医学肺栓塞指南解读.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺栓塞指南解读,推荐类别,I,类：,指那些已证实和,(,或,),一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，,推荐使用,。,类：指那些有用有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。,a,类：,有关证据观点倾向于,有用有效,，应用这些操作或治疗是,合理,的。,b,类：有关证据观点尚不能充分证明有用有效，,可以考虑应用,。,类：指那些已证实和,(,或,),一致公认无用和,(,或,),无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，,不,推荐使用。,证据水平的分级,证据水平,A,：资料来源于,多项,随机临床试验或荟萃分析。,证据水平,B,：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。,证据水平,C,：仅为专家共识意见和,(,或,),小规模研究、回顾性研究、注册研究。,基本概念,流行病学,易患因素,病理生理,临床表现,辅助,检查,诊断策略,治疗方案,基本概念,肺栓塞（,pulmonary embolism,PE):,是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺血栓栓塞症（,pulmonary thromboembolism,PTE):,是指,来源于静脉系统或右心,血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,肺动脉血栓形成（,pulmonary thrombosis,）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）,原位血栓形成,，多见于肺小动脉，并,非,外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,肺梗死（,pulmonary infarction,PI):,是指肺栓塞发生后引起,肺组织,出血或坏死。,深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,DVT):,纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。,静脉血栓栓塞症（,venous thrombolism,VTE):PTE,和,DVT,是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为,VTE.,基本概念,基本概念,流行病学,易患因素,病理生理,临床表现,辅助,检查,诊断策略,治疗方案,流行病学情况,急性,PE,是,VTE,最严重的临床表现，多数情况下,PE,继发于,DVT,。,PE,可以没有症状，有时,偶然发现,才得以确诊，甚至某些,PE,患者的首发表现就是,猝死,，因而很难获得准确的,PE,流行病学资料。,根据流行病学模型估计，,2004,年总人口为,4.544,亿的欧盟,6,国，与,PE,有关的死亡超过,317,000,例。其中，突发致命性,PE,占,34,，其中死前未能确诊的占,59,，仅有,7,的早期死亡病例在死亡前得以确诊。,我国肺栓塞防治项目对,1997,年,2008,年全国,60,多家三甲医院的,PE,患者进行了登记注册研究，在,16,792,182,例住院患者中共有,18,206,例确诊为,PE,，发生率为,0.1%,。,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况,漏诊率,67,假阳性率,63,正确诊断率,9,阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为,79%,国内另一组,82,例肺栓塞误诊,63,例（,76.8%,）,国外报道本病生前诊断率不到,50%,国内两组尸检报告，在,90,例及,64,例中生前作出诊断者分别为,7.8%,（,7,例）及,12.5%,（,8,例）。,据国外资料，误诊中,60,年代主要为漏诊，,80,年代以后又主要为过诊。,基本概念,流行病学,易患因素,病理生理,临床表现,辅助,检查,诊断策略,治疗方案,静脉血栓栓塞易患因素,患者自身因素：多为永久性因素,环境因素：多为暂时性因素,6,周到,3,个月内的暂时性或可逆性危险因素（如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）可诱发,VTE,在缺少任何已知危险因素的情况下，,PE,也可以发生,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关,强易患因素（,OR,10,）,下肢骨折（髋部或腿）,3,个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院,髋或膝关节置换,严重创伤,3,月内发生过心肌梗死,既往静脉血栓栓塞症,脊髓损伤,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关,中等易患因素（,OR 2,9,）,膝关节镜手术,自身免疫性疾病,输血,中心静脉置管,化疗,慢性心力衰竭或呼吸衰竭,应用促红细胞生成因子,激素替代治疗,体外受精,感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或,HIV,感染）,炎症性肠道疾病,（续左）,易患因素 患者相关 环境相关,中等易患因素（,OR 2,9,）,恶性肿瘤,口服避孕药治疗,卒中瘫痪,产后,浅静脉血栓,遗传性血栓形成倾向,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关,弱易患因素（,OR,2,）,卧床,3,天,糖尿病,高血压,久坐不动,（如长途车或空中旅行）,年龄增长,腹腔镜手术,（如胆囊切除术）,肥胖,怀孕,/,产前,静脉曲张,注：,OR=odds ratio,，相对危险度,40,岁以上人群，每增龄,10,岁,PE,增加约,1,倍,基本概念,流行病学,易患因素,病理生理,临床表现,辅助检查,诊断策略,治疗方案,病理生理,急性,PE,导致,肺动脉管腔,阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的,血流动力学,和,气体交换障碍,。,轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是,PE,死亡的主要原因。,病理生理,血流动力学改变：,PE,可导致肺循环阻力增加，,肺动脉压升高,。,肺血管床面积,减少,85%,可导致猝死。,右心功能：,肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，影响右心室的,收缩,性,。,右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室,心肌氧耗,增多，可导致心肌缺血，加重右心功能不全,，,心室超负荷,。,心室间相互作用：,右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，引起左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。,呼吸功能,：,心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低,；,阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的,通气,/,血流比例失调,，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，,1/3,的患者右向左分流，引起严重的,低氧血症,，并增加反常栓塞和卒中的风险。,基本概念,流行病学,易患因素,病理生理,临床表现,辅助检查,诊断策略,治疗方案,临床表现,PE,多发于深静脉血栓形成后,3,7,天；,10,患者死于,PE,症状出现后,1,小时内。,5,10,PE,表现有休克或低血压；,50,患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；,90,死亡病例是未治疗过的，只有,10,死亡病例是被治疗的,0.5,5,的被治疗过的,PE,患者出现慢性血栓栓塞性肺高压,未经抗凝治疗的有症状,PE,或,DVT,患者有,50,在三个月内复发,临床表现,缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊。,症状表现取决于,栓子的大小、数量、栓塞的部位,患者是否存在心、肺等器官的基础疾病,临床表现,症状：,多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和,/,或咯血而被疑诊,PE,。,呼吸困难在中央型,PE,急剧而严重，而在小的外周型,PE,通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是,PE,的唯一症状。,中央型,PE,胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（,acute coronary syndrom,ACS,）或主动脉夹层相鉴别,咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后,24h,内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。,晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性,PE,的唯一或首发症状。,PE,也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。,临床表现,体征：,主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加,(,超过,20,次,/,分,),、心率加快,(,超过,90,次,/,分,),、血压下降及发绀,低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型,PE,和,/,或血液动力学储备严重降低。,颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加,下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过,1 cm,，或下肢静脉曲张，应高度怀疑,VTE,。,肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。,肺动脉瓣区可出现第,2,心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。,急性,PE,致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。,临床表现,对,1880,例,PE,患者临床表现进行分析，上述症状和体征出现的频度分别为：,呼吸困难（,50%,）、胸膜性胸痛（,39%,）、咳嗽（,23%,）、胸骨后胸痛（,15%,）、发热（,10%,）、咯血（,8%,）、晕厥（,6%,）、单侧肢体疼痛（,6%,）、单侧肢体肿胀（,24%,）,基本概念,流行病学,易患因素,病理生理,临床表现,辅助,检查,诊断策略,治疗方案,辅助检查,动脉血气分析：血气分析的检测指标,不具有特异性,，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡,-,动脉血氧梯度,P(A-a)O2,增大及呼吸性碱中毒，但多达,40,的患者动脉血氧饱和度正常，,20,的患者肺泡,-,动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。,心电图：急性,PE,的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联,V1V4,及肢体导联,、,、,aVF,的,ST,段压低和,T,波倒置，,V1,呈,QR,型，,SQT(,即,导联,S,波加深，,导联出现,Q/q,波及,T,波倒置,),，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起，多出现于严重,PE,患者。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约,40,的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。,胸部,X,线平片：,PE,如果引起肺动脉高压或肺梗死，,X,线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但,有助于排除,其他原因导致的呼吸困难和胸痛。,辅助检查,血浆,D,二聚体,急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆,D,二聚体的水平升高。,D,二聚体检测的阴性预测价值很高，正常,D,二聚体水平往往可以排除急性,PE,或,DVT,。,D,二聚体水平升高的阳性预测价值很低,，,许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等。,D,二聚体的特异性随年龄增长而降低，,80,岁以上患者降至约,10,因此血浆,D,二聚体测定的主要价值在于能,排除急性,PE,，尤其是低度可疑患者，而对确诊,PE,无益。,高度可疑急性,PE,的患者不主张进行,D,二聚体检测，因为此类患者，无论采取何种检测方法、血浆,D,二聚体检测结果如何，都不能排除,PE,，均需采用,CT,肺动脉造影等进行评价。,辅助检查,CT,肺动脉造影,CT,肺动脉造影：直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。,PE,的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；,间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。,CT,肺动脉造影是诊断,PE,的,“,金标准,”,，敏感性为,83%,，特异性为,78%,100%,。,CT,显示,段或段以上血栓,，能确诊,PE,。,其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。,辅助检查,辅助检查,放射性核素肺通气灌注扫描,典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断,PE,的敏感性为,92%,，特异性为,87%,，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远,PE,中具有特殊意义。,但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊,部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限,磁共振肺动脉造影,(MRPA),：,直接显示肺动脉内栓子及,PE,所致的低灌注区。适用于碘造影剂过敏者。近期临床研究结果表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除,PE,辅助检查,超声心动图,：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性,PE,的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似,PE,，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是,右心,超,负荷,的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和,(,或,),右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。,下肢深静脉检查,：,90%PE,患者栓子来源于下肢,DVT,，,70%PE,患者合并,DVT,。对怀疑,PE,患者应检测有无下肢,DVT,形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行探头,压迫静脉,观察等技术诊断,DVT,，,CUS,诊断近端血栓的敏感性为,90%,，特异性为,95%,基本概念,流行病学,易患因素,病理生理,临床表现,辅助检查,诊断策略,治疗方案,诊断策略,参照欧洲心脏病学会,(ESC)2014,年急性,PE,诊疗指南，推荐对怀疑急性,PE,的患者采取“三步走”策略,首先进行,临床可能性评估,再进行,初始危险分层,然后,逐级选择检查手段,-,明确诊断及治疗,诊断策略,临床可能性评估标准,Wells,原始版,简化版,既往,PE,或,DVT,病史,1.5,1,心率,100bpm,1.5,1,过去,4,周内有手术或制动史,1.5,1,咯血,1,1,肿瘤活动期,1,1,DVT,临床表现,3,1,其他鉴别诊断的可能性低于,PE,3,1,临床概率,三分类法（简化版不推荐三分类法）,低,0-1,中,2-6,高,7,两分类法,PE,可能性小,0-4,0-1,PE,可能,5,2,Wells,评分,诊断策略,Geneva,原始版,简化版,既往,PE,或,DVT,病史,3,1,心率,75-94bpm,95bpm,3,5,1,2,过去,1,个月内手术史或骨折史,2,1,咯血,2,1,肿瘤活动期,2,1,单侧下肢痛,3,1,下肢深静脉触痛和单侧肿胀,4,1,年龄,65,岁,1,1,临床概率,三分类法,低,0-3,0-1,中,4-10,2-4,高,11,5,两分类法,PE,可能性小,0-5,0-2,PE,可能,6,3,临床可能性评估标准,诊断策略,初始危险分层,：,主要根据患者当前的临床状态,a.,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压,80,岁）,男性,+10,分,-,肿瘤,+30,分,1,分,慢性心力衰竭,+10,分,1,分,慢性肺部疾病,+10,分,脉搏,110bpm,+20,分,1,分,收缩压,30,次,/,分,+20,分,-,体温,36,+20,分,-,精神状态改变,+60,分,-,动脉血氧饱和度,125,分为,V,级。,治疗方案,超声心动图或,CT,血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危,治疗方案,-,急性期治疗,血液动力学和呼吸支持,补液：,积极扩容,有害,无益,；,对心脏指数低、血压正常的,PE,患者，给予适度的液体冲击（,500mL,），有助于增加心输出量,升压药,：,去甲肾上腺,，,应限于低血压患者,；,多巴酚丁胺,，适度应用；,肾上腺素,兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对,PE,伴休克患者有益,血管扩张剂,，,缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。,吸入一氧化,氮,可能改善,PE,患者的血液动力学状态和气体交换,；,左西孟旦,在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性,PE,患者的右心室,-,肺动脉耦联,机械通气,时,，,呼气末正压要慎用,，,应给予较低的潮气量（约,6 mL/kg,去脂体重），以保持吸气末平台压力,30cmH,2,O,抗凝,急性,PE,患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和,VTE,复发,肠外抗凝剂,对于高或中等临床可能性,PE,患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂（,I,，,C,）,，,普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠,。,初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素,，,而普通肝素推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全，或重度肥胖者。,口服抗凝药,，最好与肠道外抗凝剂同日给予（,I,，,B,）。,维生素,K,拮抗剂,是口服抗凝治疗的“金标准”，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等。,非维生素,K,依赖,的新型口服抗凝药,：,达比加群,、,利伐沙班,、阿哌沙班、,依度沙班,，,疗效不劣于标准的肝素,/,华法林方案，且更安全,治疗方案,-,急性期治疗,溶栓治疗,欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率。,国内一项大样本回顾性研究也证实，对急性,PE,患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）溶栓治疗,+,抗凝治疗总有效率,96.6%,，显效率,42.7%,，病死率,3.4%,，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组,临床上常用的溶栓药物有,尿激酶,(UK),和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶,（,rt-PA,）,两种,；,推荐,rt-PA,用法：,50,100 mg,持续静脉滴注,2h,，体重,65kg,的患者给药总剂量不应超过,1.5mg/kg,对于危及生命的高危,PE,患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症,溶栓时间窗,：,在急性,PE,起病,48,小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性,PE,患者在,6,14,天内行溶栓治疗仍有一定作用,治疗方案,-,急性期治疗,外科血栓清除术,经皮导管介入治疗,静脉滤器,治疗方案,-,急性期治疗,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危,PE,患者,谢 谢！,