产后出血专业医学知识讲座.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,产后出血量 监 测,产后出血量评估,(,一）,1,、称重法：,失血,ml =,总量（称重）,-,原纱布量,/1.05(,血液比重,),产后出血量评估（二）,2,、,面积法,:,双层单,:,16cmx17cm/10ml,单层单,:,17cmx18cm/10ml,四层纱布垫,:,11cmx12cm/10ml,10cmx10cm/10ml,15cmx15cm/15ml,事先测算！,3,、,血红蛋白、红细胞压积测定,HCT,30%,以下 或,Hb,50-70g/L,出血 估计,1000ml,下降,1g,约失血,400ml-500ml,产后出血量评估（三）,产后出血量评估（四）,4,、,休克指数,:,脉搏,/,收缩压,（,mmHg),SI=0,5,无休克,SI=0,5-1.0 20%,（,500-750ml),SI=1.0 20-30%(1000-1500ml),SI=1.5 30-50%(1500-2500ml),SI=2.0 50-70%(2500ml 3500ml),轻度失血 失血量,20%2000ml,产后出血量评估（五）,5,、,羊水压积法,:,羊水与血液瓶中,放入肝素,12500u,（,1,支）,测定羊水及血的,HCT,公式换算,:,羊水中血量,=,总羊水和血混合量,x,羊水中,HCT,产前血,HCT,X 100%,产后出血量评估（六）,6,中心静脉压（,CVP,）的监测,CVP,的正常值为,6,12cmH,2,O,；,CVP15 cm H,2,O,水潴留,防止过多补液加重心肺负担。,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少,48%,正常人群出血量,小于,20%,（,800ml,）,可处于休克,实验证实：,产妇出血可以在,1000ml,左右代偿,适当补充晶体液体即可！,加强第四产程的观察记录,1,生命体征的观察：,血压、脉搏,-,休克指数！,2,膀胱和尿量的观察：,尿潴留？容量不足？,3,子宫高度监测：,宫腔积血？,4,阴道出血：,2-1-1,（,200-100-100ml),产后,2,小时的观察记录表,时间,产后时间,血压,脉搏,宫底,阴道出血量,排尿情况,新生儿情况,签 名,15,分,30,分,1,小时,2,小时,休克的早期识别,1,正常脉压差在,30-40mmHg,出血量,800ml,脉压差,20mmHg,或收缩压,80mmHg,或既往血压高时，,收缩压降低,20-30mmHg,休克的早期识别,2,伴随的其它症状和体症：,苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；,皮肤湿冷；,呼吸急促（,30,次,/,分）；,焦虑、意识模糊或昏迷；,尿量少：,30%,（,1500ml),产后出血致休克的程度,代偿,轻度,中度,重度,失血量,ml,%,500,1000,10,15%,1000,1500,15,25%,1500,2000,25,35%,2000,3000,35,45%,收缩压,变化,无,轻度下降,80-,100mmHg,明显下降,70-80mmHg,极度下降,50-70mmHg,临床表现,心悸、,头晕、,心率加速,乏力、,出冷汗、,心率加速,无力、,少尿,晕厥、,无尿、,呼吸困难,1,抗休克,2,迅速寻找出血原因,1 抗休克,积极补充血容量,补充血容量,原则上应该用,全,血,-,补充血容量，,至少补充总失血量的,1/2-2/3,尽量维持,收缩压,在,80-90mmHg,以上、,尿量,在,30ml/,小时以上,补充血容量时需要注意的问题,快速,补充血容量！,积极补充,血液成分,！，,保证组织细胞的正常功能,在产后出血患者注意补充,凝血因子,，,以防,DIC,的发生,补充血容量种类,晶体溶液,胶体溶液,血液,生理盐水、乳酸林格氏液、,碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、,血浆、代血浆制品,贺斯等,早起休克病人控制出血，及早开始输注晶体溶液,一般可在数十分钟内输入乳酸钠林格注射液20003000ml，血压回升并保持稳定，提示出血停止，失血量不太多，必须输一定数量的成分血包括红细胞及新鲜冰冻血液。葡萄糖注射液有溶质利尿作用可进一步降低血容量，不宜采用。,1000ml,液体输入在体内的分布情况,ml,细胞内 细胞间 血管内,5%,葡萄糖,600 255 85,盐水、林格氏液,-100 875 225,血浆,500 500,血,0 0 1000,补充血容量输液速度,晶体溶液,最初15-20min,输入,1000,ml，,第一小时至少2L。,半小时后评价:,休克症状改善,继续1L/6-8h,滴注；,休克症状无改善，,输血。,胶体溶液 输晶体溶液,1,-,2,L,胶体溶液0.5-1L,。,血液,原则上Hb50-70g/L、HCT24%时输血。,HCT,达到,30%,时效果较好,。,失血量 晶体 胶体 血液,41%3 1 1.5,3000ml,补充,80%,的血,补充血容量的溶液比例,全血500ml,提升,血液指标值,HCT3-4%,RBC250ml,血浆250ml,纤维蛋白原150mg,血小板50ml,输血注意事项,3u,库血,+1u,新鲜血；,4-5u,库血,+1u,新鲜冰冻血浆，,800ml,血,+,10%,葡萄酸钙,10ml,+,地塞米松,10mg,。,无新鲜血时：,库血,+,凝血酶原复合物,400-800u,（,400u/,瓶）,+,纤维蛋白原,3-6g iv,。,浓缩红细胞血浆全血,胎儿娩出后出血,胎盘因素？,立即取出胎盘，,查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1,病史,2,体征,3,宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1,病史,2,凝血状况,始终警惕：血压与出血量,不成比例的休克,羊水栓塞？腹腔内出血？,宫缩乏力出血,加强宫缩,1,1,按摩,宫缩乏力出血,加强宫缩,2,2,药物止血,:,（,1,）缩宫素,:60U,过量,催产素受体饱和,抗利尿作用,促宫缩作用没有相应增加,催产素,10U im,（,3-5,起效），经腹子宫底注！,持续,30-60,分钟,催产素,20u-40u+,平衡液,500-1000ml iv,40-60,滴,/min,，立即起效，,15-60,渐加强；滴完后,20,，渐减效。,半衰期,1-6,分钟。,宫缩乏力出血,加强宫缩,3,2,药物止血,:,（,2),麦角新碱：作用于宫颈与宫体,0.2mg/,次,2-5,小时重复,iv,慢推 或,im,最多,2,次,10,秒起作用，维持,4,小时,妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！,宫缩乏力出血,加强宫缩,4,2,药物止血,:,（,3,）前列腺素制剂：,卡孕拴,(PGF,2,),0.5-1mg,肛门用药,米索前列醇,(PGE,1,),200-600,g,口服、阴道、肛门用药,副反应 短暂,发抖和发热,米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同,欣母沛 （,PGF,2,）,卡前列素氨丁三醇,250,g Im,15,90,分钟重复注射，总量,2mg(8,支）,主要禁忌症是哮喘,!,宫缩乏力出血,加强宫缩,5,2,药物止血,（,4,）其他药物：配合宫缩剂,钙剂：宫口开全后,5%,葡萄糖,100,l+10%,葡萄糖酸钙,10,l,25,分钟内滴完！,止血三联,静注,维生素,K,1,30mg,止血芳酸,300mg,止血敏,3g,氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）,1g iv,慢注,增强凝血反应,血块坚固,3,乳头刺激,刺激内源性催产素的释放,病案（一）,女，,40,，,G5P3,，,LMP,：,2010.6.22,，,EDC,：,2011.3.29,，未作产前检查。,于,2011,年,3,月,19,日凌晨因“停经,9,月，阵发性腰腹痛,2,小时”于,4:30,步行入住镇中心医院。,入院时查：,T36.7,，,P94,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP117/74mmHg,，身高,152cm,，体重,65kg,。有规律宫缩,30/5-6,，宫高,31cm,，腹围,98cm,，头先露，已入盆，胎心音,138,次,/,分，胎膜未破，,LOA,。,肛查：宫颈管展平，宫口开大,3cm,，,B,超检查正常。,血常规示：,RBC3.711012/L,，,WBC8.0109/L,，,Hb111g/L,，,Pt166109/L,；血型“,A”,型、,RH(D)+,；,尿常规：,OB,、蛋白,、余均正常。,入院诊断考虑：,1.G5P2A2L1,宫内孕,38+4W,、,LOA,、单活胎、临产；,2.,高龄孕妇。,产程进展：,5:00,进待产室，宫缩,55/1,。,5:15,静滴,5%,葡萄糖,500 ml,，予上氧。,5:40,胎膜自破，羊水清亮，宫缩好，胎心音,122,次,/,分，查：脉搏,95,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,116/75mmHg,。,5:50,宫口开全，,6:04,在常规消毒下自娩一活男婴，重度窒息，无自主呼吸及肌张力，阿普加评分，,1,分钟评,1,分，心率,92,次,/,分。经积极抢救后，,5,分钟评,5,分，转儿科住院继续治疗。婴儿娩出后，催产素,20,加入已在静滴的,5%,葡萄糖余液,400ml,中。,6:12,胎盘胎膜自娩完整，出血,150ml,，查宫颈及阴道壁无撕裂，会阴,撕裂，丝线缝合,3,针。产后测,BP110/70mmHg,。查宫底脐下,3,指，质较硬，轮廓清。,产后诊断,：,1.G,5,P,2,A,2,宫内孕,38,+4,W,平产一活男婴；,2.,婴儿重度窒息；,3,、高龄产妇。,病情变化,因阴道口一直有少量暗红色的血液流出。会阴伤口缝合后大约,6:22,至,7:00,，期间更换透血的卫生纸两次，估计出血量为,630ml,。,7:00,产妇诉心慌不适，测,BP71/47mmHg,，,P114,次,/,分，,R23,次,/,分，查产妇面色苍白，宫底脐上,1cm,，轮廓清，经阴道掏出大量凝血块，随之有暗红色血液，混小凝血块流出，掏出宫腔积血块约,800ml,。立即报告当班医生，嘱舌下含服米索,200ug,，肌注催产素,10,。立即下病重，行双管输液，静滴林格氏液,500ml,扩容，静滴,5%,碳酸氢钠,150ml,纠酸，发现患者早已进入休克代偿期。,病情变化,考虑系子宫收缩乏力可能性大，但不排除羊水栓塞。行宫腔填塞纱条、予米索,200ug,塞肛、静滴,5%,葡萄糖,500 ml+,催产素,20,，静滴,706,代血浆,500ml,，地塞米松,20 mg,静推、上氧、行心电监护。经上述处理后，阴道流血不减少，,BP,继续下降，,7:45,测,P126,次,/,分，,BP68/45mmHg,，,R24,次,/,分。,7:55,发现阴道流血仍在源源不断地继续。抽出宫腔内纱条，发现宫腔内流血难以止住，又急忙重新塞上纱条，此时发现会阴缝合伤口已渗血，且为不凝固血液。,急查血常规：,RBC1.591012/L,，,WBC19.3109/L,，,Hb51g/L,，,Pt138109/L,。,诊断考虑,:1.,产后出血：宫缩乏力？羊水栓塞？,2.DIC,？,3.,失血性休克,4.,失血性贫血。,8:10,快速地转上级医院（此时共出血约,2200ml,）,急救车护送入县人民医院的手术室。,查：,T,不升，,P 0,次,/,分、,HR 40,次,/,分、,R 0,次,/,分、,BP,为,0/0mmHg,。患者面色苍白、深昏迷，瞳孔散大至,4mm,，对光反射无，口唇、甲床苍白，双肺无呼吸音，心率,40,次,/,分，律不齐。,专科检查：阴道口见暗红色不凝固血液，取出阴道填纱，阴道壁未见其它破裂口，宫颈呈袖口状，宫底平脐，轮廓清，质软，腹腔穿刺未抽出不凝血液。,Blood-R,：,WBC 22.7109/L,、,RBC1.151012/L Hb 34g/L,、,PLT129109/L,、,HCT12%N 0.80,、,L0.20;,凝血四项：,PT,100,秒，,APTT,100,秒、,FIB,0.1g/L,、,TT,100,入院诊断,1,、产后出血：子宫收缩乏力羊水栓塞？,2,、失血性休克,3,、失血性贫血,4,、,DIC5,、脑死亡。,急救经过：,10,：,25,行子宫全切术，术中见子宫软，以子宫下段明显，,10:42,输,RBC2.0,。,10:50 Blood-R WBC 9.3109/L,、,RBC0.971012/L Hb 31g/L,、,PLT35109/L,、,HCT10.7%N 0.78,、,L0.22,；凝血四项：,PT,45.2,秒，,APTT,100,秒、,FIB,0.2g/L,、,TT,32.3,。,11:14,手术结束，手术顺利，术中出血约,100 ml,，输,RBC2.0,，未引出尿液，呼吸机辅助呼吸，血压测不到。术后见子宫为产后子宫，表面光滑、质软，无破裂口，剖开观见宫腔内无胎盘、胎膜残留，子宫下段及宫口呈淤血状，组织送病检（病检结果示：子宫肌壁水肿、血管扩张出血，伴较多炎症细胞浸润）。,急救经过：,11:30,入住妇产科抢救室，机械辅助下呼吸,20,次,/,分，氧饱和度示,90%,，血压为,0,，瞳孔散大，口腔和鼻腔有血性液体流出。,12:40,左右，市级高危孕产妇抢救中心血液科主任和妇产科主任到场参与抢救，,14:00,市血站的血制品送到，立即输,RBC1.5,。,14:30,急抽血化验回报：,Blood-R WBC 8.2109/L,、,RBC0.471012/L Hb 17g/L,、,PLT49109/L,、,HCT5.7%N 0.75,、,L0.25,；,Urin-R GLU+2 BLO+2 PRO+2,；。因无自主呼吸，无血压，多处地方渗血，瞳孔一直散大为,5mm,，无对光反射。,于,16:40,死于该院。,分析,医疗机构因素：,知识技能方面：调查发现镇中心卫生院医务人员未能正确使用聚血盆，造成出血量的估计不够；未能正确判断而及时处理产后出血原因，致了病情的恶化；产科操作不正确，宫腔填塞不正确，只填塞到宫颈内口处；抗休克处理不到位，输液速度慢。,管理方面：镇中心卫生院的助产士在产后观察时，发现阴道流血量出现异常时，未及时上报当班医生。而当班医生发现病情危重时，未及时上报县高危孕产妇抢救中心及请求上级医院和主管部门的尽快支援，失去了抢救机会，导致死亡。,胎盘因素,1,病因,胎盘粘连,胎盘滞留,胎盘残留,胎盘嵌顿,胎盘胎膜残留,胎盘植入,处理,手取胎盘,宫缩剂,乙醚麻醉下取出,徒手搔刮或清宫,手术切子宫或保守,人工剥离胎盘,胎盘因素,2,手取胎盘之前,脐静脉推注,催产素,10u+,生理盐水,10-20ml iv,MTX,保守治疗（针对胎盘植入）：,MTX 20mg +,生理盐水,100ml,iv ggt QD x 5,日,病案（二）,女，36岁，已婚，G6P2，于2011年11月1日14:28时在镇医院剖宫产一活女婴。因“产后出血：胎盘植入”在该院抢救无效，于2011年11月1日17:40死于该院。,LMP：2011.1.28，EDC：2011.11.5，曾经两次产前检查，无异常发现。,因“停经,9+,月，阴道见红,2+,小时”于,2011,年,11,月,1,日,5:50,步行入住镇医院。入院时查体：,T36.5,，,P80,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP140/90mmHg,，身高,150cm,，体重,60kg,。宫高,33cm,，腹围,97cm,，胎儿估重,3400g,，未入盆，胎心音,141,次,/,分，胎膜未破，,ROA,。肛查：宫颈管未消失，宫口未开。,门诊资料缺。,入院诊断考虑：,1.G6P1L1,宫内孕,39+4W,、,ROA,、单活胎、待产；,2.,疤痕子宫。,入院检查：,RBC4.01012/L,、,WBC8.5109/L,、,Hb87g/L,、,Pt165109/L,；血型,O,型；尿常规回报,BIL1+,、,BLO3+,、,PRO2+,，余正常。,B,超示正常。,于,2011,年,11,月,1,日,13:55,在连硬外麻下开始施行子宫下段剖宫产术。见子宫下段静脉曲张严重，难以分离，无法暴露子宫下段，逐决定施行子宫体部纵切口入宫腔。,14:28,时取出了一活女婴，外观发育正常，无窒息，断脐后交台下处理。,立即宫体注射催产素,20,。胎盘、胎膜娩出困难，出血多，子宫收缩乏力，又宫体注射催产素,20,，舌下含服米索,200ug,，但子宫收缩未见好转，胎盘植入于子宫后壁靠下段处，面积约,78cm,2,，又用中号刮匙搔刮粘连处。子宫下段用无菌压脉带捆扎止血，立即逐层缝合子宫各层，宫腔内塞米索,200ug,，行背带缝合。子宫收缩不见好转，出血多，子宫呈紫兰色，嘱立即备两袋血、下病危，进行全院会诊。,14:50,时出血量达,1800ml,左右，测,BP110/50mmHg,，,P140,次,/,分，,R20,次,/,分，,SPo,2,99%,。,15:00,左右患者神志不清，面色苍白，,BP80/45mmHg,，,P150,次,/,分，,R20,次,/,分，,SPo,2,95%,。估计此时出血量已达,2500ml,。,诊断考虑,:1.,产后出血：胎盘植入宫缩乏力,2.DIC?,3.,失血性休克,4.,失血性贫血。,立即嘱双管输液，予低佑,500ml,静滴扩容，予多巴胺,1mg+,阿拉明,0.5mg,静推两次。,复查血常规回报：,Blood-R WBC 23.310,9,/L,、,RBC1.7210,12,/L Hb 41g/L,、,PLT11210,9,/L,。,15:30 BP80/45mmHg,，,P165,次,/,分，,R20,次,/,分，,SPo,2,95%,，予,5%,苏打,250ml,静滴纠酸，予平衡盐液,500ml+,多巴胺,10mg+,阿拉明,5mg,静滴。请外科医生上台立即行子宫全切术。,16:00 BP82/45mmHg,，,P158,次,/,分，,R20,次,/,分，,SPo,2,87%,。,16:40 BP60/38mmHg,，,P140,次,/,分，,R12,次,/,分，,SPo270%,，呼吸机辅助呼吸。,16:41,调配县血库同血型的冷沉淀,10,和血浆,800ml,17:00 BP50/35mmHg,，,P140,次,/,分，,R12,次,/,分，,SPo,2,测不清。予,5%,糖盐水,500ml+,多巴胺,100mg+,阿拉明,20mg,静滴升压，白蛋白,50 ml,纠正低蛋白血症，并接注平衡盐,500ml,。,17:10,又予纳络酮,0.8mg,静推。,17:20,予阿托品,1mg,和肾上腺素,1mg,静推。,17:30,测,BP47/30mmHg,，,P50,次,/,分，,R12,次,/,分，,SPo,2,测不清，予肾上腺素,1mg,静推。,17:35,予阿托品,1mg,和肾上腺素,3mg,静推。,17:40,测,BP40/20mmHg,，,P45,次,/,分，,R12,次,/,分，,SPo2,测不到，予肾上腺素,3mg,静推。,17:50,经抢救无效死亡。,死亡原因,产后出血：胎盘植入宫缩乏力,分析：,1,、医院知识技能方面：诊断不全：入院时测血压,BP140/90mmHg,，虽休息,30,分钟后测,BP130/80mmHg,，但尿常规示：尿蛋白,2+,；故应诊断子痫前期轻度。入院时,B,超提示：胎盘位于前壁，应考虑胎盘植入，前置胎盘等。手术前准备欠充分：未提前备血；手术谈话也未说明子宫全切的重要性。剖宫产手术指针不明。手术开腹后发现异常情况，不应继续手术，应及时呼救。对子宫进行捆扎止血时应及时切子宫。,2,、医院管理方面：存在高危截留；未及时向抢救中心报告。,3,、妇幼保健机构管理不到位：该直属机构的妇幼专干未掌握孕情，未进行孕期管理。,4,、个人家庭知识技能缺乏：计外妊娠孕期未进行过系统的产前检查。,5,、社会资源方面：该县的血库当时仅,3,浓缩,RBC,，在第一时间仅配送了,1.5,浓缩,RBC,。,产道损伤,1.,宫腔探查,2.,宫颈检查,3.,阴道穹隆,检查,4.,会阴血肿,警惕会阴,III,度裂伤,病案（三）,【,病例摘要,】,产妇,32,岁，因妊娠,41,周,G1P0,临产入院。平素月经规律，孕期经过不详，未进行正规产前检查。仅在妊娠,29,周开始曾在当地卫生院检查,2,次，自述正常，仅查血红蛋白,104g/L,血小板,136109/L,。,1d,前出现阵发性腹痛，入住当地卫生院。,【,入院检查,】,体温,36.8,，脉搏,80/min,，呼吸,20/min,，血压,130/80mmHg,。心肺听诊无明显异常，腹隆起如足月妊娠大小。产科检查：宫高,34cm,，腹围,102cm,，胎方位,LOA,，先露头，宫缩,(30,40)s/(2,3)min,，胎心,140/min,，肛查宫口开大,2cm,。初步诊断：宫内妊娠,41,周,G1P0,。,【,治疗方法,】,入院后半小时检查：胎心,80/min,。给予吸,02,并,50%,葡萄糖液,40ml+,地塞米松,10mg+,维生素,C1g,静推；,1,小时后自勉,1,个活女婴，体重,3500g,，,Apgar 1min,评,8,分。,10min,后娩出胎盘，同时阴道流血约,100ml,。予以缩宫素,40U,静脉滴注，,20min,后阴道又流出鲜血约,100ml,，再次予以缩宫素,20U,缓慢静滴，并手探宫腔，清出淤血约,100ml,未见胎盘及胎动性流血，未予缝合处理。,产后,1h,因一直有阴道活动性鲜血流出，发现产妇面色发黄，畏寒，半小时后再次用手“清宫”，立即有,100ml,鲜血涌出，子宫收缩差；,40min,后求救上级医院，并用手置于宫腔内压迫止血。于,40min,后上级医院医师到场，检查血压,100/60mmHg,脉搏,115/min,，呼吸,26/min,。子宫轮廓不清，阴道又鲜血流出。行阴道检查在宫颈,3,点处有,2cm,撕裂伤，当时未见活动性出血，判断鲜血来自宫腔。,此时，已输入液体总量,1000ml,，未输血，估计失血量约,2000ml,。立即建立双静脉通道，加快输液速度，再次器械清宫，未清出组织。因卫生院无手术条件。,故于胎儿娩出,3h,后转入上级医院。转院途中，患者出现烦躁、口渴等症状。入院后该妇呈重度贫血貌，血压,50ml/30mmHg,，脉搏,175/min,，呼吸,30/min,。无尿，子宫质软、轮廓不清，阴道有血流出，不凝。急诊化验检查：血红蛋白,57g/L,，,PT(,凝血酶原时间,),及,APTT(,活化部分凝血活酶时间,),均明显延长。此时该妇出现无自主呼吸，予以呼吸机及快速输血、输液。,入院后,3h,测血压,0/0mmHg,，入院,4h,呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。,估计失血量约,3600ml,，输液总量,6500ml,，其中输鲜血仅,800ml,【,发生原因,】,该妇未行正规产前检查，医院对产妇的基本情况了解甚少，故不能早起发现一些隐匿性疾病，等到临产,7h,才就诊住院，医务人员难以对其机体状况进行全面评价。,从入院到分娩仅,1h,，产程进展很快，易造成软产道扩张不充分，常导致软产道损伤，此点未引起医务人员的重视。,检查发现宫颈裂伤,2cm,，清宫又未见组织，而未对裂伤缝合处做止血处理，还误认为宫缩乏力是出血的主要原因，在给予大剂量缩宫素静滴效果不理想后，又将出血原因转为胎盘胎膜残留，诊断思路及处理方法比较狭窄，却恰恰忽视了对宫颈裂伤风和止血，犯了一种低级错误，确实值得深深的反思！,发生休克后抢救措施不力,(,输血太少,),，暴露了医疗质量不高，需要努力改进，另外上级医院会诊医师判读失误，未对抢救产妇生命作出应有的贡献，理应负有一定的责任！,总之，宫颈裂伤有活动性出血未予及时缝合，加上反复清宫又加重了出血及休克的发展，而抢救措施又不力，最终发生了不应该出现的悲剧，教训极其深刻！,【,经验教训,】,面对产后出血应该依据最进本的原因分析、查找、判断，而不要动不动就认为是宫缩乏力性出血。,本例恰恰忽略了看似最简单的“宫颈撕裂伤”而没有及时缝合，加上病情的逐步恶化，又缺乏相关的治疗措施及抢救方法，最终葬送了产妇的生命。,威廉姆斯产科学,中指出，宫颈裂伤到,2cm,在分娩时是不可避免的，若宫颈裂伤达,2cm,尽管可以愈合，但愈合后会引起宫颈严重变形，颈管内膜外翻。因此产后发现宫颈裂伤达,2cm,，不论有无出血都应缝合。需警惕的是，此处宫颈裂伤如若深及穹窿部可能会伤及子宫动脉的分支造成快速大量的失血,(,本例属此种情况,),。,要提高治疗产后出血而引发的失血性休克的能力与水平。,本例分娩后,2h,发现血压下降，脉搏增快，已是休克失代偿的早期，应当采取积极措施稳定产妇的生命体征，保护重要脏器功能。由于产妇表现为持续性流血，故应积极纠正失血性休克，其中重要措施就是输血，以阻止病情向,DIC,发展。如果仅单输晶体液，忽视晶胶血三者之间的比例，只能暂时满足机体维持血容量的需要，其代价是丧失了血液渗透压和氧供，时间一久就会造成机体组织细胞坏死，细胞膜通透性增加，发生细胞水肿。,此外当上级医院会诊医师检查发现宫颈裂伤无出血,(,正是因为产妇血压下降，全身血液重新分配到重要脏器，从而造成宫颈创面暂时无出血的假象,),，既缺乏冷静的正确分析，又导致了判断失误,(,当时仅见到宫腔有鲜血流出，则误认为是宫腔残留物，予以多次清宫，又造成不必要的出血,),。此时血液已不凝固，,DIC,已发生，却未做,DIC,相关检查，虽然注意到检查电解质，纠正酸中毒，但没有做到估计失血量,以简单的方法如休克指数,(,脉搏,/,收缩压,),估计失血量，当指数,1,时，失血量为,10%,30%,，,1.5,时，失血量为,30%,50%,。终使病情恶化，酿成了悲剧！,休克患者是不可轻易搬运转移的，当转入上级医院途中病情急剧恶化转院后进入休克的失代偿期，同时出现,DIC,及心、肺、肾全身多器官功能衰竭，抢救的重点应当是立即开放多条静脉通道，给予新鲜全血，新鲜冰冻血浆，纤维蛋白质或冷沉淀血小板抗纤溶药物等，给予活血管药物，维持心肺功能，纠正酸中毒。,反思本例转上级医院,4h,死亡，共输血,800ml(,而估计失血在,3600ml,以上,),，远远少于丢失量，失血性休克患者输血的原则应当是补充量等于丢失量，该患者已达到严重的失血性休克，休克指数,2,，可以按照补充量为,2,倍丢失量治疗。此例实际输血量远未达到丢失量，由此最终导致不可能挽救的地步。希望从本例中总结经验，吸取教训，避免类似情况发生。,凝血功能监测,休克伴有,血小板计数,10010,9,g/L,纤维蛋白原,15s,）,及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性,即可诊断为弥漫性血管内凝血（,DIC,）,凝血功能障碍,1,1,补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、,凝血酶原复合物，冰冻干血浆,2,止血药物：,静注,维生素,K,1,30mg,止血芳酸,300mg,止血敏,3g,氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）,1g iv,慢注,增强凝血反应,血块坚固,三联,凝血功能障碍,2,3.,针对产科并发症治疗,胎盘早剥尽快终止妊娠；,产后出血继发凝血障碍,补血、补充凝血因子,羊水栓塞：,产后迟缓性出血,休克与出血量不符合,抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血,病案（四）,【,病历摘要,】,孕妇,37,岁，因妊娠,36,周,G4P0,，阴道少许流血,3h,急诊入院。平素月经规律，妊娠早期,B,超提示实际孕周小于停经月份,1,周余，,妊娠,5,个月,B,超示“前置胎盘”，,妊娠,8,个月时再次,B,超示：中央性前置胎盘？胎儿心率缓慢，心脏肥大,(,先心病可能,),入院前,3h,排尿时发现阴道少许出血，色红，无阴道流水，约半小时后自感下腹不适。孕期无头昏，眼花，血压升高等其他不适。,既往史、个人史、家族史无特殊。,【,入院检查,】,体温,36.7,，脉搏,76/min,，呼吸,20/min,，血压,122/75mmHg,。,产科检查：宫高,35cm,，腹围,94cm,，胎位,LOA,，胎心,86/min,，节律不齐，胎膜未破，无活动性阴道流血，先露未衔接，无宫缩。骨盆外测量正常。,B,超示双顶径,9.0cm,，股骨长,7.0cm,，羊水指数,14cm,，单活胎，心率慢，心脏肥大,(,先心病可能,),，胎盘,II,度，低置胎盘。,初步诊断：妊娠,36,周,G4P0,；前置胎盘；胎儿先天性心脏病？高龄初产。,【,治疗方法,】,入院第,1,天，仍有阴道少许血性物，无腹痛，胎心慢，,44/min,，给予止血，抑制宫缩处理入院第,4,天。,入院第,9,天，查宫口开,1cm,，先露,S-3,Bishop,宫颈评分,6,分，胎膜未破，无阴道流血，无宫缩，胎心,48/min,，行小剂量缩宫素,(,缩宫素,1U,加入,5%,葡萄糖液,500ml,中,),引产。,引产第,1,天无宫缩，加大缩宫素至,5U,，仍无宫缩及阴道流血流水；,引产第,3,天出现宫缩；,第,4,天宫口开全后胎膜自破，羊水清，胎心,50,60/min,。,阴道检查：系前不均倾位，徒手旋转胎头困难，因第,2,产程延长，行胎吸术，分娩一男婴，,Apgar,评分,1min4,分,(,新生儿心率,50/min),，予清理呼吸道，正压给氧，气管插管，脐静脉给药等抢救后，,5,分钟评,6,分，转儿科进一步抢救,(,新生儿出生后超声心动图提示：先天性心脏病：室间隔隔瓣下型缺损，家属最终放弃抢救,),。,产后,15min,胎盘不剥离，以徒手剥离胎盘，查软产道无裂伤，产时出血约,500ml,，产妇诉肝区痛，躁动不安，差面色稍发绀，血压,30/0mmHg,，心率,112/min,，脉搏细弱，呼吸,26/min,，神清，对答切题，因失血量与休克不成比例，,考虑：,羊水栓塞？肝包膜下出血待排。,立即给予地塞米松针,20mg,静推，阿托品针,1mg,静推，并加大氧流量，输同型血,300ml,，扩容等抢救，同时请心脏内科、消化内科、麻醉科、,ICU,医师会诊抢救。,急诊,B,超提示：宫腔积血，肝、胆、脾、胰、双肾及腹腔内未见异常。,心电图提示：窦性心动加速。,半小时后，阴道流出不凝血,500ml,，宫底脐下两指，产妇呼吸困难，鼻翼扇动，口唇、肢端发绀，血压测不出，脉搏,128/min,，呼吸,36/min,。,急诊检查凝血机制：,PT 11.2s,，,TT 22s,，,APTT 17s,，,FIB 2.3g/L,，血常规：白细胞,13.4109/L(,中性,0.72,，淋巴,0.28),，血红蛋白,61g/L,血小板,70109/L,；电解质正常。,下病危，行子宫切除术前准备。送手术室途中产妇出现神志不清，呼之不应，治手术台呼吸几无，立即气管插管给氧，呼吸机辅助呼吸，但产妇仍处昏迷状态，给予颈静脉插管，监测中心静脉压指导输液，并抽血查找羊水成分。在无麻醉状态下行次全子宫切除术。术中见子宫苍白，软，约,20cm12cm8cm,，腹腔内未见游离血液及血凝块，子宫切除顺利；但膀胱腹膜反折剥离面及腹壁伤口渗血不止，经反复缝扎，热盐水纱布压迫，明胶海绵等处理后血止。,术毕放置腹腔引流管,1,根，在送手术室途中产妇阴道出血约,500ml,，术中又出血约,1000ml,，均为暗红色不凝血，术中输血,1200ml,，输,FIB 2g,，尿管畅，尿色黄，量约,600ml,。术中血压,60,90/20,40mmHg,伤口少许渗血，继续以,FIB 1g,静脉滴注等处理。,化验回报：血中检出脂肪球。凝血机制,PT 60s,，,FIB 0.94g/L,，,TT 21.4s,，,APTT 32.6s,，,3P,试验,(,卅,),，,D-,二聚体,(+),，血常规白细胞,13.4109/L(,中性,0.62,淋巴,0.38),，血红蛋白,61g/L,，血小板,70109/L,。,综合院外专家会诊意见：结合颈静脉插管抽血化验检出脂肪球，床旁胸片提示右中上肺呈大片状密度增高影。考虑：羊水栓塞并发,DIC,。其后产妇昏迷加重，口鼻腔渗血不止，腹腔引流口处一直渗血，腹部膨隆进行性加重，由少尿至无尿，全身功能脏器衰竭，家属决定放弃抢救，产妇死亡后家属签字拒绝尸检。,【,经验教训,】,该产妇病情来势凶猛，产后出血,500ml,后即出现血压,30/0mmHg,随即出现血液不凝，结合病史及相关检查，考虑羊水栓塞导致,DIC,。,本例在胎儿娩出后曾诉肝区痛仅考虑受肺功能影响引起肝静脉淤血所致。若能及早考虑到有羊水栓塞高危因素可能，若能在胎膜破裂后预防性及时应用地塞米松并尽早给予肝素钠，或许预后会好一些。产科休克原因，最常见于失血，也可发生于创伤、感染、羊水栓塞、血栓性栓塞、心血管功能障碍、电解质紊乱及子痫等。,【,经验教训,】,产科急性,DIC,大部分发生在胎儿娩出后，且多发生在有并发症的孕产妇。,该例合并低置胎盘，发生羊水栓塞后又导致,DIC,，治疗上应先解除肺动脉高压及抗过敏治疗，同时积极抗休克，保护各重要脏器功能。不应采取手法刺激子宫收缩，以免羊水等再度进入母体循环，加重病情。,【,发生原因,】,羊水栓塞的发生，是羊水中有形物质如胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪和黏液等进入母体血循环。羊水中这些有形物质对母体是一种致敏原，可致孕妇过敏性休克。羊水进入母体血循环的机制可能与下面因素有关：,羊膜腔内压力过高。,血窦开放。如前置胎盘、胎盘早期剥离、胎盘边缘血窦破裂时羊水可通过破损血管及胎盘后血窦进入母体血循环。,大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂后，羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血循环中。,总之，高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等都是羊水栓塞的诱发因素。本例具有上述高危因素,(,系高龄初产，低置胎盘，胎膜破裂后羊水栓塞,),。,治疗关键在于正确处理产科情况，高度警惕，早期预防，早期准确诊断，早期治疗,(,治疗主要原则：纠正呼吸循环衰竭；抗过敏；防止血管内凝血及肾衰竭；适时终止妊娠,),。,强调多学科协作，争分夺秒，有条不紊投入抢救，密切监测。,手术止血治疗,Abdrabbo,等提出,五步盆腔血管止血法,逐步选用,子宫出血停止。,（,1,）单侧子宫动脉（上行支）结扎；,（,2,）双侧子宫动脉（上行支）结扎；,（,3,）子宫动脉下行支结扎；,（,4,）单侧卵巢动脉结扎；,（,5,）双侧卵巢动脉结扎。,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉,吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,2,3,4,5,动脉结扎术,结扎子宫动脉下行支,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下,1,3cm,下推膀胱子宫返折腹膜，,大圆针可吸收线,前,后距子宫侧缘,2,3cm,穿过子宫肌层，,后,前穿过子宫侧缘,动静脉外侧,阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,宫颈阴道动脉,子宫动脉,输尿管,子宫下段,子宫体,血管结扎止血,宫腔填塞,纱条的制作,脱脂纱布,2,米长、,5-6cm,宽、,4,层厚的纱条，,一般宫腔填塞,2-4,根。,用时，在手术台上每根纱条之间,用粗丝线缝合连接。,宫腔填塞,术后的处理,用广谱抗生素预防感染,静脉缩宫素维持,5%,葡萄糖液,500ml,+,缩宫素,10,个单位,宫腔纱条取出方法,一般,24,小时内取出，出血多，提前取。,取前：,缩宫素,20-30,单位,+,葡萄糖液,500ml iv,20-30,分钟后开始取，,取出后,-,观察,15,分钟,出血不多,缩宫素,iv,出血多,加强宫缩,（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、,输血等处理,),，,仍出血多,手术行子宫切除。,局部缝合出血部位,用,“,0”,号肠线或薇乔线,8,字缝合,。,可以局部,全肌层贯穿缝扎止血，,尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用,或者,环绕子宫下段一周行间断,U,字缝合止血,注意勿损伤膀胱和直肠,。,水 囊替代纱布填塞,注入,250-500ml,生理盐水,阴道内再填塞纱布,固定塑料管，,24-48h,后取出。,3cm,4cm,子宫的特殊缝合方法,B-Lynch,缝合方法,动脉栓塞,成功率,85-90%,栓塞前,栓塞后,介入治疗,适应证：