综合医院心身障碍临床识别和用药选择.ppt

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Disorder(PSD)in GH,吴爱勤,国际心身医学研究学会 委 员,中华医学会心身医学专业委员会 主 委,江苏医学会心身,-,行为医学专委会 主 任 委 员,苏大附属一院精神心理教研室 主任 教 授,综合医院心理卫生,aqwu ,临床医生很需要懂心身医学！,-,陈竺,患者,A,今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛,因疼痛全国反复就诊，但所有的检查都没有器质性病变，,难道漏诊、误诊、疏忽了什么？,患者,B,常常恐慌不安、疑虑患癌，四处诊治，唉声叹气，对其它一切事物悲观绝望，无望、无助、多项检查无异常，,真的有那么严重吗？如何解释？,患者,的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，恶心、干呕，服用多种消化系统药物，疗效不显，,为什么久治不愈？,患者,慢性反复发作性的心慌、气急、胸闷、惊恐、频死感，阴性体征，,ECG,可疑异常，冠脉造影无异常，药物治疗无效，,担心患有严重冠心病？,患者,总是抱怨怕冷、晕倒，四肢发麻、疲乏衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不集中,四处求医，全身体检无阳性体征，,是否患病？如何诊断,.,您常被烦杂的表现,-,纠缠的,“,三好,”,病员所困扰？,综合医院心身医学,你诊治过这些,“,疑难杂症,”,吗,?,纠缠性,“,三好,”,病员,律师样病人 看病,?,取证？辩论,?,拿着多种检查报告书面材料看病,拿着自我病情记录,自我诊断来看病,带着已服过的多种药物来质疑咨询问诊,反复求医的主诊医生：,“,这家伙又来了,!,”,患者困惑,-,医生无奈的医患矛盾关系,MUS Version 1/2007,诊治疑难杂症病人临床特征？,疑：,烦忧恐疑,，健康焦虑，病感痛苦,难：,确诊困难、沟通困难，治疗困难,杂：,表现复杂、形式多样、杂乱无章,症：,症状严重，一症多病、查无据实,躯体化,症状：,MAD,的核心症状,“,躯体化表现,”,掩盖,焦虑抑郁核心症状,烦忧疑恐想,失眠、早醒、头晕、头痛,各种不明原因疼痛,癔球、吞咽梗阻感、返流、,胸骨后烧灼痛,过度换气,不明原因胸痛、,胸闷、心悸、早博,腹帐、食欲差、腹痛,无固定点、便秘、腹泻,血糖波动,经前期紧张,更年期症状,皮肤瘙痒症,性功能障碍,综合医院心理卫生,心身障碍：,躯体化的概念,躯体化有以下特点：,诉说躯体不适与躯体症状,没有相应的躯体疾病证据,认知上患者归咎于身体患病,行为上患者求助于内外科,患者对应激的独特反应形式,MAD,疑病,反复求医,病程迁延,躯体化症状,常规治疗,效果不佳,植物神经紊乱,多种检查,无器质病,Doctor shopping,心身交互,综合医院心理障碍,逛医行为,based on Rief u.Hiller(1998),躯体感知,如：不愉快感,躯体反应,心理社会压力起因,如：轻微的躯体功能失调,或疾病,知觉,症状加剧,对自己身体的注意力增加,错误阐释为疾病,的危险信号,对疾病的担忧,心身障碍,疾病焦虑,:,对健康的担忧,烦、,忧、,恐、,疑、,想、,痛,病人经历着躯体症状，,寻求医生帮助,医生专注于器质性疾病的症状,据此开出器质性疾病的相关检查和药物,病人觉得被误解了,并拒绝进一步的诊断措施,医生生气了,医生将患者转给其他专家,医患之间的联系中断了;,医生着力寻找心理社会压力;,病人拒绝，感到愤怒了,所有检查结果都为阴性;病人未感到缓解;,病人不知何去何从,心身障碍,疑,难,杂,症,医患关系的变化,Doctor shopping,通常伴发各种慢性躯体疾病如,中风、心血管病、恶性肿瘤等。,躯体疾病的临床表现和焦虑症,状常常掩盖抑郁的核心症状群,PSD,患者的不同就诊途径,PSD,MAD,的躯体化表现,主要表现为各种躯体症状，另,外，许多患者表现出明显的，躯体化主诉和焦虑症,状常常掩盖抑郁的核心症状群,通常被诊断为神经衰弱、各类,神经官能症、植物神经功能紊,乱等,通常就诊于：,综合性医院各科门诊,躯体疾病伴发的,MAD,主要表现为情绪低落、持续性,疲乏、动力缺乏等,典型的抑郁焦虑表现,通常就诊于：,精神专科医院,综合性医院精神科,综合性医院心理咨询科,通常就诊于：,综合性医院各科病房,冰山一角,PSD,MUS,FSS,全身不适,-,查无据实,“,疑难杂症,”,？,心身障碍（,PSD,）,-,功能性躯体症状,(FSS),医学难于解释症状（,MUS,）,思想病,?-,偏见,精神病,?-,歧视,装 病,?-,无情,这本身就是一种病,心身障碍,PSD,无处不在、无时不在,求医无门、相逢不相识,在什么医院、哪科看最合适？,这就是综合医院各科医师要看的病,!,今天讨论的识别,诊疗,困难的一大类病：,心身障碍,“,疑难杂症,”,临床识别与治疗选择,心身障碍,PSD,：,医学难以解释的症状,MUS,增加不必要的医疗资源浪费与患者的经济负担,MUS,即相当一部分患者因为身体不适来就诊，经过常规体检和必要的实验检查难以发现有任何器质性病因，或即使有一定的器质性变化或病理改变，但难以解释其症状,心理社会因素致病，症状非特异性、模糊多变，很难具体化，且缺乏肯定的病理生理基础，临床相当常见,病程迁延，患者反复求医，并演变为某些特殊的主诉症状，如疼痛、功能丧失或障碍，以及感知觉体验的改变,医学难以解释症状（,medically unexplained symptoms,MUS,）,MUS,PSD,综合医院,心身障碍,的诊治现状,1.发病率高：神内,消化科门诊40%-,6,0%以上（包括器质性疾病伴发心理问题）。,2.心理障碍影响器质性和功能性疾病的预后。,3.心理门诊就诊率：20%-30%。,4.综合门诊各科就诊率：70%-80%，常因各科躯体症状而来。,5.综合科对心理障碍的识别率15%，正规治疗的不足10%。（而欧美的识别率却高达50%）。漏诊漏治误治常导致医疗纠纷，使病情曲折和重症化。,4.这些患者特点:有明显的躯体不适，许多检查却找不到与症状相符的器质性疾病，自我症状与疾病严重程度不相称。,5.在生物医学模式下大多数医生只关注其躯体表现而忽视对其心理的了解。,6.认识水平：消化科,神内、心血管、妇产、肿瘤等科室，外科更落后于以上各科。,国内综合医院,心身障碍,诊治现状,心身障碍,精神科,3040%,综合科室,6070%,有效治疗,75%,未治疗,25%,进行治疗,30%,未寻求治疗,70%,有效治疗,20%,误诊,30%,未治疗,50%,患者因素,医师因素,传统单纯,生物学治,疗模式,心身障碍,误诊、漏诊原因,双心医学,.2008;37-45.,心身障碍妨碍识别的因素,羞耻感、否认精神疾病,隐匿型抑郁、焦虑,共病患躯体疾病,医患双方的默契,时间仓促、沟通交流少,心身医学教育不足,综合医院心理障碍,忽视心身障碍,“疑难杂症”,的后果：,漏诊、误诊,逛医：看病贵、看病,过度检查、诊断、治疗,治疗无效、治疗错误,更高的治疗费用,消耗过多医药资源,引起医患关系矛盾问题,医疗纠纷,-,医闹,-,医暴,造成医患关系矛盾严重扭曲,没病,+,没做检查,=,你医生会看病吗？我怎么可能没病！,有病,+,没做检查,=,不做检查就说有病，你医生才有病！,没病,+,做了检查,=,你们医院医生就是会骗钱！,有病,+,检查,+,确诊,=,命交给医生，一定治好，否则医生不尽责！,有病,+,检查,+,确诊,+,治愈,=,乱花大笔钱，尽做无关检查，坑人！,有病,+,检查,+,确诊,+,未治愈,=,医德败坏，庸医谋财害命！,六种情况，,医生一无是处，无所适从，弱势群体，矛盾对立！,当代生物医学带来的问题,患者成了器官,疾病成了症状,临床成了检验,医师成了药师,心理与躯体分离,医疗与护理配合不佳,西医与中医抵触,重治疗轻预防,城乡医疗水平拉大,生物,-,心理,-,社会医学模式比较,生物医学模式,生物,心理,社会模式,重疾病,局部（器官）,器质,药物手术,抢救,治疗,仪器,自然科学,重病人,整体（全身）,功能,心理治疗,康复,预防,体检,社会心理学科,一个古老而熟悉的名词,传统的生物医学模式,细胞损害是一切疾病的基础。根据有无病理解剖学变化把疾病划分为器质性疾病和,功能性疾病,；躯体,-,心理；二元论,历史上类似的名词,（,MUS,）,(FSS),癔症、疑病症、,Briquet,综合征、躯体化障碍、躯体形式障碍、官能性、心因性、器官神经症、植物神经功能紊乱，或情况不明的、不能解释的躯体不适或综合征等,功能性躯体疾病的流行率,吴爱勤（,2004,）,等在三甲医院对,2856,例顺序就诊的门诊病人进行调查，经相关专科检查确定为非器质性疾病者占同期各科总就诊人数的百分比平均为,8.7%,科室,百分比,神经内科,23.7%,消化内科,13.9%,心血管内科,11.5%,肾脏内科,6.6%,血液科,0.8%,内分泌科,1.8%,中医科,5.3%,PSD-,功能性躯体综合征,（难以解释的躯体症状,MUS,）,肠易激综合征,慢性莱姆氏病,慢性疲劳综合征,胸部硅胶植入效应,纤维肌痛,高念珠菌敏感,化学物质过敏症,食物过敏,非特异性胸痛,海湾战争综合征,经前期功能紊乱,二尖瓣脱垂,非溃疡性消化不良,低血糖症,重复劳损,慢性腰背痛,紧张性头痛,眩晕,颞下颌关节功能紊乱,间质性膀胱炎,不典型面痛,耳鸣,过度通气综合征,假性癫痫发作,癔球综合征,失眠,有害建筑综合征,全身性酵母菌感染,慢性骨盆痛,肛门疼痛,整体变态反应综合征,慢性鞭击综合征,Humberto Marin and Javier I.Escobar,：,Psychiatric Times.August 2008.Vol.25 No.9,特定医学障碍中的心理因素,:,心身及身心障碍,;,原发性及继发性心身反应,肿瘤学中的心理因素,(PF);,心理肿瘤学,心脏病学中的,PF;,心理心脏病学,Psychocardiology,双,心,内分泌学中的,PF;,心理神经内分泌免疫学,PNEI,(4),神经病学中的,PF;,神经行为医学,NBM,末期肾脏病中的,PF;,心理肾脏病学,(6),胃肠病学中的,PF;,心理胃肠病学,(7),皮肤病学中的,PF;,心理皮肤病学,(8),影响,HIV,感染的,;,(9),不育症中的,PF,。,(10),肺疾病中的,PF;,(11),类风湿性关节炎中的,PF;,心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊,国内：,84,心血管内科单独合并抑郁、焦虑的患者未得到诊断和治疗。,1,澳大利亚：,NHF,（,National Heart Foundation,）,的冠心病诊治指南中要求：所有冠心病患者均应该筛查抑郁，并给予治疗。,2,杨菊贤.蔡文玮,陈启稚.焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性.上海预防医学,2000,12(11):531,.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf,99%的,心内科抑郁焦虑患者,因,躯体症状而就医,心理因素相关的胃肠疾病,1.,心身疾病（器质性）,消化性溃疡、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、反流性食管炎、部分慢性胃炎及部分慢性胆囊炎、肝炎后综合症,2.,心身障碍,（功能性 心身症）,IBS,、,FD,、神经性嗳气、神经性厌食、神经性呕吐、癔球症、习惯性便秘。,许多躯体疾病患者存在着焦虑抑郁问题,躯体疾病与,焦虑抑郁,障碍共病,躯体疾病中的情绪障碍,癌症,糖尿病,HIV,内分泌疾病,慢性疼痛,纤维肌痛,肠易激综合症,心脏病,卒中,神经系统疾病中抑郁焦虑,抑郁,焦虑,卒中,癫痫,颅脑,损伤,帕金森,抑郁障碍防治指南,北京大学医学出版社,2007,年,6,月第一版,WHO,：,心理行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的,30%,。,A.,躯体疾病,38%,B.,心身疾病,32%,C.,心身障碍问题,30%,综合医院心身障碍问题,要善于从功能性躯体症状中，发现心理行为问题的线索！,心身医学模式的疾病分类,心身障碍,躯体疾病,身心症 转化症,失情感症,体象障碍,躯体形式障碍,植物神经紊乱,焦虑抑郁状态,心身疾病,神 经 症,精 神 病,精神疾病,34,疑难杂症的,共识,特性,诊断不清,治疗无效,疑难杂症,机制不明,临床工作中的疑难杂症,疑难杂症的危害,患者往往成为,医疗资源的高度使用,者，反复到医院各科就诊，做大量昂贵的检查、治疗，,浪费大量医疗资源。,此种情况往往导致医患双方对诊疗活动均不满意，,沟通交流困难,，甚至引起,医患矛盾,增多、关系紧张。,疑难杂症的常见表现,头痛,麻木,腹痛,水肿,头昏,胸痛,疲乏,呼吸困难,头昏,体重降低,失眠,医学难于解释症状,（,MUS,）,慢性躯体疼痛症,(,PPS,),功能性躯体症状,(FSS),心身障碍,（,PSD,）,PSD/MUS/FSS/PPS,临床专科至少有一种,PSD,专 科,消化,风湿,神经,心血管,妇科,感染,呼吸,牙科,耳鼻喉,过敏,PSD,IBS,非溃疡性消化不良,纤维肌痛,紧张性头痛,不典型/非心源性胸痛,PMS/,慢性骨盆痛,慢性疲劳综合症,过度呼吸综合症,TJD,非典型面痛,耳鸣,多种化学物质过敏,IBS,：,肠易激综合症,PMS,经前期综合症,TJD,颞下颌关节功能失调,临床心身相关障碍谱系分类,心身反应,以情绪为主的心理生理正常反应,心身障碍,心理因素引起植物神经功能紊乱,心身疾病,持续的病理结构、器质病变,常见心身障碍,-,功能性疾病分类：,各科就诊,MUS,患者常见的诊断,专科,常见不能解释的症状,常见诊断标签,精神科,视转诊科室而定,躯体形式障碍、躯体化障碍,消化科,腹痛、胀气、腹泻、便秘,肠易激综合征；非溃疡性消化不良,心内科,胸痛、心悸、晕厥,非心源性胸痛、不典型胸痛,神经科,步态异常、头痛、,抽搐发作、感觉异常,非癫痫性发作、转换障碍,风湿科,关节痛、疲劳、头痛,纤维性肌痛,感染科,疲劳、头痛、注意力不集中、关节痛,慢性疲劳综合征,口腔科,面（神经）痛、头痛、耳鸣,不典型面痛、颞下颌关节病,五官科,咽异物感、呼吸困难,癔球综合症,呼吸科,气促,过度换气综合征,妇科学,骨盆痛、性交痛、痛经、尿痛、尿潴留,慢性骨盆痛,军医学,疲劳、头痛、肌肉痛、注意力不集中,海湾战争综合征,心身障碍,患者常见心理特点,依赖性增加，被动性加重，行为变得幼稚。,自尊心增强，患病后总认为应受到别人的关怀和照顾，亲人们更应为其做出奉献。,疑心加重，甚至认为别人低声说话就是在谈论他的病情等等。,主观感觉异常，情绪易激动，焦虑和恐惧，害怕孤独等等。,心身障碍,疑难杂症,患者常见的心理特点,患者及家属,对医护人员的不信任感：,对诊断：诊断的正确与否,对检查：检查的必要性及检查结果的可靠性,对治疗：各种治疗的必要性和有效性、药物应用的问题,对护理：护理上有什么该做没做的,费用：各种住院费用的合理性,您遇到过的患者是否有如下特征？,同时伴有如下心理症状表现,:,反复多次就诊,全身不适,多系统主诉,症状与体症不符,各项检查阴性,常规治疗效果,往往不佳,疲乏、无精力、,睡眠障碍,情绪,障碍,:,烦忧疑恐,纠缠 三好病员 逛医,临床上，常被诊断为,“,神经衰弱,”,、,“,植物神经功能紊乱,”,、以及,某某,“,官能症,”“,综合征,”,等等,综合医院心理障碍,心理症状,+,躯体症状,+,检查阴性,=,PSD,PSD,临床表现,明显逛医,躯体症状心理表现,无肯定的或足够的病理证据,更多地可能与,心理因素密切相关,临床表现,1,临床表现,2,临床表现,3,MUS,在精神医学文献中亦称为躯体化,（,somatization,）,躯体化,临床表现,躯体化是一种症状，可见于许多疾病和障碍,躯体疾患的正常伴随症状,长期存在的一种行为方式（躯体化障碍）,抑郁障碍或焦虑障碍的常见表现之一,某些疾患如功能性躯体综合征的核心症状,心身障碍：,概念,综合医院临床医生常常碰到这些病人：,、有一种或多种主观躯体不适体验；,、但体检时缺乏相应的体征；,、现代技术手段检查无相应的阳性发现。,这类缺乏明确器质性基础的功能性躯体症 状，称为,心身障碍,。,心身障碍,：,临床特征,、描述模糊,、常有波动,、主观色彩、情绪色彩浓厚,、反复求医的倾向,、具有暗示与自我暗示性,功能性躯体症状,病前心理社会刺激,伴随心理学症状,、焦虑症状、恐怖症状,、抑郁症状、疑病症状,、其他症状等,心身障碍,：,临床表现,焦虑症状,、是一种恐怖或与恐怖密切联系的,体验,；,、,主观上,有不祥、紧迫、虚脱、甚至濒死感；,、,客观上,并无相应的威胁或危险；,、,指向,未来的，预感某种威胁或危险即将发生；,、伴有多种植物神经功能紊乱症状；,、,伴有,明显运动不安。,、,发作形式,：持续性（,GAD,）、发作性（,PD,）,心身障碍,：,心理症状,烦,抑郁症状,、心理症状：,主观抑郁体验,客观抑郁表现,、生理症状：,睡眠障碍、食欲异常、性生理异常、,躯体功能异常等,心身障碍,：,心理症状,忧、,恐怖症状,、害怕与处境不相称：即对大多数人不感到害怕,处境感到害怕，或者害怕的程度超过一般人的平均水平；,、病人感到很痛苦，,往往伴有明显的植物神经功,能障碍；,、回避害怕的回避，并直接造成社会功能损害；,许又新认为：正常人面对现实，而恐怖症病人,回避现实，是两者的最大区别。,、主要类型：单一恐怖、其他恐怖,心身障碍,：,心理症状,恐,疑病症状,、对自身健康或疾病,过分,担心；,、对某些异常感觉和,/,或生理现象作出,疑病性解释,；,、有牢固的,疑病观念,，缺乏充分依据，但不是妄想；,、对理性的分析和阴性检查结果表示,怀疑,；,、反复到多家医院,求医,，反复要求进行辅助检查；,、对辅助检查具有病态兴趣，但往往不愿接受,治疗,。,心身障碍,：,心理症状,疑,心身障碍,：,躯体症状,痛,慢性疼痛综合征,躯体某部位或某几个部位长期疼痛不适,常见的部位有头、颈、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。,心身障碍,：,躯体症状,痛,植物神经功能紊乱综合征,可有交感神经和副交感神经活动占优势两类表现，常见的表现有心悸、气急、便秘、出汗障碍、尿频尿急等。,心身障碍,：,躯体症状,痛,功能性消化不良综合征,常见的诉述为腹胀、腹痛、恶心、反酸、嗳气、呕吐、腹泻等；,但查无消化系统器质性疾病。,睡眠障碍,、难以入睡,、早醒,、易于惊醒、多梦,、睡不解乏,、睡眠感缺乏,、睡眠时相延迟等。,心身障碍：,躯体症状,心身障碍,：,躯体症状,慢性疲劳综合征,（,chronic fatigue syndrome,，,CFS,）,以衰弱性疲劳、精力不足为主诉，,常伴有头痛、咽喉痛、肌肉及关节痛、记忆力下降、注意集中困难等症状，,可伴有低热及淋巴结肿痛。,患者八年前无明显诱因下出现头痛，程度较剧烈，并渐感到高兴不起来，做事没有兴趣，精力不济，自诉“因为头痛而无法正常工作”，服用“止痛药”后症状可缓解。后自己使用很多“土方子”均无明显效果。四年前，患者父亲过世后心情变得更差，头痛发作趋于频繁，并感觉自己“从头到脚都不舒服”，悲观，想到自己也会活不久了。,心身科病史采集,抑郁的多维表相,:,疼痛是表现之一,躯体症状,情绪症状,伴随症状,American Psychiatric Association.,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,2000:352.,Ohayon MM,et al.,Arch Gen Psychiatry,.2003;60(1):39-47.,焦虑或恐惧,哭泣,冥思,强迫性思维,易激惹,注意力下降,食欲改变,精神活动能力变化,自杀,过度担心身体健康,抑郁,自罪感,悲伤,丧失兴趣,睡眠改变,精力缺乏,疼痛,综合医院各科抑郁,症,患者常见的躯体不适主诉,季建林 中国综合医院抑郁症诊治现状,神经科,心血管科,消化科,中医科,抑郁心境 缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣,无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感,-,激越,焦虑,紧张,不安,恐惧,强迫,责备他人,疼痛,厌食,便秘,恶心,胸闷,疲乏,睡眠障碍,动力缺乏症状,躯体症状,焦虑症状,抑郁的,症状分布,抑郁障碍的临床特征,“,三低”症状：,情绪低落,思维迟缓,意志行为减退,“,三自,”,症状：,自罪,自杀,自责,“,六无”症状：,无趣,无兴趣,无助,失落感,无望,悲观感,无用,无能力,无力,疲乏感,无价值,低自尊,肌肉张力增加，导致局部疼痛、强直的震颤,多汗,心悸,胸部紧缩感和不适,呼吸短促,口干,吞咽困难,腹泻,尿频,性欲减退,眩晕,麻木、麻刺感,昏厥,焦虑障碍的躯体化症状,焦虑-,植物神经功能紊乱的躯体化表现,头,眼,耳,口,喉,心血管系统,消化系统,手、腕,生殖系统,足,（头痛、头重等）,（耳鸣等）,（疲劳）,（异物感、干咳、阻塞感）,（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）,（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）,（,口渴、味觉异常等）,呼吸系统,（气喘、憋闷、气短等）,肌肉。关节,肩酸、疼痛等,（麻木、疼、冷、热等）,（男性）阳痿,（女性）月经不调、外阴瘙痒等,皮 肤,多汗、无汗、冷汗、瘙痒等,泌尿系统,尿频、尿急,（麻木、发冷、发热、疼痛等）,全身症状,乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食欲下降、失眠（易惊醒、起不了床）等,广泛性焦虑症,持续存在的焦虑,3,月,典型症状：,运动性紧张。如肌肉疼痛或紧张，运动不安或颤抖、疲劳,植物神经活动亢进。如气短、胸闷、心悸、头晕、头痛、视力模糊、肩背疼痛、头昏、震颤、出汗、面红、口干、尿频等,警觉性增高。如易激惹、难于入睡、注意力不集中等,内外各科疾病病人常见,“,焦虑综合征,”,（不称作,“,广泛性焦虑症,”,），要注意识别其多种多样的躯体焦虑症状，处理非常重要。,惊恐障碍（,PD,）,严重焦虑的反复发作，不局限于任何特定情境。以下两组症状有特征性：,1,、过度换气所致头晕、面手发麻、非真实感等；,2,、认知症状：濒临死亡感、怕失控、怕发疯。,惊恐障碍鉴别诊断问题,癫痫,心脏病发作,嗜铬细胞瘤,甲亢,自发性低血糖症,惊恐发作与心脏病的区别,惊恐发作 心脏病发作,心搏增强，节律整齐 心律失常常见,胸痛数秒，休息也有 胸痛持续较长,昏厥罕有 严重心律失常时,发作约,5-30,分钟 几秒至几天不等,症状鉴别点,强烈的莫名恐惧感,濒死感、失控发疯感,强烈的呼吸困难感,透不过气的窒息感,强烈的求救行为,严重的自主神经症状,明显的运动性不安,多无诱因的“幽灵”,一般的担心害怕,担心，但无濒死感,一般的呼吸困难感,有气急感，无窒息感,一般的求救行为,轻度的自主神经症状,努力控制不安动作,多有诱因,心身障碍,(PSD),生物,-,心理,-,社会,-,心身交互发病模型,心理,-,病生过程,躯体感知增加,认知,：躯体感知被释义为病症状,PSD,慢性症状,患病、失能、逛医,维持因素,：,健康焦虑,忧 烦 疑 恐,别人反应，医源性因素,情绪波动,：,忧 烦 疑 恐,健康焦虑,个人、家庭态度,和他人关于,疾病的知识和体验,素因：个性,遗传 发育 感染 中毒,性别 年龄 家庭及文化因素等,诱因：,精神,应激,、不良生活,方式、,医源性,因素等,PSD,发病机制模式,遗传性格,社会心理因素,情绪中枢,(,边缘系统、网状结构、海马回,),抑郁、焦虑、强迫、恐惧,下丘脑,(,神经体液中枢,),垂体,(,神经内分泌中枢,),神经体液,失 衡,神经内分泌,多系统躯体症状,植物神经功能紊乱,五羟色胺,去甲肾上腺素,多巴胺,诊断困惑,发病率高,诊断率低不认识怕诊断,诊断什么,?,1.,生物医学,:,CHD,胃炎 胃肠动力障碍,2.,灰色,:,“,胃肠功能紊乱,”,“,心脏神经官能症,”,植物神经功能紊乱,神经衰弱,(Medically Unexplained Symptoms),3.,精神医学,:,抑郁症、神经症、癔症,.,4.,心身医学,:,心理社会压力下的躯体化障碍，转换障碍,心身障碍,综合医院精神障碍临床筛查思路,疯,-,精神病性障碍：幻觉、妄想、谵妄,烦,-,焦虑障碍,:,神经症 躯体形式障碍,忧,-,抑郁障碍,:,心因 体因 内因 双相 恶劣心境,呆,-,痴呆（慢性脑综合征）、假性痴呆,怪,-,人格障碍 性心理障碍 心理生理障碍,PSD,的诊断原则,坚持排除器质性疾病的,等级诊断,原则,避免不必要的检查，尤其是,侵入性,的检查，以免加重患者的,疑病观念,、增加医疗费用和造成不必要的,医源性伤害,如器质性疾病不能完全解释躯体不适症状，应考虑,同时诊断,器质性和功能性躯体疾病,是否,合并,焦虑、抑郁、酒或物质依赖、人格等精神障碍,PSD,诊疗六步骤,1,）排除可能存在的内科疾病诊断,2,）排除精神病，抑郁症、共病,3,）与病人建立关系、整合治疗联盟,4,）制定功能恢复的治疗目标,5,）共情、心身咨询解释、提供有限的保证,6,）坚持定期复诊、对没有回应上述五个步骤的病人给予认知行为治疗,心身障碍基本特征,心理社会因素,是,PSD,重要致病因素和病理条件,性格缺陷,等易患生物素质是内在条件和基础,变形的内心冲突,，欲摆不能，心身交互恶性循环,以,情绪障碍,为中心的多种临床表现,明确的,心理病理,基础和,心理生理,机制,表现多样、慢性反复,、经常变化的躯体不适主诉,心身障碍患者的性格特征,内向,敏感,好强好胜追求完美,急躁或压力感重,自我中心强,情绪易波动,暗示性重,胆小，易紧张,依赖性强,心理可塑性差,PSD,病前社会心理因素刺激,一、医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧。,二、亲朋好友、熟人死于心脏疾病。,三、重大生活事件打击。,四、人际关系紧张。,五、工作、学习、生活中的巨大压力。,六、来自经济方面的压力。,七、社会适应不良。,八、情感方面的挫折。,临床特征,-,躯体反应,躯体化症状,器官焦虑抑郁恐惧相关性躯体反应,器官躯体症状,器官外躯体症状,睡眠问题,其他系统,临床特征,认知与心理特征,疾病信念,对疾病及其发展的过度关注,对各种身体变化和生理现象过分警觉和错误解读,夸大、,错误推论、一般化,(Generalization),灾难化,希望但又难于接受医生的保证,对疾病有自己的观点或推理,无依据但并不荒谬,恐惧、害怕,害怕已经患某病,害怕将来会患某病,临床特征 ,行为反应特征,behavioral responses,反复自我检查身体（某一关心部位）,反复求医,购物性就医,(,逛医,)“Doctor shopping”,反复要求医学检查或化验,喜欢查找医学知识和信息,对号入座，模拟患病,回避或逃避相关刺激,除询问神经系统疾病的表现外，可通过通过对焦虑,/,抑郁症状的筛查提问和观察患者的言谈举止、面部表情等初查手段来识别是否存在焦虑,/,抑郁症状。,筛查与识别,睡眠,食欲和体重,心境,快感,乏力,激越和迟滞,注意,自卑和自责,轻生观念,抑郁筛查,先围绕躯体或生理症状如：是否有心慌、气急、多汗、尿频、入睡困难等,焦虑筛查,然后询问心理或精神症状如：,心神不宁 烦躁不安,莫名紧张 担心,应用量表对患者焦虑、抑郁的严重程度进行评定,中华内科杂志,2008,年,1,月第,47,卷第,1,期,Kroenke K,et al.,Arch Fam Med,.1994;3:774-779.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,躯体症状的个数*,抑郁患病率(%),其他精神障碍,情绪障碍（焦虑/抑郁）,0 to 1,(n=215),2 to 3,(n=225),4 to 5,(n=191),6 to 8,(n=230),9,(n=139),抑郁焦虑患者特点：躯体症状多,*,常见躯体症状:,头痛,头晕,疲乏,失眠,背痛,四肢或关节痛,月经紊乱,消化道不适,腹痛,胸痛,性功能障碍,多个,躯体症状,可能预示,抑郁症,抑郁症状群,三大主要症状,:,三低、三无、三自,-,情绪低落,-,思维迟缓,-,运动抑制,躯体症状：,容易误诊,-,涉及多个系统、器官,-,往往是就诊主诉的主要内容,最危险症状：自杀,-,实施自杀的成功率较高，自杀率比一般人群高,33.4,倍。,抑郁与神经衰弱的鉴别,由于两者都可申诉失眠、疲乏、记忆不好等症状，容易混淆。鉴别要点：,抑郁时情感低落，神衰时常有烦恼,抑郁时自我评价降低，神衰时怨天尤人,抑郁时可有晨重夜轻，神衰时无此现象,抑郁时常有消极想死意念，神衰时没有,90,秒,-4,问题询问筛查法,敏感性为,96%,，特异性为,57-67%,Q1:,过去几周（或几月）你是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣较少了？,回答“是”为阳性,Q2:,除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？,回答“是”为阳性,Q3:,你经常有早醒吗（事实上你并不需要那么早醒来）？,回答每月超过,1,次以上为阳性,Q4:,你近来是否经常想到活着没意思？,回答“经常”或“是”为阳性,Rickel,et al.JAOA,Vol 109,No 4,April 2009,216-219,帮助筛查抑郁,/,焦虑核心症状的提问,建议帮助快速识别抑郁障碍的五个提问：,(1),是否常被情绪低落或无望而困扰,(2),兴