糖尿病患者低血糖的早期识别和其紧急救治.ppt

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Am,2006,35:753766.,低血糖影响交感神经和,/,或高级神经,(,脑部,),早期以交感神经及肾上腺髓质释放儿茶酚胺,尤其以肾上腺素为多,肾上腺素作用肝脏促进肝糖原分解和糖异生,作用于心血管,出现心动过速,心律不齐,饥饿,多汗等,血糖低于,2.5mmol/L,时,脑供糖不足,称神经葡萄糖缺少可出现一系列神经精神症状,高级神经缺糖症状与细胞进化长度有关,低血糖的病理生理,The counterregulatory response to hypoglycemia,自从,1922,年胰岛素应用于临床实践,开始认识到医源性低血糖,(Iatrogenic hypoglycemia),约,70,年后,DCCT,临床试验显示,应用胰岛素强化治疗可显著降低糖尿病慢性并发症却增加低血糖发生率,;UKPDS,临床试验显示,低血糖仍然是,2,型糖尿病治疗中的主要问题,反复低血糖可导致交感肾上腺反应性降低,对低血糖感知降低,最终引起低血糖相关的自主神经衰竭,(HAAF),糖尿病低血糖,Fletcher AA,et al.,J Metab Res,1922,2:637 649.,DCCT.N Engl J Med,1993,329:977986.,Cryer PE.Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;281:E111521.,胰岛素相对或绝对过多,;,血糖降低时机体防御机理损害,胰岛素过多,:,胰岛素制剂的药代动力学缺陷,胰岛素促泌剂,摄食,运动,药物相互作用,胰岛素敏感性改变,胰岛素清除的变化等,机体在低血糖时的防御机制受损,:,血清胰岛素水平不能实时降低,;,胰高糖素不能相应地升高,;,肾上腺素水平升高受损,(,如肾上腺素分泌增加的血糖阈值降低,),糖尿病低血糖发生机理,Cryer PE,et al.Diabetes Care,2003,26:19021912,Cryer PE.N Engl J Med,2004,350:22722279,自主神经,(Autonomic),症状,:,出汗,感觉异常,手抖,饥饿感,心悸,焦虑不安,体征,:,面色苍白,心动过速,脉压增宽等,神经性低血糖,(,Neuroglycopenic,),症状,:,虚弱,乏力,视物模糊或复视,头晕,头痛,意识模糊,行为异常,认知障碍,体征,:,中枢性失明,低体温,癫痫发作,失语,昏迷等,低血糖临床表现,增加胰岛素分泌,增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用,减少肝糖生成,增加胰岛素和促泌剂的降糖药物,减少胰岛素在体内的清除率,非降糖药物引起低血糖机理,增加胰岛素水平,胰岛素,:,各种胰岛素制剂,促泌剂,:,第一及二代磺脲类药物,双异丙吡胺,:,抗心律失常药物,它关闭钾通道,奎宁,:,抗疟疾药物,刺激,b,细胞分泌胰岛素,异烟肼,:,抗结核药,可能降低胰岛素在血清中的清除率,氯喹,:,合成抗疟疾药物,血清胰岛素清除率减少,药物所致低血糖,增加胰岛素敏感性,ACEIs,:,增加胰岛素或,SUs,敏感性,它可增加血清激肽水平,引起血管扩张和肌肉组织中葡萄糖摄取,b,肾上腺素阻滞剂,:,在健康儿童可引起低血糖,多见于应用胰岛素和,SUs,糖尿病患者,;,拮抗儿茶酚胺的作用,增加骨骼肌对葡萄糖的摄取,双胍类和,PPAR-,g,激动剂,:,多见于与,SUs,联合治疗,药物所致低血糖,减少肝糖生成,未成熟的西非荔枝果,酒精,较常见,男性多于女性,急诊就诊的酒精中毒患者中低血糖发生率约为,1%,空腹低血糖多见,乙醇通过抑制肝脏糖异生引起低血糖,;,抑制低血糖反应过程中的激素如皮质醇等,药物所致低血糖,抑制糖异生,:,酒被氧化为乙醛和乙酸时使,NADH,增加,分别使肝和肾氧化乳酸和谷氨酸氧化为丙酮酸和,a-,酮戊二酸的能力降低,胰岛素拮抗激素的反应性降低,对糖异生前体的摄取减少,引起酒精性肝病和肝硬化,嗜酒者往往存在营养不良,与其它药物的相互作用,酒精所致低血糖,肝脏是葡萄糖及糖原代谢的主要脏器,.,肝糖输出或生成包括糖原分解和糖异生,.,肝实质性的广泛破坏时影响肝脏葡萄糖的生成,从而使内源性葡萄糖生成减少,导致低血糖的发生,;,多见于餐后吸收状态或空腹状态,肾功能不全时可发生低血糖症,特别是终末期肾病,.,机理为胰岛素的清除减少,血清胰岛素水平相对增加,;,糖异生底物减少,;,胰升糖素作用不敏感以及糖异生受抑制,肝肾疾病所致低血糖,胰岛素抗体,(IA),引起低血糖,:,注射胰岛素是产生,IA,最常见的原因,IA,可降低注射后游离胰岛素水平,导致餐后血糖水平增高,多见于餐后低血糖,胰岛素从,IA,突然释放导致低血糖,血清胰岛素水平通常较高,大于,100uIU/mL,发生机理为游离胰岛素不适当地与胰岛素抗体解离二释放,免疫性低血糖,1型糖尿病患者葡萄糖反相调节,胰高糖素分泌反应受损,b,细胞功能受损致,a,细胞调节功能紊乱,肾上腺素分泌增加,自主神经调节,2型糖尿病患者葡萄糖反相调节,与,T1DM,相比，口服药物患者低,15,倍；应用胰岛素患者低,6,倍,胰高糖素分泌反应正常,胰岛素抵抗增加儿茶酚胺的分泌反应,约,8,31,的,2,型糖尿病患者存在葡萄糖反相调节障碍,尽管血糖水平已低于正常水平,但是无低血糖症状,无知觉低血糖是,1,型糖尿病的主要特点,夜间无知觉低血糖最多见,且严重而危险,与下列因素相关,:,低血糖反应有赖于健全的自主神经系统,;,低血糖时胰岛素拮抗激素调节障碍,;,脑血管病变和中枢神经系统缺陷,;,血糖下降速度较慢,;,反复低血糖减少机体低血糖警告症状,应激性内源性葡萄糖生成障碍,;,反复低血糖导致脑损害,无知觉低血糖,Preconditioning through recurrent hypoglycemia leads to cellular adaptation and hypoglycemia-associated autonomic failure(HAAF),症状性低血糖,:,具有低血糖症状,测定血糖,3.9mmol/L,无症状低血糖,:,无低血糖症状,测定血糖,3.9mmol/L,疑似低血糖,:,具有低血糖症状，疑似血糖,3.9mmol/L,严重低血糖,:,具有严重的低血糖症状,需要他,(,她,),人的帮助来进食、应用胰高糖素或其它纠正低血糖方法,;,测定血糖,3.9mmol/L,糖尿病常见低血糖类型,Seaquist ER,et al.Diabetes Care 2013,36:13841395,ADVANCE/ACCORD/VADT研究:强化治疗更好的改善HbA1c水平,患者,基线,A1C,水平,(%),终点,A1C,水平,(%),标准组,强化组,ADVANCE,年龄大且有心血管高危因素,年龄,:66,岁,病程,:7,年,7.2,7.3,6.5,ACCORD,年龄大且有心血管高危因素,年龄,:62,岁,病程,:10,年,8.1,7.5,6.4,VADT,年龄大且有心血管高危因素,年龄,:60,岁,病程,:11,年,9.4,8.4,6.9,ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med2008;358:2545-59,VADT,研究，,adapted from ADA 2008,ACCORD结果:强化治疗组死亡率增加,强化组,N(%),标准组,N(%),HR(95%CI),P,任何原因死亡,257(5.0),203(4.0),1.22(1.01-1.46),0.04,CVD 死亡,135(2.63),94(1.83),1.35(1.04-1.76),0.02,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med2008;358:2545-59,VADT研究结果,治疗组,P值,常规治疗组（N=899）,强化治疗组（N=892）,事件数,%,事件数,%,主要事件,57,6.3,54,6.1,0.80,MI,CHF,50,5.6,47,5.3,0.78,冠脉再通,87,9.7,70,7.8,0.17,不可手术的CAD,5,0.6,10,1.1,0.19,心血管死亡,15,1.7,19,2.1,0.47,截肢,7,0.8,4,0.4,0.37,外周血管再通,11,1.2,12,1.3,0.82,卒中,28,3.1,18,2.0,0.14,脑血管再通,11,1.2,8,0.9,0.50,VADT,研究，,adapted from ADA 2008,治疗目的,:,恢复正常血糖水平,预防低血糖复发,防治低血糖后高血糖,体重增加,如果可能,则寻找病因并治疗,15g,葡萄糖通常在,20min,内升高血糖,2.1mmol/L,，缓解症状；,20g,葡萄糖在,45min,内使血糖增加,3.6mmol/L,胰岛素治疗的患者出现低血糖，每,30min,摄入,12,18g,碳水化合物直至血糖大于,4.5mmol/L(80mg/dL),严重低血糖患者,:1mg,胰高糖素皮下或肌肉注射,低血糖治疗,昏迷病人给予,25g,葡萄糖静推，然后起始,2mg/Kg/min,速度静滴或,10g/h,应用,SUs,或格列奈类者需要持续静滴葡萄糖，保持血糖水平,4.5mmol/L,左右以避免高血糖进而刺激胰岛素分泌,中断恶性循环,起初每,30min,监测血糖，然后每,1,2h,有时需要应用,Diazoxide,和生长抑素来抑制胰岛素分泌,低血糖治疗,50,葡萄糖,50mL,升高血浆葡萄糖,35,360mg/dL(1.6,19.4mmol/L),心衰、肾衰和血容量调节功能障碍者慎用,50,葡萄糖,胰高糖素,:,机体有适量糖原贮存,氢化可的松,:,肾上腺或垂体功能减退症,低血糖治疗,高龄,(Advanced age),儿童患者,(Pediatric patients),无知觉低血糖,(Hypoglycemia unawareness),频繁严重低血糖,预期寿命小于,5,年,晚期的大血管病变,肾功能不全,(Renal failure),存在多种合并症,(Extensive,comorbidities,),A1C需要控制在7%8%的特殊人群,低血糖增加糖尿病心梗死亡率,Kosiborod et al.Circulation 2008;117:1018-1027,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,糖尿病,死亡率(%),病例=16,871,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300,290-300,280-290,270-,280,260-,270,250-260,240-250,230-240,220-230,210-220,200-210,190-200,180-190,170-180,160-170,150-160,140-150,130-140,120-130,110-120,平均血糖(mg/dL),急性心梗后住院期间平均血糖水平与院内死亡率的关系,6.7 mmol/L,9.0 mmol/L,2型糖尿病患者控制目标,参 数,数 值,餐前血糖,mmol/L(mg/dL),5.0 7.2(90 130),餐后2h血糖,mmol/L(mg/dL),10.0(180),睡前血糖,mmol/L(mg/dL),5.0 8.3(90 150),糖化血红蛋白A1C(),7.0,