合贝爽-抗心律失常.ppt

注射用地尔硫卓(合贝爽)在治疗心律失常方面的临床应用王祖禄沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科地尔硫唑地尔硫唑 作用机制作用机制合贝爽合贝爽 作用机制作用机制心肌心肌心肌心肌细细胞胞胞胞窦窦房房房房结结房室房室房室房室结结血管血管血管血管平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细细胞胞胞胞降低心肌收降低心肌收缩力，减低心肌耗氧力，减低心肌耗氧治治疗冠心病、心冠心病、心绞痛痛改善房室改善房室传导，降低心率，降低心率治治疗室上性心室上性心动过速速扩张冠状冠状动脉，改善心肌供血脉，改善心肌供血治治疗冠心病、心冠心病、心绞痛痛降低周降低周围血管阻力血管阻力治治疗高血高血压单次静注合贝爽注射剂的血药浓度Ref:Clinical Report 14,3082,1982半衰期半衰期1.91.9小小时 静脉点滴合贝爽注射剂的血药浓度Ref:Clinical Report 21,4623,1987地尔硫卓对血液动力学影响Ref:Eolia Pharmacol.Japan,77,195(1981)地尔硫卓对冠脉血流的影响Ref:Jpn.Heart J,18,92(1976)地尔硫卓的量效关系曲线冠状动脉大动脉心肌地尔硫唑 注射剂（合贝爽）的临床应用v治治疗UA/NSTEMIv控制高血控制高血压v治治疗心律失常！心律失常！UA/NSTEMI 的发病原因v斑块上有非阻塞性血栓v动力性阻塞（冠脉痉挛/收缩）v进行性机械性阻塞v炎症和/或感染v继发性UARef:Ref:J.of the American College of Cardiology Vol.36,No.3,2000最主要的原因最主要的原因UAP和NSTEMI治疗指南AHA/ACC:2002 Updatel已经使用足量硝酸甘油和已经使用足量硝酸甘油和-受体受体阻滞剂的患者阻滞剂的患者l不能耐受硝酸甘油和不能耐受硝酸甘油和-受体阻滞受体阻滞剂的患者剂的患者l变异性心绞痛患者变异性心绞痛患者合合贝爽的爽的临床床应用用指南：地尔硫卓可使UA患者获益vDRS试验(Diltiazem Reinfarction Study)：NQMI后2472h可以降低再梗死患者的CK-MB水平和14d时顽固性AP，死亡率不增加vMDPIT试验(Multicenter Diltiazem Postinfanction Trail)：结果同上vDATA试验(Diltiazem as Adjunctive Therapy to Activase)：AMI静注安全，35d死亡、MI或缺血复发14%，6月死亡、MI或顽固性缺血23%认为：地尔硫卓可使UA患者获益 后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢导致心肌需氧减少 扩张冠脉和小动脉导致血流增加 改善左室和动脉顺应性不稳定心绞痛和非不稳定心绞痛和非STST段抬高心肌梗死治疗指南段抬高心肌梗死治疗指南Ref:Ref:J.of the American College of Cardiology Vol.36,No.3,2000国内合贝爽治疗UAPDUAP-1,DUAP-2v经静脉给与地尔硫卓使心绞痛发作次数明显减少，发作时间缩短；心率、血压及心肌耗氧指数显著下降；心电图缺血性ST-T有明显改善v减慢心率的钙拮抗剂地尔硫卓静脉制剂对治疗不稳定心绞痛安全有效，与静脉硝酸甘油相比更能降低难治性心绞痛发生的危险合贝爽用于控制难以控制心绞痛高危患者不同意或无条件行PCI或CABG血运重建延迟做PCI的ACS患者（2002年后300例/年）经济或其他原因，PCI延迟 造影示明显血栓负荷，而延迟行PCI 肾功能不全 消化道出血、贫血、感染、发热 从内科到CABG过渡阶段（2002年后150例/年）CABG术前5-7天停用抗血小板药物（洗脱期）TNT、CK、CKMB明显升高 肾功能不全 感染、发热、消化道出血等 择期手术（busy！）沈阳军区总医院地尔硫唑 注射剂（合贝爽）的临床应用v治治疗UA/NSTEMIv控制高血控制高血压：治治疗高血高血压危象危象v治治疗心律失常心律失常 高血压急症 -血压明显升高(200-220/120-130mmHg)-伴有靶器官损害(脑病、ACS、肺水肿、中风、动脉夹层、子痫、急性肾衰等)高血压亚急症 -血压明显升高(200-220/120-130mmHg)-不伴有明显的靶器官损害#急症与亚急症的处理原则不同 高血高血压危象危象（hypertensive crisis）高血压急症常见疾病类型高血压急症常见疾病类型心血管性心血管性心血管性心血管性急进型急进型急进型急进型高血压高血压高血压高血压脑血管性脑血管性脑血管性脑血管性儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺过剩状态过剩状态过剩状态过剩状态子痫子痫子痫子痫重度烧烫伤重度烧烫伤重度烧烫伤重度烧烫伤重度鼻衄重度鼻衄重度鼻衄重度鼻衄肾肾肾肾 性性性性围手术围手术围手术围手术高血压高血压高血压高血压高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症高血压性脑病高血压性脑病高血压性脑病高血压性脑病伴高血压脑梗塞伴高血压脑梗塞伴高血压脑梗塞伴高血压脑梗塞 颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血急性夹层动脉瘤急性夹层动脉瘤急性夹层动脉瘤急性夹层动脉瘤 急性左心功能不全急性左心功能不全急性左心功能不全急性左心功能不全急性心梗急性心梗急性心梗急性心梗冠状动脉搭桥术后冠状动脉搭桥术后冠状动脉搭桥术后冠状动脉搭桥术后快速心律失常快速心律失常快速心律失常快速心律失常急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎胶原病肾损害胶原病肾损害胶原病肾损害胶原病肾损害肾移植后重度高血压肾移植后重度高血压肾移植后重度高血压肾移植后重度高血压嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象交感兴奋剂滥用交感兴奋剂滥用停药综合征停药综合征Kaplan NM:Management of hypertensive emergencies.Lancet 344:1335-1338,1994 高血压危象的处理高血压危象的处理亚急症亚急症静脉降压静脉降压静脉降压静脉降压易发严重易发严重易发严重易发严重靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害高危倾向高危倾向高危倾向高危倾向无靶器官无靶器官无靶器官无靶器官损害损害损害损害急症急症口服药降压口服药降压口服药降压口服药降压严重、进行性严重、进行性严重、进行性严重、进行性靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害 发病约占高血压总数 1%2%美国：50万/5000万 中国：160万/1.6亿高血高血压危象的流行病学危象的流行病学静注合贝爽注射剂治疗高血压急症安全有效对象：象：27例高血例高血压急症病人急症病人剂量：合量：合贝爽注射爽注射剂10mg静注，静注，10-15g/kg/min静滴静滴Ref:J Clin exp.Med.64.3221 1987持续静滴地尔硫卓对收缩压、舒张压及心率的影响收缩压、舒张压及心率在治疗前与静脉滴注后的变化单次静脉注射地尔硫卓10mg后对血压和心率的影响单次静脉注射后收缩压、舒张压及心率不同时间的变化曲线 起效快、降压疗效确切降压同时减慢心率，降低心肌耗氧，延长心室舒张期，改善心肌缺血减少外周循环阻力，减轻心脏负荷降低血压的同时增加肾脏血流，至少不减少重要器官的血流量（如冠脉、脑血流）副作用发生率低地尔硫卓注射剂治疗高血压急症地尔硫卓注射剂治疗高血压急症2005年高血压防治指南中明确指出地尔硫卓作为高血压急症静脉注射药物地尔硫唑 注射剂的临床应用v治治疗心心绞痛痛v控控制制高高血血压v治治疗心心律律失失常常 属于属于IVIV类抗心律失常药物类抗心律失常药物 主要阻断主要阻断L L型钙通道介导的兴奋收缩耦型钙通道介导的兴奋收缩耦 连，对连，对L L型钙通道参与的心律失常有效型钙通道参与的心律失常有效 减慢窦房结和房室结的传导减慢窦房结和房室结的传导 对对APDAPD或者或者QTQT间期无影响间期无影响地地尔硫卓抗心律失常机制硫卓抗心律失常机制合贝爽 注射剂治疗心律失常v终止室上性心止室上性心动过速速v控制房控制房颤心室率心室率u在美国在美国 将近将近220220万人患有阵发性或持续性房颤万人患有阵发性或持续性房颤u随着年龄的增加发生率明显增加随着年龄的增加发生率明显增加 （FraminghamFramingham研究）研究）50505959岁为岁为0.50.560606969岁为岁为1.81.870707979岁为岁为4.84.880808989岁为岁为8.88.8房颤的发生率房颤的发生率房颤患病率逐年增加Adults with AFib(millions)Adults with AFib(millions)YearYear2.082.082.262.262.442.442.662.662.942.943.333.333.803.804.784.784.344.345.165.165.425.425.615.61%363637375353YearYearProportion Aged 80 YrGo.JAMA.2001：2370u我国第我国第5 5次人口普查显示次人口普查显示1515岁以上的人口岁以上的人口为为9.89.8亿，若按每年亿，若按每年0.90.9的发生率计算的发生率计算(美国美国ATRIA Study,2001ATRIA Study,2001年年)，我国房，我国房颤患者发生率可达颤患者发生率可达80080010001000多万多万/年年我国房颤的发生率我国房颤的发生率 2%VFData source:Baily D.J Am Coll Cardiol.1992;19(3):41A.34%Atrial Fibrillation18%Unspecified6%PSVT6%PVCs4%Atrial Flutter9%SSS8%Conduction Disease3%SCD10%VT住院的心律失常患者住院的心律失常患者中，中，AFAF占占1/31/3房颤是最常见的心律失常房颤是最常见的心律失常u房颤人群死亡率加倍房颤人群死亡率加倍u栓塞并发症栓塞并发症 u心功能降低（可致心动过速性心肌病）心功能降低（可致心动过速性心肌病）u症状导致生活质量的影响症状导致生活质量的影响房颤的主要危害房颤的主要危害房颤的死亡率 Natale Circulation.2005:1214Cleveland 心脏中心46984 CABG患者房颤的危害死亡率增加房颤的危害死亡率增加Copyright 2006 American Heart AssociationFuster,V.et al.Circulation 2006;114:e257-e354临床随机抗凝治疗试验中临床随机抗凝治疗试验中对照组与年龄相关的脑卒中发生率对照组与年龄相关的脑卒中发生率非瓣膜性房颤脑卒中的流行病学vFramingham研究研究NVAF脑卒中风险增加脑卒中风险增加5-6倍倍v北京地区非瓣膜病房颤脑卒中年发病率北京地区非瓣膜病房颤脑卒中年发病率5.3%v房颤患者在一生中卒中发生率为房颤患者在一生中卒中发生率为35%Wolf.Neurology.1978马长生马长生.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2002.2002Dorian.JACC.2000:1303*02468健康状况健康状况生理功能生理功能社会功能社会功能心理健康心理健康SF-36 score10AFCADControls*P0.05,房颤患者与正常人相比房颤患者与正常人相比 P0.05,房颤患者与冠心病患者相比房颤患者与冠心病患者相比房颤的危害生活质量下降房颤的危害生活质量下降房颤治疗目标 v 控制心率，缓解症状v 减少栓塞及卒中事件v 转复和维持正常心律新近发现房颤新近发现房颤治疗流程治疗流程2006年年ACC/AHA/ESC的房的房颤治治疗指南指南复发阵发性房颤复发阵发性房颤治疗流程治疗流程2006年年ACC/AHA/ESC的房的房颤治治疗指南指南复发持续性或永久性房颤复发持续性或永久性房颤治疗流程治疗流程2006年年ACC/AHA/ESC的房的房颤治治疗指南指南房 颤 的 心 室 率 控 制短期迅速心室率控制 -药物长期心室率控制 -药物 -经导管消融房室结和起搏、或慢径改良药物 -洋地黄类 -阻滞剂 -非二氢吡啶类钙拮抗剂 -胺碘酮Class IClass I1.1.大多数持续性或永久性大多数持续性或永久性AFAF病例推荐用病例推荐用 blockerblocker或非二氢吡啶类或非二氢吡啶类CCB(B)CCB(B)2.2.无预激时，推荐静脉用无预激时，推荐静脉用blockerblocker或非二氢吡啶类或非二氢吡啶类CCB(verapamil,diltiazem)CCB(verapamil,diltiazem)以减慢房颤心室率以减慢房颤心室率,注意低血压或心衰注意低血压或心衰(B)(B)3.3.推荐用地高辛或胺碘酮控制房颤伴明显心衰且无预激的患者推荐用地高辛或胺碘酮控制房颤伴明显心衰且无预激的患者(B)(B)4.4.口服地高辛在控制房颤静息心室率有效，适用于房颤伴心力衰竭、口服地高辛在控制房颤静息心室率有效，适用于房颤伴心力衰竭、左室功能不全或卧床（左室功能不全或卧床（sedentarysedentary）患者）患者(C)(C)Class IIaClass IIa1.1.地高辛可与地高辛可与blockerblocker或非二氢吡啶类或非二氢吡啶类 CCBCCB合用以控制静息和活合用以控制静息和活动时的房颤心室率，但用法和用量需个体化以避免心动过缓动时的房颤心室率，但用法和用量需个体化以避免心动过缓(B)(B)2.2.当其他治疗无效或禁忌时，可静脉用胺碘酮控制房颤心室率当其他治疗无效或禁忌时，可静脉用胺碘酮控制房颤心室率(C)(C)控制心室率指南控制心室率指南2006年年ACC/AHA/ESC的房的房颤治治疗指南指南Class IClass I1.1.在急性肺病或慢性肺病急性发作伴房颤患者，纠正低氧在急性肺病或慢性肺病急性发作伴房颤患者，纠正低氧血症和酸中毒为一线治疗血症和酸中毒为一线治疗 (C)(C)2.2.推荐用非二氢吡啶类推荐用非二氢吡啶类 CCB(verapamil,diltiazem)CCB(verapamil,diltiazem)控制阻塞性肺病伴房颤的快速心室率 (C)(C)3.3.在肺病患者中，房颤导致血流动力学不稳定应该尝试直在肺病患者中，房颤导致血流动力学不稳定应该尝试直流电复律流电复律AF AF(C)(C)Class IIIClass III1.1.氨茶碱和氨茶碱和 blockerblocker 不推荐用于支气管痉挛性肺疾病发生房颤患者 (C)(C)2.2.blockerblocker、索他洛尔、普罗帕酮和腺苷不推荐用于阻、索他洛尔、普罗帕酮和腺苷不推荐用于阻塞性肺病发生房颤患者塞性肺病发生房颤患者 (C)(C)控制心室率指南控制心室率指南2006年年ACC/AHA/ESC的房的房颤治治疗指南指南2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南1.静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为静脉推注静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为静脉推注0.25mg/kg，2-7分钟起效，随后以分钟起效，随后以5-15mg/小时维持小时维持2.在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日120-360mg3.禁用：禁用：失代偿失代偿心衰，预激综合征心衰，预激综合征房颤短期迅速心室率控制的药物及静脉应用剂量药物药物名称名称起效起效时间时间控制控制效能效能负荷量负荷量（IV）维持量维持量（IV）副副作用作用适应证适应证长期口服长期口服维持量维持量地高辛数h0.25mg/2h总量至1.5mg0.125-o.25mg/d中毒老年人心衰0.125-0.375 mg/d地尔硫卓数min5-15mg/h心衰注意所有病人120-360 mg/d维拉帕米数minN/A负性肌力所有病人120-360 mg/d艾司洛尔数min0.05-0.2 mg/(kg.min)负性肌力所有病人N/A美托洛尔数minN/A负性肌力所有病人50-200 mg/d地高辛转复地高辛转复房颤房颤及控制心室率及控制心室率的的效果效果地尔硫卓和地高辛控制心室率比较Schreck.Ann Emerg Med.1997:135地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411地高辛、地尔硫卓、阿替洛尔控制心室率地高辛、地尔硫卓、阿替洛尔控制心室率的的效果效果地尔硫卓 VS.blocker v 唯一一类被证明可以改善生活质量和运动耐量的室率控制药物v 可在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，取代 Beta B口服Beta B控制心室率证据等级为C级v 地尔硫卓可用于短期内静脉维持治疗，不受胃肠道吸收影响；停药后相对半衰期短，易于控制胺碘酮短期控制房颤心室率胺碘酮较小影响心功能，可应用于失代偿性心功能不全伴快速房颤，应用后30-60min内心室率即开始减慢但是胺碘酮应谨慎用于持续48h以上房颤控制心室率，除非患者已接受了抗凝治疗或经TEE证实左房无血栓转复后严重心动过缓发生率高，有时可导致血流动力学障碍国内静脉地尔硫卓控制快速房颤心室率临床研究（DRAF）胡大一等 中华心律失常学杂志1998年;2:1入选患者的心功能分级 86144 56 35人数I 级II 级III 级IV 级NYHA分级26.944.817.410.9比例%321总例数100.0DRAF 入选患者的心功能分级入选患者的心功能分级 86144 56 35人数I 级II 级III 级IV 级NYHA分级26.944.817.410.9比例%321总例数 100.0 地尔硫卓注射剂10mg+10ml生理盐水 5min静脉推注 注射后观察15min 心室率大于120bpm 心室率小于120bpm 再予10-15mg静脉注射 以10-15mg/小时静脉滴注5-6小时 观察20分钟以10-15mg/小时静脉滴注5-6小时给 药 方 法DRAF静脉滴注地尔硫卓10-15mg/h 总有效率94.3%（P0.01）102.113.6bpm102.113.6bpm82.113.9bpm82.113.9bpm结结 果果DRAF141.04.2bpm141.04.2bpm结结 果果DRAF静脉注射对血压影响mmHgP0.001mmHg静脉点滴对血压影响P0.05地尔硫卓对心功能的影响：随心室率的下降，自觉症状好转，肺部啰音减少，无一例出现临床心功能的恶化静脉注射地尔硫卓10mg后，以10-15 mg/h速度维持静脉滴注对房颤快速心室率的控制安全、有效 结果和结论结果和结论DRAF静脉注射地尔硫卓、美托洛尔、毛花甙C控制房颤心室率比较 平均起效时间 心率下降幅度 有效率地尔硫卓 5 min 4618 次/分 96%美托洛尔 15 min 3717 次/分 92%毛花甙C 30 min 2013 次/分 77%向晓平、胡大一向晓平、胡大一 中华心血管病杂志中华心血管病杂志1995，23：11地尔硫唑 注射剂房颤患者应用适应证快速房颤高血压危象快速房颤高血压危象快速房颤无心功能不全快速房颤无心功能不全快速房颤快速房颤UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI快速房颤支气管哮喘、快速房颤支气管哮喘、COPDCOPD快速房颤代偿心功能不全（结合其他抗心衰治疗）快速房颤代偿心功能不全（结合其他抗心衰治疗）合合贝爽爽注射注射剂的的给药方法方法l静脉注射地尔硫卓静脉注射地尔硫卓10mg/5min10mg/5min后后l303050mg50mg50 ml50 ml：泵入泵入10ml/h10ml/h（1.51.53 3g/kg/ming/kg/min，按，按60Kg60Kg体重计算体重计算），根据心室），根据心室率、血压、临床症状调整剂量率、血压、临床症状调整剂量沈阳军区总医院心内科地尔硫唑注射剂特点及适应证降降压起效快，降起效快，降压的同的同时不减少不减少脑、冠、冠脉、脉、肾的血流量，并且的血流量，并且显示利尿作用示利尿作用降低血降低血压，减慢心率从而减少心肌，减慢心率从而减少心肌耗氧，延耗氧，延长心室舒心室舒张期，改善心肌缺血期，改善心肌缺血选择性作用房室性作用房室结，终止室上速止室上速发作，作，降低快速房降低快速房颤、房扑的心室率、房扑的心室率副作用的副作用的发生率低生率低持持续扩张冠脉及冠脉及侧枝循枝循环，安全有效的，安全有效的用于不用于不稳定性心定性心绞痛的治痛的治疗UAP/NSTEMI高血高血压危象危象室上速室上速终止、止、房房颤室率控制室率控制UAP/NSTEMI合合贝爽爽注射注射剂的的给药方法方法适应症适应症适应症适应症剂量剂量不稳定心绞痛不稳定心绞痛1-5g/kg/min1-5g/kg/min术中高血压术中高血压高血压急症高血压急症10mg10mg5-15g/kg/min5-15g/kg/min室上性心动过速室上性心动过速10mg10mg1-5g/kg/min 1-5g/kg/min 使用方法使用方法静脉点滴静脉点滴静脉推注静脉推注静脉点滴静脉点滴静脉推注静脉推注静脉点滴静脉点滴