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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,传染病的,抗菌,治疗,荆州市中心医院感染科 杨忠民,Infectious Diseases,传染病 感染性疾病,病毒 支原体 衣原体 立克次体 细菌,螺旋体 真 菌 原 虫 蠕虫,传染病防治重要性,肝炎、结核等病人数居世界前位,某些已控制的传染病（血吸虫病、性病等）,死灰复燃,新发传染病艾滋病、,SARS,、禽流感等严,重威胁人群生命和社会安全,法定传染病,甲类,鼠疫、霍乱,乙类,传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、AIDS、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩体病、布鲁菌病、炭疽 、肺结核、血吸虫病、乙脑、破伤风、疟疾、登革热,丙类,流腮、丝虫病、包虫病、麻风病、斑疹伤寒、流感、风疹、感染性腹泻病、黑热病、急性出血性结膜炎,病原诊断是有效治疗的关键,病史,与发热及感染定位、定性相关的为重点,体检,实验室、辅助检查,流行病学资料：极其重要,病原检查（病原学、免疫学、病原基因）,传染病的基本特征,有,病原体 流行性、地方性、季节性,有传染性 免疫性,发热,共同最突出表现,短期,2W,某些细菌、寄生虫病 伤寒、结核病、,急性血吸虫病,长期低热 某些细菌感染、病毒感染 结核、病毒性,肝炎、慢性尿感、,4W,布鲁菌病、,CMV,热型,弛张热,39,日间波动,3-4,，败血症、脓毒血症、肝,热退不尽 脓肿、严重结核、风湿热,稽留热,40,上下 日间波动,1,大叶肺炎、伤寒、斑,疹,伤寒,间隙热 高热间歇出现 日间波动在 疟疾、肾盂肾炎、淋巴,高热与正常间 瘤、布鲁菌病、回归热,波状热 逐渐上升、布鲁菌病,逐渐下降至低热常温,不规则热 无规律、热高低不等 流感、肺结核、癌性热,消耗热,39-40,日间波动,4-5,，严重毒血症、险恶,皮疹 粘膜疹,风疹 发热第1天 面颈 躯干、四肢、斑丘疹,水痘 第1天 向心性、斑 丘 疱 痂,猩红热 第2天 颈 胸 全身、猩红色针尖皮疹、划痕症、,帕氏线、苍白圈,天花 第3天 离心性、面、颈、上 下,麻疹 第4天 耳后 面、颈 躯干、四肢 前驱期、颊粘膜Kopliks斑,斑疹伤寒 第5天 躯干，上肢鲜红斑丘疹及暗红色出血性丘疹，面部及下肢无,疹，,伤寒 第6-7天 玫瑰疹 胸腹、背、四肢,杨梅舌,口周苍白,红热样皮疹,帕氏线（Pastia lines）,毒血症,致病原的代谢产物 内毒素 入血,头痛、酸痛、谵妄、脑膜刺激症、肠胀气、中毒性心肌炎、休克,革兰阳性菌感染的临床表现,外毒素（蛋白质、多肽）,*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪、兴奋等）,*血象：WBC增高，中性,*特殊性表现,外毒素的特殊表现,白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹,破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张,肉毒毒素 肌肉麻痹,肠毒素（葡）呕吐、腹泻,红疹毒素（链）红斑,炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出、,皮肤坏死、休克、DIC,金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮,角弓反张,绿色脓液带荧光 绿脓杆菌,组织坏死明显恶臭 厌氧菌,迁徙性脓肿 金葡菌、链球菌、类杆菌,剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致,脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎,依据临床特点判断制病原,正确收集临床标本,用药前收标本，提高阳性率,及时正确收集标本，避免正常菌群污染,特殊培养，特殊试验,涂片染色,密切与临床联系,血培养,畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色,直接涂片,痰涂片见抗酸染色阳性杆菌,脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检,尿道口、龟头红肿，尿道口黄白色脓性分泌物流出,摘自,喉白喉,寻找规律,中段尿镜检 细菌,2,/油镜,10 CFU/ml,粪检,Wbc,大量 侵袭性肠炎,粪检,Wbc,少 非侵袭性或产毒素细菌,粪检,G+,杆菌 艰难梭菌,脓液涂片 多形,G-,杆 类杆菌,脓液涂片,G+,球 葡、链,脓液涂片,G+,杆,+,硫磺颗粒 放线菌,5,传染病的病原治疗,治疗目标明确,大多治疗疗效确切,抗病毒药、抗菌药、抗寄生虫药,传染病的,抗菌,治疗,特异性病原治疗,抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、抗蠕虫药,一般对症治疗,水、电解质、酸碱平衡，心衰、出血止血、肝肾功能衰竭纠正,传染病抗菌治疗事项,选药针对病原,剂量、疗程参照规范,注意不良反应、治疗反应等,注重传报与相关人群防治,传染病病原的抗菌治疗,疾病,致病原,首选,疗程（天）,其他,注意,白喉,白喉棒状杆菌,青,710,大环内酯克林,1.同时给白喉抗毒素,2,用抗毒素前作皮试,百日咳,百日咳博德特菌,红或复方磺胺,710,阿莫西林、阿莫/克拉维酸,痉咳后不必用抗菌药,猩红热,A组溶血链球菌（C、G组极少）,青,10,一、二代头孢、大环内酯类,传染病病原的抗菌治疗,疾病,致病原,首选,疗程,其他,注意,鼠疫,鼠疫耶尔森菌,庆大或链,多西环素,炭疽,炭疽芽胞杆菌,环丙（皮 肤）,环丙,多西克林 利,60,60,多西环素,阿莫,青,皮损处忌挤压或切开,传染病病原的抗菌治疗,疾病,致病原,首选,疗程,其他,注意,破伤风,破伤风梭菌,抗毒素,青霉素,清创,用血清前做皮试,多西环素,甲硝唑,均静脉给药,气性,坏疽,产气荚膜杆菌,青克林,多西环素,氯、红,头孢曲松,合并需氧菌感染时联合相应抗菌药，彻底清创,传染病病原的抗菌治疗,疾病,致病原,首选,疗程,其他,注意,伤寒、副伤寒,沙门菌感染,沙门菌属,氟喹诺酮类,1014,带病者,6W,头孢曲松头孢噻肟,阿莫、氨苄西林、SMZ-TMP,氯,儿童、孕妇,哺乳妇不宜选用喹诺酮类,布鲁菌病,布鲁菌属,多西环素庆大（或链）,6W,2-3W,多西利福6W,SMZ-TMP 6W,庆大2W,传染病病原的抗菌治疗,疾病,致病原,首选,疗程,其他,注意,钩体病,钩端螺旋体,青,阿莫、多西、庆大、红、氯,注意赫氏反应,回归热,回归热螺旋体,青,四、氯、红,头孢曲松,莱姆病的病原治疗,莱姆病 伯氏螺旋体,疾病状况,宜选药,可选药,备注,游走性红斑,多西环素,阿莫，头孢呋新酯、红,疗程10-20，红霉素治疗复发率高,心肌炎,头孢曲松，头孢噻肟、青,多西、阿莫,疗程3-4W,面神经麻痹,多西、阿莫,头孢曲松,脑膜脑炎,头孢曲松,头孢噻肟、青,疗程3-4W,关节炎,多西、阿莫,头孢曲松、青,疗程3-4W,孕妇,阿莫,青过敏者选用大环内酯类,立克次体病的病原治疗,疾病,病原体,首选,可选药,备注,流行性斑疹伤寒,普氏立克次体,多西,四、氯,疗程7天,地方性斑疹伤寒,莫氏立克次体,多西,四、氯,疗程7天,恙虫病,恙虫病立克次体,多西,四、氯,环丙,疗程7天,Q热,贝纳可克斯体,多西,四、氯,疗程7天,急性感染性腹泻的病原治疗,疾病,病原,宜选药,可选药,备注,病毒性腹泻,轮状病毒,诺瓦克样病毒,肠型腺病毒,对症治疗,菌痢,志贺氏菌属,氟喹诺酮类,SMZ-TMP,阿莫、呋喃,唑酮、磷,一、二代头孢,疗程5-7天,霍乱,霍乱弧菌,EITor霍乱,弧菌,氟喹诺酮类,SMZ-TMP,多西，氨苄西林,纠正水、电解质紊乱为首要措施,急性感染性腹泻的病原治疗,疾病,病原,宜选药,可选药,备注,沙门菌属,胃肠炎,沙门菌属,氟喹诺酮类,SMZ-TMP,氨苄西林,磷,轻症对症治疗,大肠埃希菌肠炎,大肠埃希菌,氟喹诺酮类,轻症对症治疗,葡萄球菌食物中毒,产肠毒素金葡菌,对症治疗,急性感染性腹泻的病原治疗,疾病,病原,宜选药,可选药,备注,旅游者腹泻,产肠毒素大肠杆菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等,氟喹诺酮类,轻症对症治疗,副溶血弧菌食物中毒,副溶血性弧菌,多西环素,SMZ-TMP,氟喹诺酮类,轻症对症治疗,空肠弯曲菌肠炎,空肠弯曲菌,氟喹诺酮类,大环内酯类,轻症对症治疗重症及发病4天内用抗菌药,急性感染性腹泻的病原治疗,疾病,病原,宜选药,可选药,备注,抗生素相关性肠炎及假膜炎肠炎,艰难梭菌（重症）,甲硝唑,口服万古去甲万古,轻症停用抗菌药,耶尔森菌小肠结肠炎,耶尔森菌,氟喹诺酮类,SMZ-TMP,氨基糖苷类,对症治疗,合并菌血症时才用抗菌药,阿米巴肠病,溶组织阿米巴,甲硝唑,双碘喹林,巴龙霉素,隐孢子虫肠炎,隐孢子,巴龙霉素,螺旋霉素,兰氏贾第鞭毛虫肠炎,贾第鞭毛虫,甲硝唑,阿苯达唑替哨唑,其他感染的治疗,结核病、非结核分枝杆菌感染、麻风,流脑等,性病、梅毒、淋病等,感染性疾病的误诊,有流行病学史，临床表现典型，诊断不难，特别是找到病原，确诊无疑,流行病学史不明确，临床表现不典型，尤其是并发症或继发感染表现突出时，误诊、误治的情况时有发生,误诊病例1-,阿米巴肝脓肿误诊为肺脓肿,24岁男性患者，受凉后持续高热，并咳嗽，咳痰1周，伴多汗，乏力，食欲减退。,在当地按感冒抗菌治疗无效。2周后出现咯脓血痰，有臭味。遂转院至县医院。,入院检查:T 38.8，WBC 10.8x10,9,/L,N 75，右肺可闻及明显的湿罗音，肝脾不大。胸片示右下肺脓肿，诊断为肺脓肿。,随后使用多种抗生素抗感染治疗，仍无效。患者持续高热，咯大量脓血痰，有腥臭味，日渐衰竭。,阿米巴肝脓肿误诊为肺脓肿,转院至省级医院。胸片仍提示右下肺脓肿，痰培养金葡菌阳性，A超肝脏无异常发现。,继续使用多种抗生素抗感染治疗，仍无效。,随后胸片断层显示有一很小条状阴影穿过膈肌抵达肝右叶顶部。追问病史1年前曾腹泻1周，大便腐臭，服抗生素后好转。遂疑诊阿米巴肝脓肿，破入胸腔导致肺脓肿。但脓血痰中未能检出阿米巴滋养体。随后在继续抗菌治疗的同时，给予甲硝唑抗阿米巴治疗后，患者逐渐好转痊愈，证实诊断。,误诊分析,本例为肝右叶顶部的肝脓肿，穿破膈肌后在右下肺形成脓肿，并继发细菌感染，临床表现和相关检查酷似肺脓肿，而肝脏的表现被完全掩盖，造成误诊。,尤其是继发感染时痰液不典型，很容易误诊，要特别警惕。,有文献曾报道肝脓肿的穿破部位，破入肺内占37.1，腹腔占24.5，胸膜腔19.5，其次是胃、肠道、胆道，心包腔等处。本例的启示是：一旦与肝脏相邻脏器出现了化脓性病变，应对肝脓肿穿破有足够的警惕。,阿米巴肝脓肿常见的误诊原因,随着生活水平提高和卫生状况改善，阿米巴肝脓肿的发病率显著降低。不少年轻医生没见过阿米巴肝脓肿，对其认识不够，警惕性不高。,询问病史不祥，未重视流行病学及阿米巴痢疾病史的调查，忽视了肝脓肿和肠病之间的内在联系。,本病早期症状不典型，肝脓肿形成后又易引起并发症，或以并发症为突出表现起病的患者，常掩盖肝脓肿的典型表现。,当肝脓肿未液化时，B超和CT等影像学检查极易误认为肝实质性占位病变。,阿米巴肝脓肿误诊概况,阿米巴肝脓肿临床表现复杂多样，据国内近10余年文献报道误诊率达27.464。从发病至最后确诊的时间平均约70天，长者达14个月甚至5年。,误诊病种可达40余种，其中误诊为胆囊炎、胆石症并感染或原发性肝癌者较多见，分别占约1620，其他可有：肺脓肿、结核性胸膜炎、黄疸型肝炎、败血症、溃疡病穿孔、细菌性肝脓肿、右下肺炎、急性阑尾炎等等。,误诊病例2-,肝吸虫病误诊为胆总管肿物,48岁男性患者，健康体检发现胆囊明显增大(13.7cm6.5cm)，壁厚0.4cm，考虑为酒精性肝炎、慢性胆囊炎，给予相应治疗。,3个月后复查B超发现肝内回声增强，略粗，肝内胆管轻度扩张，左外叶胆管内径达0.5cm，胆总管中下段交界处可见1.25cm0.75cm的实质性稍强回声区，其后无声影，胆囊进一步增大(14.8cm7.0cm)，壁厚0.5cm，B超诊断胆总管肿物。,肝吸虫病误诊为胆总管肿物,遂行剖腹探查术，术中切开胆总管见较多的脓性胆汁潴积，胆总管有扁平状活虫体400条左右，经鉴定为华支睾吸虫。,术后追问病史，患者曾食过生鱼。给予吡喹酮治疗，1个月后粪便虫卵检查转阴性。,误诊分析,除超声发现胆囊增大和轻度肝外梗阻表现外，一直未见“双轨征”、“雪花样”或“繁星状”强回声等肝吸虫病的特征性表现。,询问病史不够仔细，忽视询问其食生鱼生虾等流行病史。,肝吸虫病误诊概况,文献报道误诊的70例肝吸虫病患者的误诊情况：酒精性肝炎8例、慢性胃炎4例、阻塞性黄疸2例、肝硬化2例、传染性单核细胞增多症1例、胆总管肿物1例、消化不良5例、黄疸或无黄疸肝炎8例、胆囊腺癌并胆管转移癌1例、胆囊炎伴或不伴胆石症38例。,传染病的预防,控制传染原,传报与相应的消毒处理、预防措施,切断传染途径,保护易感人群,人工主动免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接种，主动产生免疫力,活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗,死菌疫菌 伤寒、副伤寒、乙脑、流脑,类毒素 甲醛处理外毒素去毒性而保留抗原性、,白喉、破伤风,人工被动免疫 以特异性抗体的免疫血清 提高人体免疫力,非特异性保护 抗菌药物,谢谢,
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