上消化道出血知识扩展.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,上消化道出血知识扩展,内二科：邵奎,2016.6,主要内容,概念,病因,临床表现,铺助检查,治疗要点,知识扩展,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后空肠病变出血。,上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，和一次失血量超过500ml。,概念,消化性溃疡,消化道肿瘤,急性胃粘膜病变,肝硬化所致的食管胃底静脉曲张出血,其它（胆道出血；胰腺疾病累计十二指肠；主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠等）,病 因,临床表现,1、是上消化道出血的特征性表现,2、均有黑便，但不一定有呕血。取决于出血部位，量及速度,3、呕血：多为咖啡色和棕褐色，量大可为鲜红色或血凝块，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。,4、黑便：呈柏油样，粘稠而发亮，为hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。,呕血和黑便,失血性周围,循环衰竭,起病表现：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥,出血性休克早期,:,脉搏细速、脉压变小,休克状态：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、体表静脉塌陷、精神萎靡、甚至意识模糊,1、,24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续3-5天；,2、若发热超过39度，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,1,、可分为肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2、血尿素氮多在一次出血后数小时迅速上升，约24-48h达高峰，一般14.3mmol/l，3-4天恢复正常,1、出血3-4小时以上才出现贫血；其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。,2、WBC出血后出血后2-5小时，白细胞可达10-20,109/L；2-3天恢复正常。,3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止,发热,氮质血症,血象,出血量的估计,大便潜血阳性（）：出血量 5-10ml,黑便：50-100ml,柏油样便：500-1000ml,呕血：胃内积血达250-300ml；,周围循环衰竭：1000ml,实验室检查,内 镜,钡 餐,辅助检查,有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断,出血后24-48h急诊内镜检查，是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法,对明确病因亦有价值,实验室检查,实验室检查,实验室检查,实验室检查,治疗要点,一般紧急措施：,1、建立静脉通路，保持呼吸道通畅，镇静,2、严密监测生命体征,3、定期检查血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能,止血措施：,1、药物止血：抑酸药、血管加压素、生长抑素,2、内镜直视下止血,3、三腔二囊管止血,4、手术治疗,补充血容量：,1、积极补充血容量，立即配血、大号针静脉输液，测量中心静脉压；,2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量；,3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环，最好保持血红蛋白不低于90-100g/l。,三腔二囊管的应用,知识扩展,如何观察和判断出血是否停止？,呕血及黑便的观察 一般来说，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便。在幽门以下者可仅表现为黑便，但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑便。出血量大、速度快的幽门以下出血可因血液反流入胃引起呕血。总之，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。呕血及黑便的颜色、性质及出血的量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出;如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。黑便呈柏油样，是由于血红蛋白中铁及肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红。,1,2,出血量的估计和实验室指标评估（1）呕血：胃内积血量达250300ml;一次出血量在400ml以下时一般不引起全身症状，如超过1 000ml即出现急性周围循环衰竭的临床表现，严重者引起失血性休克。(2)黑便 大便隐血（+）：出血至少5ml；一次黑便：至少出血50ml；呕血：出血至少250ml；发生失血性休克：在数小时内出血量超过1000ml。(3)根据红细胞压积推算：（正常：男性为40%-50%；女性为37%-48%）红细胞压积估计出血量 20%左右 约为15002000ml以上；30%左右 6001000ml；40%左右 估计小于500ml。（4）如患者出现脉搏增快、血压下降、头晕出汗甚至晕厥则表示患者在继续出血。,3,4,大便隐血检查具有快速、简便、实用性强等特点，对明确消化道少量出血具有其他检查不可替代的作用。连续检测大便潜血，可判断出血是否停止,检查血红蛋白浓度可判断出血量。一般认为，成人每失血300ml血红蛋白下降10g/L，但需注意的是大出血后因周围血管收缩及红细胞重新分布等生理调节,血红蛋白在短期内可无变化，数小时后才会降低。动态观察血红蛋白，可判断患者出血是否停止和有无再次出血。,5,出血持续或停止的观察 48小时内未再有新的出血者 可 能提示出血已停止;第一次出血量大者易再出血，呕血者比仅有黑便更易再出血;门脉高压出血比溃疡病出血易再出血;老年人易再出血。有下列迹象者应认为有继续出血或再出血：,（1）反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪呈暗红色，伴有肠鸣音亢进,（2）周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。,（3）红细胞计数、血红蛋白测定及红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；,（4）补液及尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,如果出现以上情况，考虑消化道出血在继续，应该及时予以处理。,感谢大家的聆听,