关于压疮风险评估与护理的若干问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,一、压疮的风险评估,二、压疮的处理报告制度,三、压疮的预防,四、压疮的伤口处理,评估患者是否存在发生压疮的危险因素，筛选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取相应的预防措施提供依据。,压疮的风险评估,护理目的,危险因素-局部因素与全身因素,局部因素,：,有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。,全身性因素：,有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等,。,适用范围,适用于存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素，或是存在生活自理能力不足。缺乏自我护理概念的患者。,压疮的风险评估工具,在国外有三种评估的方法，分别适合不同病人的评估,Norton Scale,（一般评估）用于老人院,Braden Scale,（较高敏感度）用于病房,Waterloo Scale,（最高敏感度）用于ICU,压疮的风险评估,Braden评分表,项目 得分,1分 2分 3分 4分,感觉,完全受损 非常受损 轻度受损 未受损,潮湿,持久潮湿 非常潮湿 有时潮湿 很少潮湿,活动力,限制卧床 可坐椅子 偶尔行走 经常行走,移动力,完全无移动 严重受限 轻度受限 未受限,营养,非常差 可能不足 足够 非常好,摩擦力、剪切力,有问题 有潜在问题 无明显问题,完全受损1分,由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力,非常受损2分,仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力,轻微受损3分,对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限,无受损4分,对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限,感觉（对压力导致的不适感觉的能力）,湿度-皮肤潮湿的程度,持续潮湿1分,皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿,经常潮湿2分,皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单,偶尔潮湿3分,皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换一次床单,很少潮湿4分,皮肤一般是干爽的，只需常规换床单,运动量-身体的活动程度,卧床1分,限制卧床,坐位2分,行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅,偶尔行走3分,白天可短距离行走伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气,经常行走4分,醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次,控制力-改变和控制身体姿势的能力,完全不自主1分,没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置,非常受限2分,可以偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变,轻微受限3分,可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置,不受限4分,没有辅助可以经常进行大的改变,营养-日常进食方式,非常缺乏1分,从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液,可能缺乏2分,很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充；,或者少于最适量的液体食物或管饲,充足3分,能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物；,或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要,营养丰富4分,吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养,摩擦力和剪力,有问题1分,移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断的摩擦,潜在的问题2分,可以虚弱地移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程度上与床单、椅子、约束物或其他物品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来,无明显问题3分,可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任何时候都可在床上或椅子上保持良好姿势,无任何问题,Braden评分,结果说明,最高23分，最低6分,1518分为轻度危险；,1314分为中度危险；,1012分为高度危险；,9分以下为极度危险。,简要指引,判断 风险评分 向患者和家属解释 18分以下者采取压疮预防措施 12分以下者除采取预防措施外上报护理组长和护士长/科护长 填写压疮风险预警报告表 护理部查看病人定是否会诊 通知本科护士长 填写两份压疮会诊单 护理部通知压疮相关人员会诊 科内做好交接班及记录。,压疮的处理报告制度,一、压疮的风险预警报告,二、难免压疮的申报,三、院内外压疮的处理报告,四、压疮的会诊,压疮的风险预警报告,低度风险向护理组长报告、,中度风险向区护士长报告、,高度风险向科护士长/护理部上报。,难免压疮的申报,难免压疮，实行三级报告制度。,申报条件,：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦,3项中的1项或几项,可申报难免压疮。,申报程序,：,病区护士长根据申报条件向科护长及护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮小组成员到病区核实，批准后登记在册。,跟踪处理,：,对批准的病例由压疮小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。压疮小组每周12次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。,院内外压疮的处理报告,院内发生或发现院外带入压疮()，须报告病区护士长、科护士长，并在24h内口头报告护理部及压疮、造口小组；其他院外带入压疮(，)，需于72h内填写压疮报考表上报护理部。,填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，病区护士长/科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。,压疮的会诊,不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：,对皮肤高危患者发生院内压疮时，伤口小组组织2人以上会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。,护理会诊,科内会诊和科间会诊：,（1）科内会诊由责任护士提出，护士长或上级护士主持，召集相关人员参加，分析讨论，提出会诊意见，由责任护士作书面记录。,（2）科间会诊则由责任护士提出，护士长同意后写出书面申请，送达被邀请科室或由护理部指派，被邀请人员会诊后写出书面会诊意见。,压疮的预防,21 压疮预防护理指引.doc,预防胜于治疗,95%的压迫性溃疡是可以预防的。,措 施,护理目标,评 估,患者无压疮发生,压疮的预防,患者及家属获得预防压疮的知识和措施,易感人群的评估,压疮危险因素评估,卧床方式,减低受压的时间,平卧或侧卧时倾斜度应小于30度,恰当的床椅及正确的转换卧式可以避免骨隆突处直接及长时间受压；,使用配套器材帮助转移及扶抱病人，以防发生剪力摩擦力,在转换卧式时间表上记录更换体位的情况。,承托器具,目的：增加最大的接触面及重新分配重量在一个大面积上，使组织与骨隆突处的分界面压力减低。,作用：减低压力、缓和压力、减低剪力及摩擦力、控制湿气。,选择承托,轻度危机病人-减低压力承托。如海绵、乳胶垫。,中度危机病人-气状承托。,高度危机病人-交替式按气体动能的承托。,皮肤护理,及时清洗皮肤上异物；,动作轻柔；,使用温和的暧水或清洁剂；,减低令皮肤干燥的环境因素；,用湿润剂保持皮肤滋润,湿气,评估受湿的原因，并作出相应的护理；,保持皮肤干爽清洁；,使用理遗护理用品或伤口收集袋,营养、水份的评估及支持,营养不足是其中一个形成压迫性溃疡的危机；,伤口的愈合过程与严重营养不良有关，如低蛋白血症；,营养不足会令体重减低15%以上；,根据体液情况补充水份。,按体重计算补水为30ml/kg,提供最理想的环境帮助伤口愈合,移去坏死的组织；,避免或排除作伤口感染；,使用非毒性无刺激性这清洗液；,使用恰当的敷料用品；,维持伤口微湿的状态；,防止热力散失；,防止细菌入侵。,预防压疮的误区,一、按摩,有可能发展为压疮的区域不应按摩。局部按摩易产生深部组织损伤。,二、独自搬动危重病人,三、频繁、过度清洁皮肤，使用热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,四、气垫圈,五、使用烤灯,六、涂抹凡士林等油剂,PDCA,循環管理法,在压疮预防中的应用,美國著名的品質,管理專家：,戴明（,W.E De-ming,）,四個階段：計劃、實施、,檢查、處理,压疮的伤口处理,、期压疮由临床护士在专科护士的指导下处理，,期以上的压疮由造口治疗师或接受培训的伤口小组成员跟踪处理。,压疮分期,第一期,真皮完整无损，皮肤出现以指压不会变白的红斑印。,第二期,表皮剥脱和破损入真皮，伤口底部呈潮湿粉红状，很痛，没有坏死组织。,第三期,破损入皮下组织，皮下脂肪可以看见，组织脱落的深度不太明显，有可能形成隧道。,第四期,破损入肌肉、骨头等，组织脱落或焦痂可能出现在创伤部位。,不可分期,完全组织厚度的缺失，溃疡底部是由脱落的组织覆盖着，看不到溃疡的深度。,怀疑深部组织损伤,软组织受到压力或剪切力而令到皮下充血而形成水泡，看不清皮层的破损有多深,压疮分期,第一期,第二期,第三期,压疮分期,第四期,不可分期,怀疑深部组织损伤,伤口的描述,范围和大小,头,脚,12点,3点,6点,9点,用尺量度,长宽深,长从头部到脚部最大距离,宽从左到右最大距离,深伤口最深的距离,伤口的描述,头,脚,12点,3点,9点,6点,潜行空间,位置：7-10点,深度：深3厘米在9点,以伤口内组织的颜色分类,1、红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织：常见于干净或正在愈合当中的伤口。（处于愈合过程中）,2、黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。（伤口暂时无愈合的准备）,3、黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂。（伤口无愈合倾向）,4、混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。,康惠尔山,黑色期,黄色期,红色期,粉色期,渗出液,伤口分期,常用新型敷料的种类：,水凝胶敷料：清创胶,泡沫类敷料：渗液吸收贴,新银离子敷料：拜耳坦银、藻酸盐银,藻酸盐敷料：藻酸盐填充条、藻酸盐片状敷料,水胶体敷料：溃疡贴、透明贴、水胶体油纱,通过水合伤口的坏死组织，启动机体内源性清创过程，可彻底、无痛地清除坏死组织,高内聚性保证在使用时粘附在伤口上,可用于任何部位伤口,当坏死组织被彻底清除后，伤口看上去会比原始创面要大，这是正常现象,29/10/2026,清创胶-清创作用,清创后,29/10/2026,（,2,）泡沫敷料：,特殊的,3D,发泡结构，能快速、大量吸收伤口渗出液，并原位保留，保持伤口局部湿润,不与伤口粘连，避免更换敷料时再次性机械损伤,即使在压力绷带下，吸收渗出液的性能依然卓著,表层,PU,半透膜，完全阻隔外界细菌及颗粒性异物，同时允许伤口与环境进行自由的气体交换,；,隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干扰,柔软的泡沫垫，可均匀分散压力,泡沫垫使得伤口局部压力重新分布，从而缓解受压情况，改善局部血液循环,泡沫为,3D,束状发泡式结构,，吸收渗液后，同时锁住水份，避免渗液回渗至伤口，造成伤口的过度湿润；,隆突部位建议使用泡沫敷料：,粘贴泡沫敷料时，应当将手套摘下，以免泡沫敷料的粘胶粘到手套上，造成浪费。,敷料的隔热作用，使伤口局部温度接近正常体温，确保细胞分裂处于最佳状态,泡沫敷料应用于骶尾部预防压疮：,泡沫敷料何时更换？,吸收渗液面积超过创面面积1公分后应及时更换；,无须打开观察，避免破坏了密闭的生长环境；,如果用来预防，35天更换；,藻酸盐敷料适应症,29/10/2026,黄色期、红色期大量渗液的伤口；,有深腔、窦道、潜行的伤口,；,有少量渗血的伤口：擦伤、,供皮区,；,PICC,术后穿刺点止血,。,病例压疮,骶尾部压疮，清洗后,使用SeaSorb Ag 1周后，伤口床更清洁，肉芽组织生长，感染得到控制,使用SeaSorb Ag 2周后，100%为健康的肉芽组织,使用SeaSorb Ag 3周后，肉芽组织生长良好,使用方法及注意事项,同普通藻酸盐敷料。,需要二层敷料，可使用水胶体敷料或泡沫敷料；,根据渗出的情况决定是否更换。最初可能会每天更换。最长可7天更换一次。,藻酸盐敷料加入银成分，通常会使敷料本身变为灰白或银灰色，且不易保持银的稳定性。SeaSorb Ag外观为洁白色，是通过高技术工艺手段加工而成的。,水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）,29/10/2026,I度压疮-压红,特点：,身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。,55,使用康惠尔溃疡贴/透明贴促进血运，改善压红和淤血,透明贴应用于足跟：,透明贴应用于骶尾部预防压疮：,1.不必打开，可直接观察伤口，避免了反复念黏贴引起的皮肤损伤；,2.防水，可以避免由于潮湿引起的皮肤问题。,何时更换敷料？颜色的改变,注意：撕除时最好牵拉撕除，可减少疼痛；,吸收渗液或者汗液时，透明贴会变白，提示应该更换。,根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料,黑色期,黄色期,红色期,粉色期,渗出液,伤口分期,清创,胶,藻酸盐填充条,泡沫敷料,银离子抗菌敷料,溃疡糊,溃疡粉,溃疡贴,透明贴,溃疡贴,透明贴,外层敷料,内层敷料,谢 谢！,2013-08-08,