病毒性肝炎的诊断标准.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病毒性肝炎的诊断标准,病毒性肝炎的临床表现复杂，切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断，应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别。然后根据肝炎病毒学检测结果做出病原学诊断，最后确诊。,一、临床分型1、,急性肝炎（1）,急性无黄疸型（2）,急性黄疸型2、,慢性肝炎（1）,轻度（2）,中度（3）,重度3、,重型肝炎（1）,急性重型肝炎（2）,亚急性重型肝炎（3）,慢性重型肝炎4、,淤胆型肝炎5、肝炎肝硬化,（一）,各型肝炎的临床诊断依据,1、,急性肝炎,（1）,急性无黄疸型肝炎 应根据流行病学史、临床症状、体征、化验及病原学检测结果综合判断，并排 除其他疾病。,流行病学史 ,症状 ,体征 ,化验 主要指血清,ALT,升高。,病原学检测阳性。,凡化验阳性，且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。,凡单项血清,ALT,升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史及、三项中有一项阳性者，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝组织病理学检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊。,急性黄疸型肝炎 凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素17。1,umol,/L,或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎,。,1、,慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或,HBsAg,携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及,B,超检查综合分析，亦可作出相应诊断。,为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：,(1)轻度 临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。,(2),中度 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。,(3)重度 有明显或持续的肝炎症状、如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便于工作溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压症者。,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见表1。,项目,轻度,中度,重度,ALT,和/或,AST（IU/L）,正常3倍,正常3倍,正常3倍,胆红素（,umol,/L）,正常2倍,正常2倍-正常5倍,正常5倍,白蛋白（,A）（g/L）,35,35-32,32,A/G,1。4,14-1。0,10,电泳,r,球蛋白（,rEP,）,（%）,21,21-26,26,凝血酶原活动度（,PTA）（%）,70,70-60,60-40,胆碱酯酶（,CHE）（U/L）,5400,5400-4500,4500,除前述条件外，凡白蛋白32,g/L，,胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%-40%，胆碱酯酶2500,U/L，,四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。,B,超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考：,（1）,轻度,B,超检查肝脾无明显异常改变。,（2）,中度,B,超检查可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。,（3）重度,B,超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清 晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。,1、重型肝炎,急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,慢性重型肝炎,为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期。,（1）,早期 符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度40%-30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。,（2）,中期 有度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑，凝血酶原活动度30%-20%。,晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度20%。,1、,淤胆型肝炎,起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，粪便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度60%或应用维生素,K,肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、,r,谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。,在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。,1、,肝炎肝硬化,（1）,肝炎肝纤维化 主要根据组织病理学检查结果，,B,超检查结果可供参考。,B,超检查表现为肝实质回声增强、增粗，肝脏表面不光滑，边缘变钝，肝脏、脾脏可增大，但肝表面尚无颗粒状，肝实质尚无结节样改变。肝纤维化的血清学指标如透明质酸（,HA）、,型前胶原（,PC-）、,型胶原（-,C）、,层连蛋白（,LN）,四项指标与肝纤维化分期有一定相关性，但不能代表纤维沉积于肝组织的量。,（2）,肝炎肝硬化 是慢性肝炎的发展结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，两者必须同时具备，才能诊断。,代偿性肝硬化,失代偿性肝硬化,根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：,活动性肝硬化,静止性肝硬化,一、病原学诊断,（一）,病原学分型,目前病毒性肝炎的病原至少有五型，即甲型肝炎病毒（,HAV）、,乙型肝炎病毒（,HBV）、,丙型肝炎病毒（,HCV）、,丁型肝炎病毒（,HDV）,及戊型肝炎病毒（,HEV）。,关于,GB,病毒,C/,庚型肝炎病毒（,GBV-C/HGV）,和,TT,病毒（,TTV）,的致病性问题尚有争议，且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测，因此，不宜将,GBV-C/HGV,和,TTV,纳入常规病毒性肝炎的实验室检测。,（一）,各型病毒性肝炎病原学诊断依据,1、,甲型肝炎,急性肝炎患者血清抗-,HAV,IgM,阳性，可确诊为,HAV,近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-,HAV,IgM,阳性时，判断,HAV,重叠感染应慎重，须排除类风湿因子（,RF）,及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后2-3周约8%-20%接种者可产生抗-,HAV,IgM,，,应注意鉴别。,（一）,各型病毒性肝炎病原学诊断依据,1、,甲型肝炎,急性肝炎患者血清抗-,HAV,IgM,阳性，可确诊为,HAV,近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-,HAV,IgM,阳性时，判断,HAV,重叠感染应慎重，须排除类风湿因子（,RF）,及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后2-3周约8%-20%接种者可产生抗-,HAV,IgM,，,应注意鉴别。,1、,乙型肝炎,有以下任何一项阳性，可诊断为现症,HBV,感染：,血清,HBsAg,阳性；,血清,HBV DNA,阳性；,血清抗-,HBc IgM,阳性；,肝内,HBcAg,和/或,HBsAg,阳性，或,HBV DNA,阳性。,（1）,急性乙型肝炎的诊断 必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。,诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标：,HBsAg,滴度由高到低，,HBsAg,消失后，抗-,HBs,阳转；,急性期抗-,HBc IgM,滴度高，抗-,HBc IgG,阴性或低水平。,（2）,慢性乙型肝炎的诊断 临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症,HBV,感染标志阳性。,慢性,HBsAg,携带者的诊断 无任何临床症状和体征，肝功能正常，,HBsAg,持续阳性6个月以上者。,1、,丙型肝炎,（1）,急性丙型肝炎的诊断 临床符合急性肝炎，血清或肝内,HCV RNA,阳性；或抗-,HCV,阳性，但无其 他型肝炎病毒的急性病毒标志。,（2）,慢性丙型肝炎的诊断 临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗-,HCV,阳性，或血清和/或肝内,HCV RNA,阳性。,1、,丁型肝炎,（1）,急性丁型肝炎的诊断,急性,HDV、HBV,同时感染 急性肝炎患者，除急性,HBV,感染标志阳性外，血清抗-,HDV,IgM,阳性，抗-,HDV,IgG,低滴度阳性；或血清和/或肝内,HDV Ag,及,HDV RNA,阳性。,HDV、HBV,重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性,HBsAg,携带者，血清,HDV RNA,和/或,HDV Ag,阳性，或抗-,HDV,IgM,阳性和抗-,HDV,IgG,阳性，肝内,HDV RNA,和/或肝内,HDV Ag,阳性。,慢性丁型肝炎的诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗-,HDV,IgG,持续高滴度，,HDV RNA,持续阳性，肝内,HDV RNA,和/或,HDV Ag,阳性。,1、,戊型肝炎,急性肝炎患者血清抗-,HEV,阳转或滴度由低到高，或抗-,HEV,阳性1：20，或斑点杂交法或逆转录聚合酶链反应法（,RT-PCR）,检测血清和/或粪便,HEV RNA,阳性。目前抗-,HEV,IgM,的检测试剂尚未标准化，仍需继续研究，但抗-,HEV,IgM,检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。,（一）,确立诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例，经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染（,co-infection）。,在已有一种肝炎病毒感染基础上，又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染（,super-infection）。,确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学检查结果附后。,1、,病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性黄疸型（或急性无黄疸型）,2、,病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），,G2 S3（,即炎症活动程度2；纤维化程度3）,3、,病毒性肝炎，丙型，亚急性重型，腹水型，早期（或中期或晚期）,4、,HBsAg,携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下：病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型；,HBsAg,携带者,对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为：急性肝炎，病原未定；慢性肝炎，病原未定。,一、组织病理学诊断,组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难，力求用粗针穿刺，标本长度须在1,cm,以上（1。5-2。5,cm）。,至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿刺标本应作连续切片，常规作苏木精伊红（,HE）,及网状纤维和/或,Masson,三色染色，以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度等。根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查，以助确定病原及病毒复制状态。病理医生要加强肝脏病变的基本功训练，力求对病变定位正确，划分程度恰当，并密切与临床相结合，以保证组织病理学诊断的准确性。,（一）,急性肝炎,急性肝炎为全小叶性病变，主要表现为肝细胞肿胀、水样变性及气球样变，夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死，同时健存肝细胞呈现再生，胞核增大，双核增多或出现多核；窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多；汇管区呈轻至中度炎症反应；肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆，肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。上述改变在黄疸型患者较为明显。,（一）,慢性肝炎,1、,慢性肝炎的基本病变,小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴不同程度的纤维化，主要病变为炎症坏死及纤维化。,（1）,炎症坏死 常见有点、灶状坏死，融合坏死，碎屑坏死及桥接坏死，后两者与预后关系密切，是判断炎症活动度的重要形态学指标。,碎屑坏死（,PN）,又称界面肝炎（,interface,）系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死，特点为单个核细胞浸润，交界带肝细胞坏死，肝星状细胞增生，可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度可分为轻、中、重度，是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。,（1）,纤维化 指肝内有过多胶原沉积，依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1-4期（,S1-4）。,1、,慢性肝炎的程度划分,慢性肝炎按活动度（,G）,可分为轻、中、重三度。如,SG，,则应予特殊标明。,1、,慢性肝炎的组织病理学诊断,组织病理学诊断包括病因（根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因）、病变程度及分级分期结果。例如：病毒性肝炎，乙型，慢性，中度，,G3/S4；,病毒性肝炎，乙型+丙型，慢性，重度，,G4/S3。,（一）,重型病毒性肝炎,1、,急性重型肝炎,肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的2/3，或亚大块性坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性；坏死2/3者，多不能存活；反之，肝细胞保留50%以上，肝细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性阶段，肝细胞再生迅速，可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性，预后往往较差。,2、,亚急性重型肝炎,肝组织新、旧不一的亚大块坏死（广泛的3区坏死）；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤胆。,3、,慢性重型肝炎,病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死。,（一）,活动性肝硬化,1、,：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。,2、,静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。,病毒性肝炎的治疗原则,病毒性肝炎尚无满意的治疗药物及方法。治疗原则是根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。,一般处理,（一）,休息 急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗并卧床休息；恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息，病情好转后应注意动静结合，不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息，住院治疗。,（二）,营养 病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，碳水化合物摄取要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒，不饮含有酒精有饮料、营养品及药物。,二、,药物治疗,各型肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时，除休息及营养外，可静脉滴注10%-20%葡萄糖及维生素,C,等。根据不同病情，可采用相应的中医中药治疗。,（一）,急性肝炎,1、,甲型肝炎 不变慢性，主要采取支持与对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情，若出现病情转重，应及时按重型肝炎处理。,2、,乙型肝炎 应区别是急性乙型肝炎抑或慢性乙型肝炎急性发作，前者处理同甲型肝炎，后者按慢性乙型肝炎治疗。,3、,丙型肝炎 确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗。,4、,丁型肝炎 同乙型肝炎治疗。,5、,戊型肝炎 同甲型肝炎治疗。,（一）,慢性肝炎,应根据患者具体情况，采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染。因此，对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。,（二）,重型肝炎,以综合疗法为主，主要措施是加强护理，进行监护，密切观察病情。加强支持疗法，维持水和电解质平衡，补给新鲜血液或血制品、含高支链氨基酸的多种氨基酸、抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝微循环，降低内毒素血症，预防和治疗各种并发症（如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等）。,（一）,慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者,可照常工作，但应定期复查，随访观察，并动员其作肝穿刺检查，以便寸步确诊和作相应治疗。,