医学急诊预检分诊.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊预检分诊,学习目标,了解：分诊的定义和目的,了解,:,国内外的急诊分诊标准,熟悉：病情级别分类和分科,掌握,：,分诊程序和分诊技巧,掌握,:,我院急诊分诊标准中的病情评估,病情,分级，分区与分流,预检分诊的概念,预检分诊是指急诊医护人员依据患者病情的轻重缓急安排患者的诊疗次序，使患者在相应区域得到及时诊治。,现代急诊分诊已不再是简单的“分科分诊”，而是根据患者的病情为患者安排就诊的“病情分诊”,及时准确识别真正需要急诊的患者，降低患者在候诊和诊治期间的安全隐患。,真正的急诊患者仅占,2030%,。,一项调查结果显示，,“,急诊拥挤,”,：,80,患者是,“,非急诊患者,”,国外常用急诊分诊标准,现代分诊标准的建立起始于,20,世纪,90,年代，目前国际公认的有：,1.,澳洲分诊量表（,ATS,）,2.,加拿大检伤及急迫度量表（,CTAS,）,3.,英国的曼切斯特分诊量表（,MTS,）,4.,美国的急诊危重指数（,ESI,）,以上这些分诊标准均为,5,级分诊标准，即按,病情危急程度将患者分为,5,级,美国的急诊危重指数（,ESI,）,美国急救医学中心的,Wuerz,博士领导的,ESI,工作小组，于,20,世纪,90,年代末期研究制订,主要特点,：特殊的分诊流程将患者,病情的轻重缓急和,医疗资源,需求结合在一起,美国的急诊危重指数（,ESI,）,McHugh,等,2009,的调查显示，在美国有,57%,的医院急诊科在使用,ESI,作为分诊标准,主要从,ABCD 4,步进行分诊,A,：患者是否会死亡,：即患者是否需要立即给予抢救生命的措施，如果是，则患者为,1,级,B,：患者是否能等,：若患者需要立即诊治，则将患者分为,2,级,C,：医疗资源评估,：若需要,1,种医疗资源将患者分为,4,级，若不需要医疗资源则将患者分为,5,级,D,：评估生命体征,：若生命体征平稳则将患者分为,3,级，否则可考虑将患者分为,2,级,美国的急诊危重指数（,ESI,）,ESI,将,医疗资源分为,9,类,：,包括心电监护、专科会诊、诊断试验（心电图、实验室检查、,X,线平片、特殊影像）及治疗性操作（静脉用药、血液制品使用、机械通气）,国内常用急诊分诊标准,预检分诊的现状,病人来诊预检分诊（病情评估？）建卡挂号分级分区就诊,病人来诊建卡挂号预检分诊分级分区就诊？,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）,4.5.1.1,1.,有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、,评估标准与内容、时限要求、记录文件格式,等；,2.实施评估的医务人员具有法定资质；,3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。,医院急诊科规范化流程,（,2012,）,5.1.1,分,诊,护士应具有,5,年,以上工作经验，,24h,在岗，接待来诊患者，根据病情评估进行分级，予以合理分流至各区。,5.1.2,分诊护士应登记患者姓名、性别、年龄、症状、生命体征、住址、来院准确时间、来院方式、工作单位、联系方式等。,5.1.3,急诊应制定并严格执行分诊程序集,分诊原则,，对可能危及生命的患者应立即实施抢救。分诊的信息（包括生命体征）要记录入急诊医疗文书中。,国内常用急诊分诊标准,2011,年,4,月,，卫生部印发的,三级综合医院评审标准实施细则,中的绿色通道管理部分明确规定：加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者,2011,年,8,月,，卫生部公布,急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）,将急诊医学科从功能机构上分为“三区”，将病人的病情分为“四级”，简称,“三区四级”,分类,国内常用急诊分诊标准,2006,年，,北京协和医院,制定了北京协和医院急诊分诊标准,上海交通大学医学院附属新华医院,急救中心设计了新的急诊预检分诊模式,四川华西医院急诊科,设立了以流程为中心的新型导向型预检分诊,国内急诊分诊概况,童静等,在台风“桑美”所致群体伤的救护中采用“救治时间窗”新的分诊模式,提出按“救治时间窗”模式实施分诊是群体伤中危重症病人实施及救治的关键之一,金静芬,等在,2001,年,3,月起开发了一套适合国内急诊流程、急诊分诊管理的软件系统,翟晓勤,在明基医院用检伤分类级别界定急诊抢救病人,有利于提高护士分诊准确率,提高病人对急诊工作的满意度。,国内急诊分诊概况,我国大多数医院的,急诊分诊护士,承担了导诊的工作，缺乏统一的分诊标准,标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分诊；,先预检，后挂号，做到一问、二看、三检查、四分诊；,急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施“先抢救后 挂号,先抢救后付费”的制度；,06,年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急,4,类病情制 定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。,国内急诊分诊,缺乏,标准的预检系统,分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊,除对十分危急的病人开放绿色通道外,并不严格区分病人病情的轻重缓急,没有制定详细的分诊分级量表或分诊工具,对急诊病人病情的正确判断受到一定的限制,存在一定的医疗风险,病情级别分类和分科,医生！,救命,!,急诊病人的病情分级,级别,标准,病情严重程度,需要,急诊医疗资源数量,1,级,A,濒危病人,2,级,B,危重病人,3,级,C,急症病人,2,4,级,D,非急症病人,01,生命体征异常参考指标,8,岁,3-6,月,6-12,月,1-3,岁,心率,180,160,140,120,100,90,80,70,60,60,呼吸*,50,40,30,20,30,25,20,14,血压,-,收缩压（,mmHg,）*,85,90,年龄,2,140,65,70,年龄,2,90,指测脉搏氧饱和度,92%,列入急诊病人病情分级的医疗资源,列入急诊分级的资源,不列入急诊分级的资源,实验室检查（血和尿）,病史查体（不包括专科查体）,ECG,、,X,线,CT/MRI/,超声,血管造影,POCT,（床旁快速检测）,建立静脉通路补液,输生理盐水或肝素封管,静脉注射、肌注、雾化治疗,口服药物,处方再配,专科会诊,电话咨询细菌室、检验室,简单操作（,n=1,）,如导尿、撕裂伤修补,复杂操作（,n=2,）,如镇静镇痛,简单伤口处理,如绷带、吊带、夹板等,1,级：濒危病人,危急症，病人生命体征极不稳定，,需要立刻进行抢救与治疗，,如得不到及 救治，很快危及生命（,5,分钟）,如心跳呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、持续,的心律失常、严重的呼吸困难、急性重度中毒、,命性的创伤、大面积烧伤等,2,级：危重病人,病情有可能在短时间内进展至,1,级，或可能导致,严重致残,者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。,10,分钟。,病情比较严重，需尽快接受治疗,如胸痛怀疑心肌梗死，外科危重急腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧伤严重骨折、高热等,3,级：急症病人,病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。,13.33,（,100mmHg,）,11.46 13.20,（,8699 mmHg,）,10.0 11.33,（,7585 mmHg,）,120,30,缓慢,3,分：提醒医生或,ICU,人员进行评估，调整处理方案,改良的早期预警评分（,MEWS,）,项目 评 分,3 2 1 0 1 2 3,心率（次,/min,）,40 41-50 51-100 101-110 111-129 130,收缩压（,mmHg,）,70 71-80 81-100 101-199 200,呼吸频率（次,/min,）,9 9-14 15-20 21-29 30,体温（）,35 35.0-38.4 38.5,对声音 对疼痛,意识 清楚 有反应 有反应 无反应,为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估,(,也可使用,SAPS,简化急性生理评分软件,),MEWS,评分,5,分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点,评分,9,分,死亡危险明显增加需住,ICU,接受治疗。,在急诊常用,Standardized Early Warning Score,（,SEWS,标准化早期预警评分）,项目,3,2,1,0,1,2,3,心率（次,/,分）,30,30-39,40-49,50-99,100-109,110-129,130,收缩压（,mmHg),70,70-79,80-99,100-199,200,呼吸（次,/,分）,9,9-20,21-30,31-35,35,体温（）,34,34-34.9,35-35.9,36-37.9,38-38.9,38.9,神志,清楚,对声音有反应,对疼痛有反应,无反应,氧饱和度,85,85-89,90-92,93-100,轻度：总分,04,分,中度：总分,5-6,分或任一单项评分达,3,分,重度：总分,78,分,危重：总分,9,分,备注：,机械通气按,3,分计，用血管活性药物血压按,3,分计。,与病情分级能保持一致，具有较高的可操作性,RAPS,和,REMS,RAPS,（,rapid acute physiology score,）,快速急性生理评分,，,1987,，,Rhee etc,适用范围：,16,岁以上成人,适用场所：院前、急诊、普通病房和,ICU,RAPS,评分包括：,血压、呼吸、脉搏、,GCS,四项参数,每个参数赋值,0-4,分，总分,0-16,分,REMS,rapid emergency medicin score,快速急诊内科评分,，,2003,，,Olsson,REMS,评分包括：血压、呼吸、脉搏、,GCS,年龄、氧饱和度,6,个参数,每参数赋值,0-6,分，总分,0-26,分,REMS,优于,RAPS,：,可以预测急诊病人近期和远期病死率,分 值,变量,0 1 2 3 4 5 6,脉搏,70-109 55-69 40-54,40,110-139 140-179,179,收缩压,90-129 70-89,（,mmHg,）,130-149 150-179,179,呼吸,12-24 10-11 6-9,频率,25-34 35-49,49,GCS,13 11-13 8-10 5-7,5,年龄 ,45 45-54 55-64 65-74,74,SpO2,89 86-89 75-85,75,RAPS,和,REMS,评分与病死危险性对应表,RAPS,分值,REMS,分值 病死危险率,7 11 10%,8 16-17 50%,14 24 100%,MEES,the Mainz emergency evaluation,score,Mainz,急诊评分法,90,年代,临床应用：,评价急诊病人的病死危险性,评价急诊病人的抢救复苏效果,MEES,评分包括,7,项临床指标：,GCS(,格拉斯哥,),记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、,动脉血氧饱和度和疼痛。,每个指标,1-4,分，最高,28,分，最低,10,分，,分数越低，病人病情越重,美因兹紧急评估评分（,MEES,）,变量 得分,GCS,15 4,1214 3,811 2,7 1,脉搏（次,/,分）,60100 4,50-59,或者,101-130 3,40-49,或者,131-160 2,39,或者,161 1,呼吸（次,/,分）,1218 4,8-11,或者,19-24 3,5-7,或者,25-30 2,4,或者,31 1,根据临床需要选择相应的评估量表：,急诊门诊 病房,ICU?,预检分诊适用的量表,在病历记录中能连续体现（信息系统支持）？,心电图,窦性节律,4,室上性早搏,(SVES),和室性早搏,(VES)3,绝对心律失常；多源室性早搏,2,室性心动过速；心室颤动，心跳停止,1,收缩压（毫米汞柱）,120140 4,110-119,或者,141-159 3,80-99,或者,160-229 2,79,或者,230 1,动脉血氧饱和度,96 4,9195 3,8690 2,85 1,疼痛,不痛,4,不剧烈,3,剧烈的,2,谢谢聆听,