八肝胆疾病的生物化学诊疗.ppt

,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,八肝胆疾病的生物化学诊疗,主要内容,一、,解剖结构基础与生物化学功能,二、,肝脏的生物转化作用,三、,胆红素与胆汁酸代谢及其异常,四、,肝病的生物化学代谢紊乱,五、,肝胆疾病的肝功能实验室检查,六、,肝功能检验项目选择原则与评价,第一节 解剖结构基础与生物化学功能,一、解剖结构特点,二、肝脏的生物化学功能,三、肝细胞损伤时的代谢变化,1.血管丰富门静脉和肝动脉双重血供，且有肝静脉和胆道系统排泄,2.微细结构,3.化学组成-含众多酶系,物质的转运基础-大量微绒毛,物质交换的基础-较高通透性,能量保证的基础-线粒体丰富,物质代谢的基础-亚细胞结构丰富,故肝脏有“物质代谢中枢”之称！,一、解剖结构特点,二、肝脏的生物化学功能,人肝细胞生长因子结构,1.代谢功能（参与糖、蛋白质、脂类和维生素等物质代谢）,2.生物转化作用,3.分泌和排泄功能,4.造血功能,5.激素的灭活,6.肝脏再生功能,三、肝细胞损伤时的代谢变化,1.急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大。,慢性肝病时:,血浆清蛋白降低，,-,球蛋白升高，出现清蛋,白与球蛋白（,A/G,）,的比值降低，甚至倒置。,血浆尿素水平呈低值。,血氨增高。,支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。,2.糖代谢变化,磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮酸含量可显著上升。,严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常。,血糖浓度难以维持正常水平。,糖耐糖曲线异常，可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线。,3.脂类代谢变化,脂类消化吸收不良。,肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝。,糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症。,血浆胆固醇酯,/,胆固醇的比值下降。,血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白,(LDL),积累。,一、生物转化的概念,第二节 肝脏的生物转化作用,二、生物转化的反应类型,三、生物转化的特点,1.生物转化的定义,一些非营养物质在体内的代谢转变过程称为生物转化,2.生物转化的对象,非营养物质,内源性：如激素、胺类等,外源性：如药物、毒物等,一、生物转化的概念,二、生物转化的反应类型,1.第一相反应：,氧化反应,还原反应,水解反应,2.第二相反应：,结合反应,*有些物质经过第一相反应即可顺利排出体外。,*有些物质即使经过第一相反应后，极性改变仍不大，必须与某些极性更强的物质结合,即第二相反应，才最终排出。,1.微粒体依赖P,450,加单氧酶系,部位：微粒体内,(,滑面内质网,),。,组成：,Cyt,P,450,NADPH+H,+,，,NADPH-,细胞色素,P,450,还原酶。,催化的基本反应。,RH+O,2,+NADPH+H,+,ROH+NADP,+,+H,2,O,基本特点,:,能直接激活氧分子，其中一个氧原子加入底物分子中，另一氧原子被还原为水，故又称为混合功能氧化酶,(,如图,示例,),返回节,多环芳烃的生,物转化过程,2.线粒体单胺氧化酶系,存在部位：,线粒体内,催化的反应,:,催化胺类氧化脱氨基生成相应的醛,RCH,2,NH,2,+H,2,O,2,RCHO+NH,3,+H,2,O,3.醇脱氢酶及醛脱氢酶系,存在部位：,胞液,催化的反应,醇脱氢酶(ADH)催化醇类氧化成酸,醛脱氢酶(ALDH)催化醛类生成酸,还原反应:此类酶的活性一般不高,存在部位：,微粒体,催化反应:,硝基还原酶类 和偶氮还原酶类 在无氧条件下，生成胺类。,水解反应,分布广泛,种类繁多,-,肝细胞中有各种水解酶。,结合反应,第二相反应,存在部位：,微粒体、胞液和线粒体内,结合对象：,凡含有羟基、羧基或氨基的药物、,毒物或激素均可发生结合反应。,结合剂：,葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨,酸、乙酰基、甲基等物质或基团。,1.葡萄糖醛酸结合反应最多见的结合反应,葡萄糖醛酸基的直接供体,-,尿苷二磷酸葡萄糖醛酸,(UDPGA),催化酶,-,葡萄糖醛酸基转移酶,(UGT),示例,:,苯葡糖醛酸苷,+UDP,苯酚,+,UDPGA,UDPG脱氢酶,2NAD,+,2NADH+2H,+,UDPG,UDPGA,2.硫酸结合反应,硫酸供体,-3,磷酸腺苷,-5,磷酸硫酸,(PAPS),催化酶,-,硫酸转移酶,示例,:,雌酮,雌酮硫酸酯,PAP,PAPS,HO,3,SO,3.酰基化反应,异烟肼,乙酰辅酶A,乙酰异烟肼,辅酶A,+CH,3,COCoA,+HS-CoA,4.谷胱甘肽结合反应,环氧萘 谷胱甘肽 S-二氢萘醇谷胱甘肽,5.甲基化反应,甲基的供体：S-腺苷甲硫氨酸(SAM),+,S-腺苷甲硫氨酸,甲基转移酶,N,CONH,2,CH,3,+,+,S-腺苷同型半胱氨酸,尼克酰胺 N-甲基尼克酰胺,N,CONH,2,三、生物转化的特点,连续性,多样性,解毒与致毒双重性,第三节 胆红素与胆汁酸代谢及其异常,一、胆红素代谢与黄疸,二、胆汁酸代谢及其异常,1.胆红素来源,体内的铁卟啉化合物血红蛋白、肌红蛋白、,细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶（如图）。,（一）胆红素的生成与转运,一、胆红素代谢与黄疸,胆红素来源,1）,衰老的RBC破坏、降解,2）无效红细胞生成,3）,非血红蛋白的血红素蛋白质,（细胞色素、过氧化物酶、,肌红蛋白等）分解,分流胆红素,（20%）,主流胆红素,（80%）,2.胆红素的生成过程,衰老的RBC,Hb,胆红素a,CO和铁,胆绿素,氨基酸,血红素,珠蛋白,血红素加单氧酶,胆绿素还原酶,O,2,、NADPH,肝、脾、骨髓,（微粒体、胞液）,网状内皮系统,胆红素的性质：亲脂疏水，对大脑具有毒性作用,胆红素的生成过程,+,+,+,+,C,10,胆红素空间结构示意图,3胆红素转运,运输形式,竞争结合剂,意 义,胆红素,1,-球蛋白（少部分）,-如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等,胆红素清蛋白复合体（主要）,增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输,限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用,4.胆红素在肝细胞内转变,1）摄取-胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面进 入肝细胞。,肝内运输,胆红素摄取的,有效性取决于,肝细胞膜上特异的载体蛋白,肝细胞内Y蛋白和Z蛋白两种受体蛋白,以“胆红素Y蛋白”(胆红素Z蛋白),形式送至内质网。,这是一个耗能的可逆的过程。,2）转化,部位：滑面内网质,反应：,结合反应,（主要结合物为,UDPGA,）,酶：葡萄糖醛酸基转移酶。,产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素。,目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。,胆红素,+,UDP-葡糖醛酸,胆红素葡糖醛酸一酯,+UDP,（10,%,20%）,UDP-葡糖醛酸基转移酶,胆红素葡糖醛酸一酯,+,UDP-葡糖醛酸,胆红素葡糖醛酸二酯,+UDP,（80,%,90%）,葡糖醛酸胆红素的生成,C,10,胆红素葡糖醛酸二酯的结构,3）排泄,结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。,转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。,5.胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环,胆素原：中胆素原，粪胆素原，d-尿胆素原,胆 素：i-尿胆素，粪胆素，d-尿胆素,胆素,胆素原,游离胆红素,结合胆红素,-葡萄糖醛酸苷酶,还原,氧化,葡萄糖醛酸,胆红素与胆酸的生成反应,胆素原肠肝循环的概念,肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环。,胆素原的肠肝循环,（1020%）,25%,胆素原肠肝循环的过程,胆红素代谢通路,（二）胆红素代谢紊乱与黄疸,1.黄疸的概念：,凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症。,胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸。,隐性黄疸：,34.2,mol/L,，,外观看不出。,显性黄疸：,34.2,mol/L,，,有黄染的现象。,2.黄疸的类型,根据肉眼可否见到黄染现象分为：,-,显性黄疸和隐性黄疸。,根据发病原因可分为：,-,溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。,根据病变部位可分为：,-,肝前性、肝性和肝后性黄疸。,根据血中升高的胆红素的类型分为：,-,高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。,（三）黄疸的成因与发生机制,胆红素形成过多,肝细胞处理胆红素的能力下降,胆红素在肝外的排泄障碍,1.胆红素形成过多-溶血性黄疸,代谢特点,血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素仅为总胆红素的20%。,未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出。,肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加深。,尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。,-高未结合胆红素血症,2.肝细胞处理能力下降-肝细胞性黄疸,代谢特点,血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的35%以上。,结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。,结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。,尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。,-高未结合和结合胆红素血症,3.胆红素排泄障碍-阻塞性黄疸,代谢特点,血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的50%以上。,结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。,胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。,尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。,-高结合胆红素血症,新生儿生理性黄疸的成因,生下后，血液内原来过多的红细胞被破坏，未结,合胆红素生成过多。,肝细胞内载体蛋白,Y,蛋白少，肝细胞摄取未结合,胆红素的能力不足。,肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，,结合胆红素生成少。,肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌的,潜力不大。,母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有,抑制作用。,（四）黄疸的实验室检查,胆红素代谢实验,血清酶学检查,血脂分析,血液学检查,三种类型黄疸的实验室鉴别诊断,指标,正常,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,血清胆红素,总量,1mg/dl,1mg/dl,1mg/dl,结合胆红素,00.8mg/dl,游离胆红素,1mg/dl,尿三胆,尿胆红素,+,+,尿胆素原,少量,不一定,尿胆素,少量,不一定,粪便颜色,正常,深,变浅或正常,完全阻塞时陶土色,肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断,项目,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,血清蛋白电泳图谱,Alb减少，-球蛋白,球蛋白明显,脂蛋白X,多为阴性,明显,血清酶学,ALT,肝炎急性期,正常或增高,ALP,正常或轻度增高,明显,LAP,可增高,明显,可增高,明显,其它方面,凝血酶原时间,延长，Vitk不能纠正,延长，Vitk可以纠正,胆固醇,降低，尤其CHE明显降低,增高,CA/CDCA,1,二、胆汁酸代谢及其异常,1.胆汁酸的类型,按结构分,按来源分,游离胆汁酸-CA,CDCA,DCA,LCA,结合胆汁酸-与甘氨酸或牛磺酸结合,初级胆汁酸,次级胆汁酸,例：胆酸,例：鹅脱氧胆酸,游离胆汁酸,H,COOH,HO,OH,OH,3,12,7,24,COOH,H,HO,3,7,12,OH,例：牛磺胆酸,例：甘氨胆酸,结合胆汁酸,CONHCH,2,CH,2,SO,3,H,CONHCH,2,COOH,H,HO,3,12,7,H,OH,3,12,7,OH,OH,HO,概念：是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸。,类型：,胆酸(CA)、鹅脱氧胆酸(CDCA)及相应结合型胆汁酸。,部位：肝细胞的胞液和微粒体中,原料：胆固醇,初级胆汁酸,概念：在肠道细菌作用下初级胆汁酸 7-羟基脱,氧后生成的胆汁酸,类型：脱氧胆酸(DCA)、石胆酸(LCA)及相应结合型,胆汁酸,部位：小肠下段和大肠,次级胆汁酸,2.胆汁酸代谢,1)初级胆汁酸形成,还原、侧链修饰,胆酸（3，7，12,三羟胆固烷酸，CA）,脱氧胆酸,（3，7二羟胆固烷酸，CDCA）,7，12二羟,4胆固烯3酮,7羟4胆固烯3酮,7羟胆固醇,胆固醇,12羟化酶,氧化异构,7羟化酶,2)次级胆汁酸形成,初级胆汁酸,次级胆汁酸,7-羟基酶,胆酸,脱氧胆酸,H,COOH,O,H,O,H,O,H,3,12,7,H,COOH,O,H,O,H,3,12,7,初级胆汁酸,次级胆汁酸,鹅脱氧胆酸,石胆酸,7-羟基酶,H,COOH,O,H,O,H,3,12,7,H,COOH,O,H,3,12,7,概念：,胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉,又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次,排入肠腔的过程。,意义：,将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的,生理需要，促进脂类的消化吸收。,3)胆汁酸肠肝循环,胆汁酸肠肝循环的过程,3.胆汁酸代谢异常,胆汁酸代谢遗传性缺陷,肝胆疾病时的代谢异常,肠道疾病时的代谢异常,高脂蛋白血症时的代谢异常,1.肝胆疾病患者，血清胆汁酸水平无区别升高。,2.对肝功能评估具有较高的诊断灵敏度，尤其是餐后,小时检测。,3.TBA检测可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积。,4.CA/CDCA比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细,胞性病变的鉴别指标。比值，见于胆道梗阻性,病变；反之，见于肝实质细胞性病变。,肝胆疾病与TBA,在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映。,肠道疾病与TBA,胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控。,肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄。,胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。,因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。,高脂蛋白血症与胆汁酸代谢,第四节 肝病的生物化学代谢紊乱,一、肝硬化的临床生物化学,二、乙醇性肝脏疾病的生物化学,四、胆石症的临床生物化学,三、肝昏迷的临床生物化学,五、肝癌的临床生物化学,1.肝硬化的生物化学机制,缺氧和炎症刺激，导致胶原纤维合成增强。以,I,型及,型为主。,机体免疫机能不足，肝细胞反复遭受,HBV,破坏，以及肝细胞结节状再生，纤维组织不断增生，导致肝硬化。,跟,Kuffer,细胞分泌多种细胞因子及胶原酶等生物活性物质以及储脂细胞产生胶原等有关。,涉及许多遗传因素，这已成为肝细胞对损伤反应的独立病原因素。肝细胞和胆管上皮细胞内角蛋白的表达异常等都与肝纤维化有关。,一、肝硬化的临床生物化学,肝功能实验,其他生物化学检查,-,透明质酸（,HA,），,层黏连蛋白（,LN,），,型胶原前肽（,PIIIP,），,IV,型胶原等均不同程度增高。,对肝硬化的确诊及疗效观察目前仍依靠穿刺肝组织活检。,2.肝纤维化的生物化学诊断,1.血清蛋白质检测-,TP,ALB,A/G,球蛋白,2.血清胆红素与胆汁酸-两者呈不同程度升高,3.血清酶类-ALT，AST，MAO等,4.凝血酶原时间延长，且VitK不能加以纠正,二、乙醇性肝脏疾病的生物化学,部位：肝脏（90%98%），2%10%,随尿及呼气而排泄,代谢通路,1.乙醇脱氢酶氧化体系,2.微粒体乙醇氧化体系,3.NADPH氧化酶过氧,化氢酶体系,4.黄嘌呤氧化酶过氧,化氢酶体系,1.乙醇在机体内的代谢,代谢物的毒性效应,NADH/NAD,+,比值改变-NADH/NAD,+,比值增大 肝脏中乳酸的利用降低，同时，丙酮酸还原成乳酸增加，,乳酸性酸中毒,对糖、氨基酸、水盐、维生素D及药物代谢的影响,-酒后血糖有降低倾向,-有负氮平衡倾向,-水电解质紊乱倾向,-血清中25-（OH）-VitD降低倾向,-影响或改变药物的效果,2.乙醇代谢对机体的影响,可引起肝细胞线粒体损伤-能量供应降低，进一步导致恶性循环-导致肝损害。,乙醛与儿茶酚胺缩合形成与吗啡前身物质结构近似的四氢异喹啉-形成酒瘾。,乙醛具有使内源性儿茶酚胺释放的刺激交感神经作用-乙醇性心肌病。,能抑制脑内Na,+,-K,+,-ATP酶活性。,慢性饮酒者可引起VitB,6,缺乏症。,能引起乙醇戒断症状等。,乙醛的毒性效应主要表现,3.乙醇性肝损伤与胎儿性乙醇综合征,(1)乙醇性脂肪肝,原因：大量摄取乙醇，占长期饮酒者的,70,80,。,形成机制,：,1,）,脂肪动员增强，同时伴有高脂血症的发生。,2,）,NADH/NAD,比值,，肝细胞内脂肪合成,，脂肪酸氧化,3,）脂蛋白的合成与分泌减少等。,可见，脂肪增加和氧化减少可能是慢性乙醇摄取致脂肪肝的病因。,(2)乙醇性肝炎,病理：以肝细胞坏死为主，伴有透明小体的形成。,机制：,1,）肝内蛋白质分泌障碍及贮留、肝内脂肪增加。,2,）乙醇和乙醛可造成线粒体损伤，导致肝细胞坏死。,3,）代谢亢进,使耗氧量,，进一步加重肝细胞坏死。,4,）乙醇在微粒体氧化时,氧自由基增加,细胞膜或亚细胞结构膜上的脂质过氧化，引起肝损伤。,5,）有,IgA,，,白细胞粘附力降低等免疫功能异常。,3）胎儿性乙醇综合征,概念：,由于孕妇饮酒过量而导致胎儿发育异常，这是一种包含智能障碍的中枢神经系统的功能障碍，以出生前开始的发育障碍及特有容貌和畸形为特征的综合征。胎儿体重、大脑重量均较低。其异常的程度与母亲饮酒量呈正相关。,发病机制：,尚未完全阐明，可能与脑内蛋白质合成受抑有关。,4.乙醇性肝病的生物化学检测,酶学检测,AST/ALT,比值增高，通常大于,2,ALP,活性增高，约为正常参考范围的,2,4,倍,-GT,显著上升,转铁蛋白异质体（,90%,）。,血液乙醇浓度测定。,其他：如血清高尿酸、血清高乳酸、血清高甘油三酯和低血糖等。,三、肝昏迷的临床生物化学,1.概念,即肝性脑病，是各种严重的肝病（如：严重的肝功能不全）的并发症或终末表现，是以代谢紊乱为基础、临床以意识障碍和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征。,2.发病机制,(1)氨中毒学说,(2)假性神经递质学说,(3)胰岛素、血浆氨基酸失衡学说,(4)短链脂肪酸中毒学说,基本论点：,肝功能受损时，清除氨的能力大大减低，血氨升高。血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。,生化机制-干扰能量代谢,氨可抑制丙酮酸和,-,酮戊二酸脱氢酶系的活性,乙酰辅酶,A,和,ATP,生成,。,氨与,-,酮戊二酸结合形成谷氨酸,既消耗,NADH,，,影响线粒体内氧化磷酸化，又消耗,-,酮戊二酸，使乙酰胆碱生成减少，可导致脑功能抑制。,氨和谷氨酸合成谷氨酰胺,-,既增加,ATP,的消耗，又消耗谷氨酸,中枢抑制性神经递质,-,氨基丁酸的形成减少。,氨可激活神经细胞膜上的,Na,+,-k,+,-ATP,酶，并和,K,+,有竞争作用，影响离子分布和神经传导的正常进行。,氨中毒学说,基本论点：,假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍。,生化机制,-,干扰正常神经冲动传递,肝功能不全时，经门静脉入肝的酪胺和苯乙胺因解毒功能降低或侧枝循环的形成，胺类直接由体循环通过血脑屏障入脑，经脑内非特异羟化酶作用，分别生成苯乙醇胺和鱆胺（,-,羟酪胺），其化学结构与儿茶酚胺类递质（多巴胺、去甲肾上腺素）结构相似，释放后，与突触中的正常神经递质产生竞争，影响神经冲动的正常传递，以致神经系统某些部位的功能发生障碍，故称假神经递质。,假性神经递质学说,基本论点：,支链氨基酸,/,芳香族氨基酸比值下降，芳香族氨基酸进入脑组织增多，形成假性神经递质和过多的,5-,羟色胺，,CNS,功能障碍。,生化机制,-,干扰正常神经冲动传递,肝功能不全，一方面芳香族氨基酸分解代谢障碍，血浆芳香族氨基酸含量增多；另一方面血胰岛素升高，血液支链氨基酸含量减少，结果芳香族氨基酸通过转运系统进入脑组织增多，在脑组织内生成假性神经递质和过多的,5-,羟色胺，儿茶酚胺生成减少和儿茶酚胺能神经元功能降低，而引起中枢神经系统功能障碍。,胰岛素、血浆氨基酸失衡学说,基本论点：,短链脂肪酸增多与肝性脑病的发生有关,生化机制,-,尚不清楚,高浓度的短链脂肪酸对氧化磷酸化有解偶联作用，使,ATP,生成减少。,直接与神经细胞膜或突触部位的某些成份结合，从而影响神经的电生理效应。,在突触处与正常神经递质（如多巴胺等）结合，干扰脑的正常功能。,短链脂肪酸中毒学说,3.肝昏迷的生物化学诊断,血清胆红素显著增高。,血清清蛋白减低。,低胆固醇血症。,AST,及,ALP,由高值转为低值。,血尿素氮呈低值。,血糖降低。,凝血酶原时间延长。,血浆纤维蛋白原呈低值。,血氨增高。,血液,pH,增高，,PCO,2,降低（呼吸性碱中毒）等。,四、胆石症的临床生物化学,1.胆石症的类型,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石,2.胆固醇结石形成机制,“致石性胆汁”形成,胆汁中胆固醇,，胆汁酸盐及卵磷脂的含量,胆汁酸组成改变,胆汁中,CDCA,明显减低。,磷脂,正常磷脂,/,胆固醇,=6.6,，结石为,2.3,。,胆汁微胶粒,电位降低,越大，则微团带电荷越多，稳定性越大；反之，稳定性越小。,其他,胆囊干迷走神经切除；未饱和脂肪酸摄入过多；有遗传倾向。,3.胆色素结石形成机制,胆红素负荷增加是胆色素结石形成的基础。,胆道感染引起胆汁中细菌性,-,葡萄糖醛酸酶活性增高，分解结合型葡萄糖醛酸胆红素，生成游离胆红素。,胆汁中抑制,-,葡萄糖醛酸酶的葡萄糖二酸,-1,，,4-,内酯含量明显降低。,胆汁微胶粒,电位降低。这是胆红素融合集结的条件。,虫卵（体）及其他异物的存在构成结石核心等。,五、肝癌的临床生物化学,1.肝癌的生化机制,肝C原癌基因,细胞癌变,细胞内基因表达失控,癌基因产物(癌蛋白),点突变，基因易位,基因扩增,物理，化学,生物等,激活,激活,此过程还伴有抑癌基因的缺失或失活,2.肝癌的生物化学诊断,AFP,及,AFP,异质体：肝,C,癌、卵黄囊肿瘤、肝硬化、慢肝时,，并可对原发性肝癌进行鉴别诊断，阳性率在,70,80,。,AFU,（,岩藻糖苷酶）：原发性肝癌的诊断标志，与,AFP,联合检测可使阳性率达,90,左右。,-GT,及同工酶、,5-NT,及其同工酶等：联合检测，以最大限度地提高阳性率，减少假阳性及假阴性的产生。,第五节 肝胆疾病的肝功能实验室检查,一、肝脏分泌与排泄功能实验,二、代谢性肝功能实验,三、肝胆疾病的临床酶学,四、肝脏疾病的特殊检查,一、肝脏分泌与排泄功能实验,1.内源性物质的分泌与排泄 如胆红素、胆汁酸检测等。,2.外源性物质的清除能力检测,种类：,BSP（磺溴酞钠）、ICG（吲哚绿）、氨基比林和利多卡因清除试验等。,临床意义：,ICG滞留百分率：在正常人5%（45min），而在肝细胞损伤、胆道阻塞和占位性病变时，则滞留率增高。,BSP滞留百分率：正常注射后1小时，血中查不到这种染料，或只是很微量，若注射后30分钟，滞留率在10%40%，表示轻度肝功能损害。滞留50%80%，表示中度肝功能受损；滞留率90%表示严重肝功能不全。,BSP及ICG均是外源性色素，试验时应注意过敏反应及休克,。,类别,检测指标,临床意义,蛋,白,质,代,谢,血清总蛋白,严重肝炎及肝硬化时减少,A/G比值,慢性肝病和肝硬化时降低,前清蛋白,灵敏地反映急性肝损伤,免疫球蛋白,慢活肝、肝硬化时增高,纤维蛋白质原,反映功能性肝细胞数量,血中尿素测定,严重肝功能不全时降低,血氨测定,急、慢性肝炎、重症肝炎、肝硬时增高,视黄醇结合蛋白,较前清蛋白更能早期能敏感地发现肝损害,纤维连接蛋白,肝纤维化时增高,甲胎蛋白,原发性肝癌时显著升高,癌胚抗原,转移性肝癌时阳性率高,二、代谢性肝功能实验,急性肝炎,肝硬化,慢活肝,胆汁性肝硬化,阻黄,原发或继发肝Ca,白蛋白,正常或,N或,球蛋白,N或,N,N,1,2,N,N,N,(IgG/IgM),(IgA/IgM),(IgG),(IgM),N,N,肝病时的血清蛋白质异常,类别,检测指标,临床意义,糖,代,谢,空腹血糖,肝功能不全时降低,葡萄糖耐量试验,肝病时糖耐量曲线异常,半乳糖耐量试验,肝细胞损伤时耐量降低,血丙酮酸,肝昏迷时增加,血乳酸,反映肝清除乳酸的能力,糖代谢检测指标,类别,检测指标,临床意义,脂,类,代,谢,血清总胆固醇,阻塞性黄疸和肝内胆汁郁积时；,重症肝炎和肝硬化时明显,血清胆固醇酯,慢性肝炎时呈中度降低,血磷脂,阻塞性黄疸和胆汁郁积性肝硬化,血清甘油三酯,阻塞性黄疸及脂肪肝患者；,在肝实质细胞损伤时游离脂肪酸,脂蛋白电泳,急性病毒性、酒精性肝炎、区带和前-区带浅染,或缺失，-区带深染增宽,脂蛋白X,阻塞性黄疸时出现,载脂蛋白AI、AII,急性肝炎，阻塞性黄疸,载脂蛋白B,阻塞性黄疸,载脂蛋白CII,原发性胆汁性肝硬化,载脂蛋白CIII,肝癌时，阻塞性黄疸,载脂蛋白E,肝炎和原发性胆汁性肝硬化,血胆汁酸,肝炎、肝硬化、肝癌时,脂类代谢检测指标,三、肝胆疾病的临床酶学,临床酶学与肝胆疾病定位,反映肝实质细胞损伤为主的酶类，主要有,ALT,、,AST,及其同工酶等。,反映胆汁郁积为主的酶类，主要有,-GT,、,ALP,、,5-NT,及其同工酶等。,反映肝纤维化为主的酶类，主要有单胺氧化酶（,MAO,）、,-,脯氨酸羟化酶（,-PH,）,等。,ALP,ALT,-GT,5-NT,AST,-PH,MAO,急性肝炎,酒精性肝炎,N,慢性肝细胞疾病,N,N,N,N,N,肝硬化,N,N,N,N,N,肝肿瘤,胆汁郁积,肝病酶学的临床意义,特 点,主 要,次 要,梗阻性黄疸较急性肝炎高,ALP,LAP,5-NT,-GT,急性肝炎较梗阻性黄疸高,AST，ALT,OCT,ICD,ALD,IdD,急性肝炎和梗阻性黄疸时正常或稍高,LD，CK,卵磷酯酶、AMY,急性肝炎时低而在梗阻性黄疸时正常,CHE,LCAT,梗阻性黄疸和肝炎时血清酶的变异特点,四、肝脏疾病的特殊检查,1.肝活检-适应症与禁忌证,可能的应用价值,明确肝肿大、黄疸、腹水、胃肠道出血或异常肝功能或血清酶水平的原因。,确诊可能的肝病如慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝或癌肿。,识别系统性疾病 如：血源性结核、淀粉沉积和淋巴瘤等,评价急、慢性肝炎疗效。,相对禁忌证,凝血因子缺乏。,证实肝后黄疸的临床诊断。,重度贫血。,细菌感染。,2.,放射性同位素检测,3.,血清学检查,第六节 肝功能检验项目选择原则与评价,一、肝脏功能检查的目的,二、肝功能实验项目的选择原则,三、肝功能实验基础与应用,四、肝功能实验的评价,一、肝脏功能检查的目的,寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选。,检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评估预后和观察病情。,了解和监测肝脏功能状态。,判断疗效和对手术的耐受性。,健康咨询，帮助了解各种理化和环境因素对肝脏的损害。,其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。,二、肝功能实验项目的选择原则,根据实验本身的功效选择,根据临床实际应用的需要,根据具体病情和各医院的实验室条件选择,类 型,内 容,以肝脏产生或合成的物质为基础,清蛋白、胆碱酯酶、凝血因子,以肝脏代谢物质为基础,药物、异源性物质、胆红素、,胆固醇、甘油三酯等,以受损组织释放或合成增多的物质为基础,AST、ALT、ALP、-GT、,5-NT等,以肝脏清除排泄物质为基础,内源性：如胆汁酸、胆红素、氨等 外源性：如吲哚绿、半乳糖、BSP,三、肝功能实验基础与应用,应用类型,内 容,I诊断方面,识别肝病存在与否,鉴别诊断,肝肿大,黄疸,腹水,胃肠道出血,检测药物或工业物质对肝脏的毒性,识别非肝脏疾病,II检测肝病的严重程度,监测康复（肝炎、肝硬化）,术前评估,肝功能实验的应用,四、肝功能实验的评价,肝脏有其特殊的代谢特点,肝脏生理、生化功能复杂，实验项目繁多，表现的,结果存在差异。,肝脏具有强大的储备、代偿和再生能力。,肝功能试验的结果亦受实验技术、实验设备、试剂,质量及操作人员的技术熟练程度等多种因素的影响。,谢 谢！,