心血管疾病专题知识讲座.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,目录,心血管疾病研究现状,POCT,心脏标志物,心血管疾病研究现状,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,心血管疾病，又称为循环系统疾病，是一系列涉及循环系统的疾病，循环系统指人体内运送血液的器官和组织，主要包括心脏、血管（动脉、静脉、微血管），可以细分为急性和慢性，一般都是与动脉硬化有关。这些疾病都有着相似的病因、病发过程及治疗方法。,心血管疾病,重要事实,心血管病是,全球范围造成死亡的最主要原因,：与其它任何原因相比，心血管病每年造成的死亡最多，是人类死亡的头号杀手。,预计,到,2030,年，几乎有,2360,万人将死于心脑血管疾病，主要死于心脏病和中风，其中死亡人数增加最多的将是,东南亚区域,。,心血管疾病造成的,80%,以上,死亡病例发生在,低收入和中等收入国家,。,WHO,公布的世界十大死亡原因,世界,死亡人数（百万）,占死亡总数比例（,%,）,缺血性心脏病,7.25,12.8,中风和其它脑血管疾病,6.15,10.8,下呼吸道感染,3.46,6.1,慢性阻塞性肺病,3.28,5.8,腹泻病,2.46,4.3,艾滋病毒,/,艾滋病,1.78,3.1,气管癌、支气管癌、肺癌,1.39,2.4,结核病,1.34,2.4,糖尿病,1.26,2.2,道路交通事故,1.21,2.1,常见病症现状,急性冠脉综合征,(ACS),世界上,第一大,死亡原因；,高收入国家中疾病负担的主要原因；,在欧洲和美国，每年有超过,5,百万,名患者出院,在欧洲和美国，每年总花费,2150,亿美元。,心力衰竭,(HF),年龄,55,岁的个体有很大部分,(,三分之一,),会在余生发生,HF,；,在欧洲和美国每年花费,1000,亿美元，其中,70%,是由于住院；,疑似,ACS,患者中少于,25%,的人患有缺血性心脏疾病；,急性呼吸困难的患者中,35%,患有急性,HF,。,心血管疾病的诊断主要依靠,患者的临床症状、心电图检查和实验室指标检查,。在临床症状相似、心电图检查有时缺乏特异性的情况下，用实验室心脏标志物的检测指标来辅助疾病的诊断显得尤为重要。,准确的早期诊断是确定合适的治疗方案以及改善患者预后的关键。,心血管疾病的诊断,心脏标志物,定义,指具有心肌特异性，当心肌组织受到损伤时，可大量释放至循环血液中，通过检测其血中浓度变化，可诊断心肌是否损伤以及损伤程度的物质。,功能分类,反应心脏组织损伤的标志物；,了解心脏功能及预测心脏危险的标志物；,心血管炎症疾病的标志物；,心脏标志物,2006,年，心血管研究的先驱,Braunwald E,在,Nature,杂志中发表了题为,“,心脏标志物：当代状态报告（,Cardiac biomarkers:a contemporary status report,）的文章表示，在文中他骄傲地告诉我们，近,20,年来，心血管医学领域中最令人激动的发现都与心脏标志物有关,”,。,心脏标志物临床意义,心血管疾病中，典型病人可根据病史、症状和心电图的特殊改变而进行诊断。但约有,1/4,的急性心肌梗死（,AMI,）病人发病早期无典型症状，约,1/2,的,AMI,病人缺乏心电图改变。此时，心脏标志物检测对诊断心脏疾病就显得尤为重要。同时，检测心脏标志物对指导心脏病人的治疗、监测血栓病人的溶栓疗效、判断预后有着重要的意义。,心脏标志物的应用并不能完全替代认真的临床观察、分析和判断及其它辅助检查。,1.,急性冠脉综合症,(ACS),定义,以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。其范围可以从潜在的可逆阶段（不稳定型心绞痛）跨越到不可逆的细胞死亡（心肌梗死）。,类型,不稳定型心绞痛,(UA),，,非,ST,段抬高的急性心肌梗死,(NSTEMI),，,ST,段抬高的心肌梗死,(STEMI),。,区分不同的,ACS,类型具有重要的临床意义，它决定了干预治疗的类型和强度。,心电图,(ECG),表现,ACS,在心电图中的发展,ST,段抬高是,STEMI,中具有标志性的特征，但也可以在其它疾病中观察到,(,例如急性心包炎和左心室肥大,),。,注意,获得诊断和风险分层的途径,(ESC,指南,),ECG,鉴别大约三分之一,ST,段持续抬高,(STEMI),的,ACS,患者，他们需要立即进行再灌注治疗。,心肌肌钙蛋白,区分三分之二无,ST,段抬高,(NSTEACS:,非,ST,段抬高,ACS),的,ACS,患者，他们需要保守治疗,(UA),或早期侵入性治疗,(NSTEMI),。,对于心电图中没有,ST,段抬高的患者需要,连续检测肌钙蛋白,(,在入院时和,6,小时后,),。,注意,心肌梗死,心肌梗死被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡,(,坏死,),。心肌坏死可以通过血液中出现的从受损心肌细胞中释放的不同蛋白来识别。,目前,临床,应用最广心肌坏死生物标志物,心肌肌钙蛋白,I,和,T(cTnI,，,cTnT),肌酸激酶同工酶,MB(CK-MB),肌红蛋白（,Myo,）,心肌肌钙蛋白,肌钙蛋白复合物,TnI,TnC,TnT,ACS,诊断和风险分层的基石,高度敏感性和几乎百分百的心肌组织特异性,检测心肌损伤的首选生物标志物,肌酸激酶同工酶,MB(CK-MB),CK-MM,：骨骼肌、心肌,CK-BB,：脑组织、胃肠、肺组织等,CK-MB,：心肌,为细胞内重要的能量代谢酶，分布广泛，,以肌细胞中最多,肌酸激酶（,CK,）由二个亚单位组成二聚体，,主要有三种形式：,CK-MB,主要存在于心肌细胞的外浆层，一直是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶,，是过去诊断,ACS,的“金标准”,。,肌红蛋白（,Myo,）,主要生理功能,肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。心肌轻度受损即从心肌细胞直接进入血液循环。,分子量小、快速进入血液、,2h,后就开始升高，,46,小时即达高峰,肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高,特异性差,心肌损伤早期标志物,Myo,阴性作为排除诊断的证据之一,心肌坏死标志物的时间特点,标志物,心肌,特异性,时间特点,第一次检测到的时间,到达峰值的平均时间,上升的,持续时间,心肌损伤,标志物,Myo,+,1-3h,6-7h,12-24h,CK-MB,+,3-4h,24h,24-36h,cTnI,+,3-6h,24h,5-10,天,cTnT,+,3-6h,24h,5-14,天,心肌坏死标志物临床应用,标志物,临床应用,优点,缺点,Myo,高敏感度，,早期检测心肌梗死,(,阴性即早期排除,),骨骼肌损伤和肾功能不全时,特异性低,CK-MB,检测再梗塞,；,过去是检测心肌坏死的“黄金标准”,(,在无法进行,cTn,检测时最佳的替代方法,),。,骨骼肌损伤时特异性降低,；,不同性别有不同的临界值；,不是早期标志物，需连续检测,cTnI,优良的敏感性和特异性，,目前检测心肌损伤的首选生物标志物,。进行风险分层和治疗选择的有力工具。,检测持续时间长,。,不是早期标志物,；,辨别再梗塞的能力较弱，需连续检测,),；,cTnT,会与骨骼肌发生交叉反应,。,cTnT,三者的联合检测可提高临床诊断的准确性,2.,心力衰竭（,HF,）,心力衰竭是一种复杂的临床综合症，发生心力衰竭时，心脏的泵血功能不足,(,心室功能不全,),，无法满足生命系统和身体组织的需求。,急性心力衰竭的病因和促发因素,引起急性,HF,最常见的促发因素（,63%,）,新发作急性,HF,最常见的促发因素,慢性,HF,的急性失代偿的主要原因,无症状心衰,/,症状性心衰发病率,50%,的心衰患者不能获得及时诊断；,在表现为呼吸困难的患者中，只有,20-35%,的患者是心衰所致。,早期,/,轻度心衰往往没有心室结构的改变，症状也不明显，早期诊断比较困难,心衰的早期诊断有助于早期进行干预改善预后,有效的排除非心源性呼吸困难非常重要,B,型利钠肽,慢性心力衰竭诊断治疗指南（,2007,年中国）,NT-proBNP,国际专家共识（,2008,年）,欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南（,2008,年）,ACC/AHA,心衰诊断指南（,2009,年）,急性心力衰竭诊断和治疗指南（,2010,年中国）,B,型利钠肽在可疑心衰及不同严重程度心衰患者的心血管疾病的诊断价值和准确性已经完全被认可。目前很多的共识声明和指南文献都推荐将,B,型利钠肽检测作为,HF,诊断检查的主要组成部分。,共识声明和指南文献,BNP,和,NT-proBNP,的释放,心肌细胞所受容量负荷和压力负荷,不同温度下,NT-proBNP,和,BNP,稳定性的比较,样本稳定性：,在不同的储存条件下血清或血浆,中,NT-proBNP,的浓度都较稳定，如室温下保存,2,小时；,4,，一天；,-20,，半年。,BNP,在室温条件下甚至冷冻情况下都不稳定,。,B,型利钠肽的特性,特征,BNP,NT-proBNP,生物活性,是,否,激素原片段,C末端,N末端,半衰期（分钟）,20min,120min,体外样本稳定性,4小时,3天,样本类型,全血、血浆（,EDTA）,血浆（肝素）或血清,试验测量范围（,pg/ml）,5-5000,20-25000,血中浓度,低,较高（,BNP,的,1620,倍）,昼夜节律变化,有,无,采样,硅化玻璃管,玻璃管,/,塑料管即可,NT-proBNP,成为临床实验室工作中更为方便的分子标志物。,NT-proBNP,在心力衰竭中的临床意义,初诊患者中评价心衰,急性心衰的诊断和排除,慢性心衰的诊断和治疗,初诊患者中评价心衰,08,年,NT-proBNP,国际专家共识,75,岁,250-300ng/L,有症状提示,HF,的患者的研究中，,NT-proBNP,用来排除,HF,的价值都显然优于用其来诊断,HF,，其他辅助检测如心电图，应用,NT,proBNP,诊断门诊呼吸困难患者时价值很小,目前共识对门诊患者独立于年龄的阴性预测截点值为：,125ng/L,患者的,NT-proBNP,值高于该年龄段的截点不一定绝对患,HF,；但应作详细的心血管检查。,非心源性呼吸困难的患者的,NT-proBNP,可能低于该年龄段的截点。,急性心衰的诊断和排除,急性心力衰竭很难诊断，需结合患者的病史、体格检查、心电图、胸部,X,光片、超声心动图和实验室检查以及,B,型利钠肽进行诊断。,对于评估伴急性呼吸困难的急诊患者，,NT-proBNP,既可以作为,HF,的排除检测，又可以作为,HF,的确诊检测。,NT-proBNP,比其他诊断性评价如胸部,X,光片有更强的预测价值，更远胜于病史或体检对,HF,诊断的预测准确率。,NT-proBNP,与临床判断的比较,NT-proBNP,评价急性呼吸困难患者的截定点,慢性心衰的诊断和治疗,慢性心力衰竭是心血管疾病中最常见的死亡原因，是目前备受关注的全球公共卫生问题，对于如何改善其状态和预后是医学界面临的一项挑战。,NT-proBNP,对于排除和诊断慢性心衰具有很高的指导价值,结合,NT-proBNP,值与心脏损伤标志物或影像学技术（超声心动图）一般能提供独立的和更多的预后信息。,2008,年国际专家共识中对于慢性心衰明确了诊断标准,2000pg/mL,基本确定为心力衰竭,C-,反应蛋白（,CRP,）：心血管炎症疾病的标志物,CRP,是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性时相反应蛋白，半衰期约为,1820,小时，是典型的炎症因子。在临床应用相当广泛，包括急性感染性疾病的诊断和鉴别诊断，手术后感染的监测；抗生素疗效的观察；病程检测及预后判断等。,病毒或轻微细菌感染,CRP 10-20 mg/L,一般细菌感染,CRP 20-50 mg/L,严重细菌感染,CRP 50 mg/L,CRP,作为一般感染的检测指标：,高敏,CRP,（,hs-CRP,）,hs-CRP,并不是一种新的,CRP,，其实是根据测定方法更敏感而命名。临床常规测定普通,CRP,的方法检测线性一般为,3200mg/L,，因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险。,相对低危险：,3.0mg/L,hs-CRP,水平对心血管病危险分类指标,hs-CRP,的测定建议,：,（,1,）应在无其他炎症或感染条件下进行测定，以减少个体差异；,（,2,）如果,hs-CRP10mg/L,，应查找明显感染或炎症的来源。,美国心脏协会,AHA,与美国疾病预防与控制中心,CDC,建议：可根据,hs-CRP,水平对患者进行心血管病危险分类,CRP,临床应用,临床上,CRP,检测,按其检测灵敏度,分为,三种形式：,非,高,敏,C,反应蛋白,高,敏,C,反应蛋白,全量程,C,反应蛋白,作为心血管炎性,病变的生物标志物,应用于临床,检测范围宽，,兼具非,高,敏,C,反应蛋白,和,高,敏,C,反应蛋白,2,者的临床意义,主要作为感染性指标及病毒性感染和细菌性感染的鉴别诊断应用于临床,血清中,hs-CRP,含量的测定只是临床医师对患者进行诊断的指标之一，建议临床医师根据患者的体征、病史、检查以及其他心脏标志物（如,cTnI,、,NT-proBNP,、,CK-MB,等）进行综合判断。,POCT,POCT,的概念,POCT,是,Point-Of-care Testing,的简写，目前国内没有规范的中文定义，一般被称为“床边检验”或者“即时检验”。,美国国家临床生化科学院,(NACB),在其制定的“,POCT,循证文件”草案中，将,POCT,定义为：,“在接近病人治疗处，由未接受临床实验室学科训练的临床人员或者病人,(,自我检测,),进行的临床检验，是在传统、核心或中心实验室以外进行的一切检验”。,检验成为临床对患者进行循证诊治不可或缺的重要依据，急诊检验最快要半个小时到一个小时，日常检验要一天或数天后才能拿到报告，大量时间消耗在分析前和分析后。,实验技术仪器小型化，操作简单化，结果报告即时化的,POCT,新的检验模式应运而生,适应当今社会发展高效快节奏的工作方式，满足人们在时间上的要求，使患者尽早得到诊断治疗。,生物医学工程不断发展，检验医学明显呈现自动化和简单化的趋势，,POCT,就是这一趋势下的产物。,POCT,的一般特点,2,3,1,POCT,使用不受时间、地点限制，既可在医生的诊所也可在开动的汽车上完成。,POCT,诊断技术能更快更准确地得到实验结果，对于,AMI,病人的诊断，,cTnI,床旁诊断试剂使得整个过程只需要,15,分钟。,POCT,不仅可以改善实验结果而且可以降低资源的占用，如病人住院的时间，采样时间，医护人员的占用时间等。,快速,使用简单,节约成本,POCT,的简单分类,分类,主要技术,主要探测形式,固相化学检测,酶反应,直接观察、反射成像仪等,免疫学检测,免疫反应、酶标,光度计、荧光仪等,电化学检测,选择性敏化电极,微电极等,生物传感器检测,光电检测生物识别分子,光、电、场效应等理化换能器,生物芯片检测,分子生物学技术,荧光仪等,其中，免疫学检测成为了目前,POCT,中广为应用的方法。,POCT,在心血管疾病诊断方面的应用,POCT,以快速正确的诊断让真正需要治疗的,AMI,病人及时得到治疗，缩短病人的就医时间，另一方面更可以缩减社会的医疗成本，让那些无需进一步治疗的病人减少支出，释放社会不必要的医疗占用。,大多数患者不会有急性冠脉综合症或急性心力衰竭：,疑似,ACS,患者中,少于,25%,的人患有缺血性心脏疾病；,急性呼吸困难的患者中,35%,患有急性,HF,。,快速排除对伴有胸痛和,/,或急性呼吸困难的急诊患者尤其有用,心肌损伤标志物即时检验（,POCT,）的建议,标志物检测的应用能够及时准确地反映心肌受损，如何,缩短检测时间才是关键,。对疑为,ACS,或其他原因引起的心肌损伤患者进行标志物的检测时，,POCT,应作为首选。,cTn,、,NT-proBNP,、,hs-CRP,等标志物对于临床的指导和监测都起着非常重要的作用。,POCT,有益于减少猝死和其他心脏事件的发生，降低治疗的危险，及时挽救患者的生命。,Thank 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