑制胃酸分泌,内镜治疗,热探头,高频电灼,激光,微波,注射,上止血夹,预后,影响预后的因素：,病因,年龄,出血量,伴随疾病,医生素质,预后估计,80%85%,自然停止,15%,20%,患者持续出血或反复出血,出血高危因素,高龄患者,有严重伴随病,本次出血量大或短期内反复出血,特殊病因和部位出血（如食管胃底静脉曲张）,消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象,预后评估,Clinical,Endoscopic,Age 60 y,Low risk endoscopic findings,Hemodynamic instability,High risk endoscopic findings,Comorbidities(伴发病),Hematemesis(red blood),Coagulopathy(凝血紊乱),Variable,Score,Age,79,2,Shock,None,0,Tachycardia,1,Hypotension,2,Comorbidity,None,0,CAD,CHF,other major comorbidity,1,Renal failure,liver failure,malignancy,2,Diagnosis,Mallory Weiss tear or no lesion observed,0,All other diagnoses,1,Malignant lesion,2,Stigmas of recent hemorrhage,None or spot in ulcer base,0,Blood in the GI tract,clot,visible vessel,in ulcer base,2,Rockhall score,Appearance,Prevalence%,Rebleed%,Mortality%,Clean base,42,5,2,Flat spot,20,10,3,Clot,17,22,7,Visible vessel,17,43,11,Active bleeding,18,55,11,Black spot,overlying clot,Active bleeding,Score,Rebleeding%,Mortality%,1,3,0,2,5,0,3,12,2,4,13,4,5,17,8,6,30,15,7,40,20,8,48,39,上消化道出血,Upper gastrointestinal hemorrhage,下消化道出血,lower gastrointestinal hemorrhage,病 因,（一）肠道疾病:,恶性肿瘤,息肉,溃疡性结肠炎、Crohn病,肠结核、肠伤寒,血管病变,憩室（Meckel憩室）,肛裂等痔,（二）全身性疾病,结肠息肉,结肠癌,溃疡性结肠炎,Crohn病,肠结核,肠结核,Sites,Colon 95-97%,Small bowel 3-5%,Only 15%of massive GI bleeding,Finding the site,Intermittent bleeding common,Up to 42%have multiple sites,Etiology,Diverticulosis 40-55%,Right sided lesions left,90%stop spontaneously,10%rebleed in 1,st,year and 25%at 4 years,Angiodysplasia 3-20%,Most common cause of Small bowel bleeding in 50 y/o,50%are in right colon,Neoplasia,Typically bleed slowly,Inflammatory conditions,15%of UC patients,1%of crohns patients,Radiation,infectious,AIDS rarely,Vascular,Hemorrhoids,50%have hemorrhoids,but only 2%of bleeding attributed to them,Others,临床表现,（1）便血,多为鲜红色或暗红色血便,亦可为柏油样黑便,（2）失血性贫血与周围循环衰竭表现,诊断与鉴别诊断,（一）下消化道出血的定位和病因诊断,1、病史：,（1）年龄：,儿童：多见于憩室、肠息肉、肠套叠、感染性肠炎等,中老年：多见于大肠癌、缺血性结肠炎等,青壮年：多见于肠结核、Crohn病、溃疡性结肠炎等,诊断与鉴别诊断,（2）出血前病史,（3）粪便性状和颜色,鲜血便：肛门、直肠、乙状结肠出血,便后滴血或喷血：痔、肛裂,暗红色或柏油样便：右半结肠或小肠出血,粘液脓血便：菌痢、溃疡性结肠炎、直肠癌,（4）,伴随症状,发热：急性传染病、肿瘤等,急性腹痛：急性出血性死性肠炎、肠套叠等,皮肤粘膜出血：血液病、钩体病等,里急后重：痢疾、直肠炎、直肠癌等,便后滴血或射血，色鲜红：直肠、肛管疾病,2、体格检查,重点：,（1）皮肤粘膜检查,（2）腹部检查,（3）肛门、直肠检查,3、,实验室检查,血、尿、粪常规检查，生化检查,4、影像学检查,（1）结肠镜检查：首选,（2）X线钡灌肠、钡餐检查,（3）选择性腹腔动脉造影,（4）胶囊内镜检查,（5）小肠镜检查,5、手术探查,四、治疗,（一）一般急救措施,（二）补充血容量,（三）止血,1、保留灌肠:凝血酶、云南白药,2、血管活性药物：血管加压素、生长抑素,3、内镜下止血,4、动脉栓塞治疗,5、手术治疗,（四）病因治疗,Only 2-5%are not upper or lower,Average patient,26 month duration of intermittent bleeding,1-20 diagnostic tests,Average of 20 units transfused,GI hemorrhage from unknown source,GIHOUS,CT scan,Tumors,inflammation,diverticuli,Enteroclysis,Ulcerations,inflammation,Only 10-20%yeild,Meckels scan,Initial test for patients 30 years old,Endoscopy,Push or pull endoscopy,Video capsule endoscopy,Intraoperative endoscopy 70%successful,Localization of GIHOUS,Arteriovenous malformation 40,Small bowel leiomyoma 11,Small bowel adenocarcinoma 7,Small bowel lymphoma 6,Crohns disease 6,“Watermelon”stomach 4,Meckels diverticulum 4,Small bowel leiomyosarcoma(平滑肌肉瘤)3,Metastatic colon carcinoma to small bowel 3,Small bowel varices 3,Small bowel melanoma(黑素瘤)3,Others 10,Szold A,Katz L,Lewis B:Surgical approach to occult gastrointestinal bleeding.Am J Surg 163:9093,1992.,Etiology of GIHOUS,Treatment,Surgery,Without localization only for acute exsanguinating hemorrhage,Intraoperative endoscopy,Segmental resection,谢谢！,思考题,1、名词解释：上消化道大量出血,2、上消化道与下消化道出血的 病因有哪些？,3、如何诊断和处理急性上消化道大出血？,