肝性脑病(wlk2).ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝性脑病,（,Hepatic Encephalopathy,）,讲授目的和要求,1.,掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则,2.,熟悉肝性脑病的病因、实验室检查,3.,了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）,讲授主要内容,定义,病因和发病机制,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,定 义,肝性脑病：,是严重肝病或门,-,体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍，行为失常，昏迷。,病因和发病机制,各型肝硬化,重症肝炎,暴发性肝衰竭,原发性肝癌,妊娠期急性脂肪肝,严重胆系感染,病,因,诱 因,上消化道出血,大量排钾利尿、放腹水,高蛋白饮食,催眠镇静药、麻醉药,便秘,尿毒症,外科手术,感染,病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在,氨中毒学说,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓（,GABA/BZ,）复合体学说,胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,假性神经递质学说,氨基酸代谢不平衡学说,发病机制,氨中毒学说,一、氨的形成和代谢,1,、氨的形成,胃肠道：,血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（,4g),，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解,肾脏：,肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨,骨骼肌和心肌,NH,4,NH,3,H,+,OH,+,2,、氨的清除,肝脏：,鸟氨酸代谢环形成尿素,脑、肝、肾：,-,酮戊二酸,+NH,3,谷氨酸,谷氨酸,+NH,3,谷氨酰胺,肾脏排氨：,排尿素、排酸的同时也以,NH,4,+,形式大量排氨,肺：,血氨过高时，肺部呼出少量,二、肝性脑病时血氨增加的原因,生成过多,清除减少：,肝功能衰竭时清除能力降低,门体分流氨绕过肝脏进入体循环,相关诱因对血氨的影响,摄入过多的含氮食物,低钾性碱中毒：,促使,NH,3,透过血脑屏障,低血容量与缺氧：,致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性,消化道出血：,肠腔内血液分解成氨,便秘：,有利于毒性产物吸收,感染：,增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多,低血糖：,脑内去氨活性降低、氨毒性增加,其他：,镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担,三、氨对中枢神经的毒性作用,干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低,NH,3,+,-,酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸,+NH,3,谷胺酰胺合成酶,谷胺酰胺，,消耗大量,ATP,、,-,酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿,-,酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓,(GABA/BZ),复合体学说,GABA/BZ,复合体,GABA,BZ,巴比妥类,氯离子进入,突触后神经元,神经传导抑制,胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,肝臭,长链脂肪,蛋氨酸,意识障碍,肝性脑病,细菌,甲基硫醇,三甲基亚砜,短链脂肪酸,胺,细菌,假性神经递质学说,兴奋性神经递质,抑制性神经递质,去甲肾上腺素、,多巴胺、乙酰胆碱、,谷氨酸和门冬氨酸,-,羟酪胺、苯乙醇胺,酪氨酸、苯丙氨酸,酪胺 苯乙胺,-,羟化酶,脱氢酶,氨基酸代谢不平衡学说,芳香族氨基酸（,AAA,）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,支链氨基酸（,BCAA,）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,BCAA/AAA,：正常,3,HE1,胰岛素肌肉分解,BCAA,BCAA,与,AAA,竞争通过血脑屏障，,AAA,脑内,5-HT,大脑抑制,临床表现,取决于：,原有肝病的性质,肝细胞损害的轻重缓急,诱因,HE,的分类,A,型：,见于急性及亚急性肝衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压,。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。,B,型：,门体分流有关，肝组织可以正常。,C,型：在肝硬化基础上，常有肝功能不全急门脉高压和,/,或门体分流，最常见的类型。,HE,的临床分期,根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分五期,0,期（潜伏期）：无,性格改变和行为失常，无神经系统病理征，,EGG,正常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常。,I,期（前驱期）：,轻度性格改变和精神异常，可有扑翼样震颤，,EGG,多数正常,II,（昏迷前期）：,嗜睡、行为失常，定向力障碍，言语不清、书写障碍。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及,Babinski,征阳性，扑翼样震颤存在，,EGG,有特征性改变,III,期（昏睡期）：,昏睡，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，,EGG,异常,IV,期（昏迷期）：,昏迷，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出，,EGG,明显异常,以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠,急性肝性脑病,-,急性肝功能衰竭表现,慢性肝性脑病,-,肝硬化或门体分流,原发肝病表现,实验室和其他检查,血氨,：慢性,HE,多，急性多正常,脑电图检查,：节律变慢，,4,7,次,/,秒的,波或三相波，也有,1,3,次,/,秒的波,诱发电位,：有视觉诱发电位（,VEP,）、听觉诱发电位（,AEP,）和躯体感觉诱发电位（,SEP,）。对轻微肝性脑病价值较大,心理智能测验,：对于诊断早期,HE,包括亚临床,HE,最有用，常用数字连接试验和符号连接试验,影像学检查,：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据,严重肝病和,/,或广泛门体分流,精神错乱、昏睡或昏迷,肝性脑病的诱因,明显的肝功能损害或血氨增高,扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现轻微肝性脑病,鉴别诊断：,与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别,治 疗,一、消除诱因,慎用麻醉、镇静、催眠、镇痛类药物，必要时可用异丙嗪，扑尔敏,及时控制感染及上消化道出血,避免快速和大量、排钾利尿和放腹水,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,二、减少肠内有毒物的生成和吸收,饮食：,开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至,40,60g/d,，,灌肠或导泻：,清除肠内积食、积血,生理盐水或弱酸性溶液灌肠,33%,硫酸镁,30,60ml,导泻,乳果糖灌肠或口服：首选,抑制细菌生长：,抗生素应用,三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱,降氨药物：,谷氨酸钾、谷氨酸钠,盐酸精氨酸：,10,20g,鸟氨酸门冬氨酸：,20g/d,支键氨基酸,GABA/BZ,复合体受体拮抗药：,氟马西平,人工肝,四、肝移植,五、其他对症治疗,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,保护脑细胞功能,保持呼吸道通畅,防治脑水肿,预 后,诱因明确且易消除者预后较好,肝功能较好的门体性脑病预后较好,肝功能差者预后较差,暴发性肝功衰所致的,HE,预后最差,复习思考题,1.,肝性脑病的常见诱因有哪些？,2.,肝性脑病各期的临床特点。,3.,肝性脑病诊断的主要依据。,4.,肝性脑病的治疗原则。,5.,氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？,6.,肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？,