肾功能心功能检查.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,常见肾脏功能实验室检查,一、概 述,肾脏功能：,产生尿液，排泄体内代谢产物,内分泌,-,肾素、,EPO,、,羟化,VitD,等,肾脏功能特点：,强大的储备力,个体差异,肾病常用实验室检查,尿液检查,肾活检病理检查,肾功能检查,(1),肾小球滤过功能,(2),肾小管功能,肾单位结构示意图,肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，与集合管共同完成泌尿功能,每侧肾脏约,100,万个肾单位,肾单位组成：,肾小体,（肾小球和肾小囊）和,肾小管,（近曲小管、髓袢细段、远曲小管）,肾单位汇集于集合管，再汇入乳头管，开口于肾盂,肾小球滤过膜示意图,滤过膜的三层结构：内层为毛细血管的内皮细胞层、中间为非细胞性的基膜、外层是肾小囊上皮细胞,两个滤过屏障：,孔径屏障,（物质分子量,1.5,万自由通过，,7,万不能滤过；,电荷屏障,（膜表面有带负点的唾液酸，带负电荷物质不易通过,滤过屏障中起主要作用的是孔径屏障,滤过面积和通透性由其结构决定，受肾小球系膜的调节,滤过屏障模式图和电镜像,二、肾小球功能检测,肾小球滤过率,（glomerular filtration rate,GFR）,单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量,评价滤过功能最重要的参数,120-160ml/min 或 125 ml/min.1.73m,2,肾血浆清除率（,clearance,）,双肾于单位时间内,(min),内，能将多少毫升血浆中所含的某物质全部加以清除,(,Cx,),（,ml/min,或,L/24h,）,清除率,=,GFR,Cx,Ux,V/,Px,某物质每分钟在尿中排出的总量,某物质在血浆中的浓度,反映GFR的理想物质应满足：,能自由通过肾小球滤过（分子量小，不与血浆蛋白结合）,不被肾小管重吸收或排泌,生成量衡定，为终末代谢物,各种物质经肾排泄的方式,试剂,肾小球,滤出,肾小管,吸收,肾小管,排泌,评价,菊粉,全部,不,不,GFR的理想试剂,肌酐,全部,不,很少,基本代表GFR,葡萄糖,全部,全部,不,肾小管最大吸收率测定,对氨马尿酸、碘锐特,20%,不,80%,（肾小管周围的毛细血管）,肾血流量测定试剂,肾小球滤过功能试验,内生肌酐清除率（,endogenous,creatinine,clearance,Ccr,),血尿素,(Urea),、血肌酐,(,Creatinine,Cr),血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白,C(Cystatin,C),血尿酸,(Uric acid,UA),原理:,外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）,内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）,肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。,肾单位时间内把若干毫升血浆中的内在肌酐全部清除出去，称为,内生肌酐清除率Ccr,1.,内生肌酐清除率（Ccr),标本留取方法：,低蛋白饮食、禁肉食、避免剧烈运动,3,天,收集,24h,或,4h,尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（,Ucr,）和尿量,(V),同时取,2ml,抗凝血测血肌酐（,Scr,）,计 算,Ccr(ml/min)=,矫正Ccr,=Ccr标准体表面积(1.73,m,2,)/受试者体表面积(A),尿肌酐浓度(umol/L)每分钟尿量(ml/min),血浆肌酐浓度(umol/L),Cockcroft公式,-,不适用于老年、儿童、肥胖者,男性：Ccr,(ml/min),=,140-年龄(岁)体重(kg),72血肌酐浓度(mg/dl),140-年龄(岁)体重(kg),72血肌酐浓度(mg/dl),140-年龄(岁)体重(kg),72血肌酐浓度(mg/dl),女性：Ccr,(ml/min),=,140-年龄(岁)体重(kg),85血肌酐浓度(mg/dl),参考区间：80-120 ml/min（成人）,临床意义：,判断肾小球损害的敏感指标,评估肾功能损害程度（4个期）,指导临床治疗,（饮食控制、利尿剂选择、药物用量）,2,血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）,原理：Cr同前；Urea为蛋白质代谢终产物，可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收,正常值：,血Cr：44-133 umol/L（男性）70106 umol/L（女性）,血Urea：1.78-7.14mmol/L(相当于BUN 3.5614.28mmol/L）,临床意义:,器质性肾功能损害,BUN不能作为早期肾功能指标,鉴别肾前性和肾实质性损害,BUN、Cr同时测更有意义,BUN、Cr正常或：肾前性因素,BUN、Cr：肾小球,其他,BUN作为肾衰竭透析充分性指标,3,血2-微球蛋白(2-MG),有核细胞产生，11.8kD，自由通过肾小球，在近端小管内几乎全部被重吸收分解,参考范围：成人血清12mg/L,在评估肾小球滤过功能上，血2-MG升高比血肌酐更灵敏,原理：体内有核细胞产生的小分子蛋白，每日分泌量较恒定，能自由通过肾小球，几乎完全被肾小管摄取、分解，并不回到血液中，尿中仅微量排出。,参考区间：0.62.5mg/L,血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C（胱抑素C）测定（Cystatin C，cys C）,临床意义,与Urea、Cr一样，血Cys C升高，提示GFR降低,优点:,分泌稳定，不受饮食、身高、体重影响；,检测时不受血胆红素、血红蛋白和甘油三脂干扰；,有取代传统检查，成为,首选常规指标,的趋势。,是指常规性或定量难以检出的一些尿蛋白。,临床意义：(,1)有助于肾小球病变的早期诊断；(2)可推测肾小球病变的严重性。,尿微量清蛋白,尿酸(uric acid,UA),嘌呤的代谢产物，自由透过肾小球，90%经肾小管重吸收,禁食嘌呤食物3天,血清UA（酶法）,男性：150416umol/L,女性：89357umol/L,同时测尿UA,血尿酸测定,UA见于,肾脏疾病,痛风,其他：白细胞、糖尿病、子痫、长期禁食等,UA见于,近端肾小管损伤，重吸收，大量从尿丢失,严重的肝脏损伤,1.近端小管功能测定,(1)尿2-微球蛋白测定,(2)1-微球蛋白测定,2.远端小管功能测定,(1)昼夜尿比密试验,(2)3h尿比密试验,(3)尿渗量测定,三、肾小管功能检测,(1)尿2-微球蛋白(2-MG),原理：,有核细胞产生，11.8kD，自由通过肾小球，在近端小管内几乎全部被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏,临床意义：,尿2-MG增多较敏感的反映近端肾小管重吸收功能受损,只有血2-MG5mg/L时，尿2-MG升高才反映肾小管损伤,hepatocyte，lymphocyte产生,游离型，自由通过肾小球，99肾小管重吸收，分解。,临床意义：,1）,尿,1,MG：近端肾小管损害,（逐渐取代,2,M，首选指标）,2）,血,1,MG：评估GFR，比血Cr敏感,3）血,1,MG：严重肝实质性损害,(2),1,微球蛋白检测,(,1,microglobulin,1,MG),N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶,(N-acetyl-D-glucosaminidase,NAG),原理：,NAG是溶酶体酶之一，肾皮质含量高于髓质，近曲小管细胞含量最丰富，受损伤时，NAG迅速释出,血或尿NAG,各种原因导致的肾小管坏死,肾移植后排斥反应的早期诊断（13d）,糖尿病肾病、慢性间质性肾炎等,是存在于血液中的一种低分子量蛋白，可经肾小球滤过，在近曲小管几乎全部被重吸收。因此，正常人尿中RBP排量极少。,临床意义：尿RBP排量与肾小管间质损害程度有明显相关，可作为监测病程、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标。,视黄醇结合蛋白(RBP),（1)昼夜尿比密试验（莫氏实验）,原理：,远端肾小管对原尿有稀释功能，集合管有浓缩功能，夜尿较昼尿量少，比密高,方法：,准备工作；晨8时至晚8时，每2h收集一次，共6次；晚8时至次日晨8时，收集到一起；测定尿量、比密,2.远端小管功能测定,参考值：,见教材,临床意义：,夜尿量,，SG正常：浓缩功能受损早期,夜尿量,，SG无1次1.018：稀释浓缩功能严重受损,SG固定在1.0101.012：只有滤过，无浓缩功能,尿量，SG（1.080）：GFR,尿量，SG（1.006）：尿崩症,干扰因素：,尿中的蛋白、糖，温度，蒸发、出汗等,（2)3h尿比密试验,方法：,晨8时至次日晨8时，每3h收集1次尿液，共8次；测定尿量和比密,临床意义：,与昼夜尿比密相似,（2)尿渗量测定,渗量：代表溶液中一种或多种溶质的总数量，与微粒的种类及性质无关,尿渗量(urine osmol，Uosm)：系指尿内全部溶质的微粒总数,尿比重和尿渗量的异同,渗量(Osm/kgH2O)=测得溶液冰点下降度()/1.86,方法：,禁饮尿渗量、少尿时的一次性尿渗量,临床意义：,(1)反映稀释-浓缩功能,Uosm,Uosm/Posm：浓缩功能受损,Uosm/Posm1：浓缩功能完全丧失,Uosm/Posm1的比值反转。,其他LD升高的因素：,非梗死所致的快速心律失常、急性心包炎、心衰、溶栓（导致溶血）,评价：,不能满足AMI早期诊断需要。血中升高出现时间较迟，同工酶谱检测周期(turn-around time)较长。,特异性低。分布广泛，红细胞LD同工酶谱与心肌相似，溶血亦可表现为LD,1,/LD,2,1比值反转。LD活性诊断AMI的特异性仅53%，LD,1,/LD,2,反转特异性亦仅85%90%。,不适宜用作再灌注标志。,不提倡以LD及其同工酶作为心肌损伤标志。,（标本采集时如有溶血，LD),CK催化ATP和肌酸生成ADP和磷酸肌酸的可逆反应。CK主要存在于需大量耗能的器官组织胞浆中，红细胞中几无。,胞浆中CK分子量约86 kD，是由脑型(brain,B)和肌型(muscle,M)两种亚单位组成的二聚体，形成3种同工酶:CK-BB(CK1)、CK-MB(CK2)和CK-MM(CK3)。,肌酸激酶,(creatine kinase,CK),及其同工酶,CK同工酶、CK-Mt、巨CK和同工酶亚型电泳区带示意图,心肌中CK含量仅次于骨骼肌和脑，但CK-MB的相对含量为所有组织中最高。因此，作为心肌损伤标志包括总CK及CK-MB测定。,红细胞中无CK及CK-MB，不受溶血干扰,AMI患者血中CK-MB：,升高时间：38h,达到高峰时间：930h,恢复至正常时间：4872h,CK-MB是AMI早期诊断的较特异性指标,心肌炎、心绞痛：,CK、CK-MB也可，但不超过上限2倍,骨骼性疾病、神经系统疾病：,CK,但CK-MB不,M CK-MM（骨骼肌和心肌）,CK-MB（心肌细胞胞浆）,B CK-BB（脑、前列腺等）,CK作为AMI标志物的优点：,快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤标志物,其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围,能测定心肌再梗死,能用于判断再灌注成功率（不能早期判断）,CK作为AMI标志物的缺失：,特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别,在急性心肌梗死发作,6h,以前和,36h,以后敏感度较低，只有,CK-MB,可用于急性心肌梗死早期诊断,对心肌微小损伤不敏感,进展,（了解),CK-MB蛋白质量（CK-MB mass),美国心脏病协会和欧洲心脏病协会推荐,直接检测CK-MB分子的浓度,不受酶活性的影响,敏感性和特异性都大大高于CK-MB活性,CK-MB mass,临床意义：（1）较早发现AMI（2）判断是否有再梗死,（3）判断再灌注是否成功,缺点：（1）需排出骨骼肌损伤（2）诊断窗较短，不能诊断AMI后期,心肌肌钙蛋白T和I亚单位,心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)为心肌细肌丝上结合Ca,2+,、触发兴奋-收缩耦联的调节蛋白。cTn由3种亚单位蛋白组成：,Ca,2+,结合亚单位C(calcium-binding component,cTnC)，,cTn抑制亚单位I(inhibitory component,cTnI),与细肌丝原肌球蛋白联结的cTn亚单位T(tropomyosin-binding component,cTnT)。,(肌钙蛋白复合体),Troponin T,(cTnT),Troponin C,(cTnC),(肌纤蛋白),(,cTnI,),(原肌凝蛋白),肌钙蛋白复合物组成示意图,cTn在AMI发生后：,36h 升高,1024h 达高峰,1015d 恢复正常水平,AMI后常用心肌标志物血浆动态变化示意图,心肌肌钙蛋白的优点：,由于心肌中,cTn,的含量远多于,CK,，因而敏感度高于,CK,，不仅能检测出,AMI,病人，而且能检测微小损伤，如不稳定心绞痛、心肌炎,检测特异性高于,CK,有较长的窗口期，,cTnT,长达,7d,，,cTnI,长达,10d,，有利于诊断迟到的,AMI,和不稳定性心绞痛,双峰（冲洗小峰）的出现，易于判断再灌注成功与否,cTn,血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重。胸痛发作,6h,后，血中,cTn,浓度正常可排除,AMI,心肌肌钙蛋白的缺点：,在损伤发生,6h,内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小,由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差,肌红蛋白(myoglobin,Mb),Mb为存在于横纹肌(骨骼肌和心肌)胞浆中的一种氧转运蛋白，约占横纹肌细胞中蛋白的2%,因Mb心肌中含量较丰富，存在于胞浆中，分子量较小，故心肌损伤早期即可大量漏出至血中,Mb:17.8kD;CK-MB:84kD;LD:134kD,AMI患者血中Mb,升高时间：2h,达到高峰时间：69h,恢复至正常时间：2436h,阴性预测值：100%，在胸痛发作212h内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死,其他血清Mb升高：,过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾衰、肌肉注射等,Mb的优点：,在急性心肌梗死发作,12h,内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的急性心肌梗死标志物,能用于判断再灌注是否成功,能用于判断再梗死,在胸痛发作,2,12h,内，肌红蛋白阴性可排除心肌梗死诊断,Mb的缺点：,特异性差，但如结合,CAIII,，可提高,Mb,诊断急性心肌梗死的特异性,窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在,12h,，急性心肌梗死发作后,16h,后测定易见假阴性,研究中的心肌损伤标志物,心肌损伤标志研究的焦点是寻找敏感、特异的早期损伤标志物。,脂肪酸结合蛋白(heart fatty acid binding protein,FABP),FABP分子量仅1415 kD，存在于胞浆，在细胞内脂肪代谢中起转运游离脂肪酸作用。,心肌中FABP含量丰富(0.46mg/g 湿心肌)，是骨骼肌、肝、肾等含量的l0倍以上。,AMI发生后0.51.5h即可检测到血中FABP显著升高，8h左右达峰值，可超过参考范围上限l0倍以上，约20h恢复正常。,FABP为敏感的早期心肌损伤标志。在AMI发生后l3h，敏感性(91%)略优于Mb。,为提髙FABP诊断特异性，可同时测定Mb和FABP，计算Mb/FABP比值。,由于心肌中FABP远比骨骼肌丰富，若来源于心肌，比值趋近于4.5(10)，而来源于骨骼肌则比值远远髙于10，趋近于47。,心肌损伤标志物选用原则,AMI后最好选2种标志物,早期AMI(发生6h内）：Mb、CK-MB mass,确诊（6h后):cTnT、cTnI（二选一）,心衰标志物,（heart failure marker),诊断HF的血浆标志物,B型尿钠肽/脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP),氨基末端脑钠肽原(N-terminal fragment of proBNP,NT-proBNP),分类,ANP(心房钠尿肽）active BNP,BNP(心室钠尿肽）水解,CNP(血管钠尿肽）NT-proBNP,BNP是心、脑分泌的一种32aa的多肽激素，心室张力增加，心脏负荷可促进其分泌,BNP是一个较可靠的CHF诊断指标，其升高程度和CHF严重程度一致。,BNP有很高的阴性预测价值，BNP正常可排除心衰的存在,在呼吸困难病人，BNP是一个将来发生CHF的较强的预示因子，能有效鉴别慢性阻塞性呼吸困难和心源性呼吸困难,【referencr range】,血BNP1.5-9pmol/L,NT-pro-BNP125ng/L,临床意义,用于心衰的诊断和分级：心衰病人有无症状者其血BNP均，灵敏度及阴性预测值都很高,呼吸困难的鉴别：心源性或肺源性,心梗后心功能检测及预后判断,左心室肥厚、心肌病等的判定,心衰治疗、心脏手术病人等检测,思考题,各种心肌损伤标志物的临床意义？,各种心肌损伤标志物的优缺点？,