机遇与挑战-2型糖尿病控制目标个体化设定.ppt

目 录,个体化治疗的必要性,个体化治疗的概念,个体化治疗的策略,诺和龙,在个体化治疗中的应用举例,目 录,个体化治疗的必要性,个体化治疗的概念,个体化治疗的策略,诺和龙,在个体化治疗中的应用举例,T2DM,达标,率仍有提升空间,控制血糖需要面对个体差异,循证医学支持个体化治疗,中国,T2DM,流行病学的最新调查,Wenying,Yang,et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China.N ENGL J MED.2010;362(12):1090-1101.,Prevalence(%),Prevalence(%),Prevalence(%),Prevalence(%),30,25,20,15,10,5,0,12,10,8,6,4,2,0,18,15,12,9,6,3,0,40,35,30,25,20,15,10,5,0,Age(yr,),Age(yr,),Crude,Standardized,Crude,Standardized,20 to 30,30 to 40,40 to 50,50 to 60,70 to 80,20 to 30,30 to 40,40 to 50,50 to 60,70 to 80,C,Prediabetes,A Total Diabetes,B Total Diabetes,D,Prediabetes,2.6,3.0,11.1,2.3,15.5,13.1,18.1,20.3,21.8,22.0,5.2,1.2,10.6,8.7,9.7,9.7,10.6,8.8,16.1,14.9,15.5,16.1,15.0,15.5,26.2,26.4,22.2,24.1,21.1,18.1,16.0,17.7,12.2,7.6,5.7,9.2,70,70,HbA,1c,6.5%,8,%,26,%,11,%,23,%,HbA,1c,8.5%,Post hoc subgroup,：,强化治疗增加具有以下,基线特征,的患者的死亡率,神经病变史,阿司匹林服用史,新诊断，病程短,强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益,年龄大，病程长，合并症多,患者进一步降低,HbA,1c,到,6.5%,以下或接近正常,6.0%,的临床益处并不明显（,ADVANCE,、,VADT,）甚至有害（,ACCORD),。,与常规治疗相比，强化治疗反而增加具有以下基线特征的患者的死亡,率：,A1C8.5%/,神经病变史,/,阿司匹林服用史。,循证医学支持个体化治疗,Calles-,Escandon,J Effect of intensive compared with standard,glycemia,treatment strategies on mortality by baseline subgroup characteristics:The ACCORD Trial.ADA 2009.OP.,强化治疗降低,微血管病变,发生风险。,个体化治疗,降低,大血管病变,发生风险？,目 录,个体化治疗的策略,诺和龙,在个体化治疗中的应用举例,个体化治疗的概念,个体化治疗的必要性,Adapted from,www.personalizedmedicinecoalition.org,Ji,Linong,NNDU Feb.2010,个体化诊疗代表现代医学发展方向,个体化诊疗,根据每个病人独特的个体特征提供量体裁衣式的医学诊疗服务,以统一治疗方案为主,以治疗为主,现 状,以临床分型为主,预测、预防,未 来,分子分型,个体化治疗,目前糖尿病治疗的个体化是控制目标的个体化,Nathan DM.2009 EASD OP.,人口学特征,病理生理学差异（不同的胰岛素抵抗状态或分泌缺陷）,遗传,/,基因学差异,患者存在个体差异,临床上主要按照胰岛素抵抗为主,/,胰岛素分泌不足为主,进行治疗，目前还不能按照个体化的病因进行治疗,。,目 录,个体化治疗的必要性,个体化治疗的概念,个体化治疗的策略,个体化目标的设定原则,不同人群的个体化治疗策略,诺和龙,在个体化治疗中的应用举例,个体化控制目标的设定,1,Eldor,and,Raz,Rev,Diabet,Stud,2009,6(1):6-12,),2 Del Prato S et al.,Int,J,Clin,Pract,.2010;64(3):295-304.,个体化目标的设定,1,2,患者血糖控制收益,出现低血糖事件风险,低血糖事件引发的后果,根据个体患者的病理生理缺陷及临床特征从以下三个方面来,设定,HbA,1c,的控制目标。,UKPDS 35.BMJ,2000;321:405-412,UKPDS,：,HbA,1c,每降低,1,，并发症相对风险降低,14%,21%,14%,12%,37%,43%,强化治疗增加重度低血糖发生率,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N,Engl,J Med2008;358:2545-59,Duckworth W.et al.N,Engl,J Med 2009;360(2):129-139.,ADVANCE Collaborative Group.,N,Engl,J Med.,2008;358(24):2560-72,重度低血糖发生率（,%/,年）,强化组,常规组,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,ACCORD,ADVANCE,VADT,2.1%/,年,0.3%/,年,2.4%/,年,低血糖是预测心血管死亡首要因素（,VADT,）,4.042(1.449,11.276),1.213(1.038,1.417),0.699(0.536,0.910),2.090(1.518,2.877),3.116(1.744,5.567),风险比（可信限）,P,值,0.01,0.02,0.01,0.01,0.01,Duckworth WC et al.ADA,OP.June 2008.,低血糖,HbA,1c,HDL,年龄,既往事件,0,2,4,6,8,10,12,个体化治疗是“有效性”与“安全性”的完美平衡,有效性（,HbA,1c,，,PPG,，,FPG,）,安全性（低血糖）,个体化治疗,目 录,个体化治疗的必要性,个体化治疗的概念,个体化治疗的策略,个体化目标的设定原则,不同人群的个体化治疗策略,诺和龙,在个体化治疗中的应用举例,目标设定按照以下因素,个体化（,individualized),去设定,根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案,控制目标的个体化设定,2009,年,/2010,年,ADA,临床指南,Standards of Medical Care in,Diabetes2009.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1,S13-S61,Standards of Medical Care in,Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,糖尿病病史,年龄,/,预期寿命,共存疾病情况,已知冠心病或严重微血管并发症,低血糖昏迷,患者具体情况,HbA,1C,是血糖控制的最基本目标,T2DM,个体化治疗策略,Standards of Medical Care in,Diabetes2009.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1,S13-S61,Standards of Medical Care in,Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严重冠心病,控制目标：,A,1C,7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格,严格的血糖控制,1,适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大,血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长,控制目标：比,A,1C,7%,宽松的血糖控制目标,相对宽松的血糖控制,2,特殊人群的血糖控制,3,严格的血糖控制,新诊断患者,ACCORD,ADVANCE,和,VADT,研究亚组分析,从强化降糖治疗中受益最多的患者具备以下特征,:,对于大部分新诊断患者而言，强化降糖治疗应尽早开始,较低的基线,HbA1c,较短的糖尿病病程,无心血管疾病,对于年龄大，病程长，合并症多的患者,设定相对宽松的控制目标,逐步地降低,HbA1C,尤其注意避免低血糖,加强对并发症的管理,药物选择时应警惕药物相互作用,相对宽松的血糖控制,年龄大，病程长，合并症多,Del Prato S et al.,Int,J,Clin,Pract,February 2010,64,3,295304,强化治疗对这类患者的大血管 收益仍不明确,赵璐杰,等,.,国外医学妇幼保健分册,.2005;16:219-221.,Linda,Gonder,-Frederick,et al.PEDIATRICS.2008;121:e489-e495,儿童患者,-,低血糖危害大,低血糖对儿童脑组织发育的负面影响非常严重,发生重度低血糖的糖尿病患儿中，,80%,出现永久性脑,电生理异常,对低血糖的感知能力差,超过,40%,的低血糖,-,患儿无感知,超过,50%,的低血糖,-,患儿父母无感知,儿童和青少年糖尿病血糖控制目标,理 由,青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低,脆性，易发生低血糖,1.,有严重低血糖的风险,2.,需要考虑发育和精神健康,3.,如无过多的低血糖发生，,能达到,7%,以下更好,学龄期,（,6,12,岁）,青春期和青少年期,（,13,19,岁）,幼儿,学龄前期（,0,6,岁）,血糖目标值范围,餐 前,睡前,/,夜间,5.610.0mmol/L,(100180mg/dl),6.111.1mmol/L,(110200mg/dl),5.010.0mmol/L,(90180mg/dl),5.610.0mmol/L,(100180mg/dl),5.07.2mmol/L,(90130mg/dl),5.08.3mmol/L,(90150mg/dl),HbA,1C,7.5%,8%,7.5%),表,儿童和青少年,1,型糖尿病血糖控制目标,Standards of Medical Care in,Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,妊娠糖尿病的控制目标（,ADA2010,）,Standards of Medical Care in,Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,餐前血糖：,95mg/dl(5.3mmol/l),并满足下列条件之一：,1-h,餐后血糖：,140mg/dl(7.8mmol/l),或,2-h,餐后血糖：,120mg/dl(6.7mmol/l),Standards of Medical Care in,Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61,住院患者血糖控制目标,ADA2010,内外科重症监护患者,血糖控制目标为,7.8-10mmol/L,，而外科重症监护患者，血,糖在,6.1-7.8mmol/L,仍可接受。不建议降低至,6.1mmmol/L,以下。,非危重住院患者（接受胰岛素治疗者）,推荐餐前,7.8mmol/L,，随机血糖,10mmol/L,以下。,目 录,个体化治疗的必要性,个体化治疗的概念,诺和龙,在个体化治疗中的应用举例,个体化治疗的策略,诺和龙,降糖兼顾“有效性”和“安全性”,诺和龙,应用举例,诺和龙,能恢复,T2DM,患者,相分泌,过依，宁光等,.,中华内分泌代谢杂志,2005,年：,21,（,3,）,206-210,IVGTT,（静脉葡萄糖耐量试验）,0,5,10,15,20,25,0,30,60,90,120,150,180,时间（,min,）,30,35,40,胰,岛,素,（,mU,/L,）,格列,吡嗪,5mg,瑞格列奈,0.5mg,格列,吡嗪,控释片,5mg,格列本脲,2.5mg,安慰剂,1.Sheehan MT,et al.,Clin,Med Res.Current therapeutic opinions in type 2 Diabetes Mellitus:a practical approach.,2003;1(3):189-200.,2.Johansen OE,et al.Am J,Cardiovasc,Drug.Defining the role of,Repaglinide,in the management of type 2 Diabetes,Mellitus.2007;7(5):319-335.,诺和龙,全面有效控制血糖,起效时间：,30,分钟,达峰时间：,1,小时,半衰期：,1,小时,4-6,小时被清除,快进快出的特点,可以恢复早相胰岛素分泌,有效的降低了血糖波动,低血糖更少发生,服药后时间,(,分钟,),0,100,200,25,20,15,10,5,0,300,400,(,ng,/ml),瑞,格,列,奈,浓,度,HbA,1c,FPG,PPG,3.7-7.2mmol/L,2,1.8-3.9mmol/L,2,1.5-2.0%,1,较基线下降值,诺和龙,刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性,诺和龙,血糖高时促泌，血糖水平低时不再促泌,Aldhahi W,et al.,J Clin Endocrinol Metab2004;89:45534557,低糖钳夹（,2.78mmol/L,）,正糖钳夹（,4.4mmol/L,左右,）,0,2,4,6,0,100,200,300,时间,(min),肽,C-,(,ng,/ml),来自,Joslin,糖尿病中心的试验,诺和龙,罕见严重低血糖,1.Adapted from DCCT Research Group,1996,2.Schmitz O,Lund S,Anderson PH,Jonler,M,Porksen,N.Diabetes Care 2002;25(2):342-6,3.,诺和龙,药品说明书,4.,W Aldhahi,et al.J Clin Endocrinol Metab2004;89:45534557,餐前剂量从,0.5-4mg,，每日不超过,16mg,，可调节范围广,目 录,个体化治疗的必要性,个体化治疗的概念,诺和龙,在个体化治疗中的应用举例,个体化治疗的策略,诺和龙,降糖兼顾“有效性”和“安全性”,诺和龙,应用举例,新诊断患者、老年患者、肾功能不全的患者,新诊断患者控制方案,1.Standards,of Medical Care in,Diabetes2009.ADA.DIABETES CARE,VOLUME 32,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2009.,2.Monnier,L,et,al.Diabetes,Care30:263-269,2007,，,3.Diabetic Medicine,2008,，,25,11511156,4.,Buse,J EASD 2009.OP.5.Nathan DM,et al.Diabetes Care 2007;30:753-759.6.Nathan DM,et al.Diabetes Care.2006;29:1963-1972.7.Nathan DM,et al.Diabetes Care.2009;32:193-203.8.Diabetes Care 2008;31:S12-S54.,新诊断或病程较短且无严重冠心病的患者应严格控制血糖,1,。,控制餐后血糖对血糖达标贡献大，并有更多的心血管收益,2,。,诺和龙,是新诊断患者强化治疗的有效手段。,诺和龙,全面控制血糖：降低,FPG,（,1.8-3.9mmol/L,），降低,PPG,（,3.7-7.2mmol/L,）,4-8,，,降低,HbA,1c,达,1.5-2.0%,。,Derosa,G,et al.,Clin,Ther,2003;25:472-84,诺和龙,控制,PPG,显著优于格列美脲，控制,FPG,与格列美脲相当,诺和龙,格列美脲,随机、双盲，单中心研究，,n=124,例,T2DM,，,52,周,诺和龙：,2.5mg/,日；格列美脲：,3mg,qd,-2.1,-2.6,-2.2,-1.2,-3,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,FPG(mmol,/L),PPG,（,mmol,/L,）,*,组间比较,P,0.05,*,老年糖尿病患者个体化治疗方案,低血糖更易发生,肾功能减退常见,HbA,1c,控制目标设定应考虑老年患者预期寿命,选择治疗方案应结合老年患者的特点,诺和龙,更适合老年糖尿病患者的特点和治疗需要,老年糖尿病患者血糖控制目标,Hornick,T,et al.Cleve,Clin,J Med.2008;75:70-8.,美国老年病学协会,退伍军人事务部,功能状态良好的老人,控制在,7.0%,体质虚弱或生命预期,15,年者控制在,7%,（无严重共患疾病）,生命预期在,515,年者控制在,8%,（共患中等严重程度疾病）,生命预期,5,年者控制在,9%,（共患严重疾病）,老年患者更易发生严重低血糖,3.0,3.5,4.0,2.5,动脉血糖（,mmol,/L,）,年轻患者,感知低血糖症状,严重低血糖,老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降,而且严重低血糖的阈值高于年轻人,Diabetes Care.1997 Feb;20,（,2,）,:135-41.,老年患者,0.00.2,0.80.1,P0.007,老年人常伴有肾功能减退,刘军燕，田慧等,.,中华老年多器官疾病杂志2009年4月第8卷第2期,G.Papa et al.Diabetes Care 2006;29(8):1918-20.,诺和龙,更明显降低老年患者的血糖同时低血糖反应更少,*,P=0.0004,*,P0.0001,*,*,*,*,80,60,70,40,50,20,30,0,10,4.0mmol/l,3.3mmol/l,2.7mmol/l,低血糖事件（次数）,格列本脲,诺和龙,0.36,-1.0,-0.5,0,0.77,*,P=0.008,*,HbA,1c,下降值,肾功能不全患者的血糖控制方案,1.Standards,of Medical Care in,Diabetes2009.ADA.DIABETES CARE,VOLUME 32,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2009.,2.Hasslacher C,et al.Diabetes Care2003;26(3):886-891,3.,参见,FDA(,美国食品药物管理局,),、,EMEA(,欧洲药物评审局,),、,SFDA(,中国食品药品监督管理局,),批准的产品说明书,对病程较长、已发生明显微血管或大血管并发症、合并多,种疾病的患者，在控制血糖的同时要尽量减少严重低血糖,的发生,1,。,诺和龙,有效全面降糖的同时，具有良好的肾脏安全性,-,肾功能损害的患者首选胰岛素，或选用肾脏安全性高的,药物,-,诺和龙,2,。,-,诺和龙,经,FDA,、,EMEA,、,SFDA,批准去除了肾脏方面禁忌症,3,。,-,轻，中度肾功能不全患者，剂量无需调整。重度肾功能,不全患者起始剂量,0.5mg/,餐前,3,。,Hasslacher,C,et al.Diabetes Care 2003;26(3):886-891,不同程度肾功能损害的患者，使用诺和龙,不显著增加低血糖的发生。,诺和龙,具有卓越的肾脏安全性,总 结,全面降糖：显著降低,HbA,1c,的同时有效控制餐后及,空腹血糖；,安全降糖：严重低血糖罕见；服药方式灵活；剂量,调节范围广；肾脏安全性好；,在部分特殊人群（老年,肾功能不全）中有独特优势。,2,型糖尿病治疗必须个体化,1,诺和龙能满足个体化治疗的需要,3,个体化治疗是“有效性”和“安全性”的完美平衡,2,感谢聆听,感谢聆听,