急性心肌梗死治疗进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,急性心肌梗死治疗进展,ESCNSTE-ACS指南解读,2021/10/10,1,指南的重要更新,NSTE-ACS,：早期诊断，风险分层,介入策略：优化转运，及早手术,抗栓治疗：优选新型,ADP,受体抑制剂，疗程突破一年限制,其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理,2021/10/10,2,新指南针对,NSTE-ACS,的,诊断和风险分层的重要更新,强调,hs-cTn,在,NSTE-ACS,早期诊断中的价值，并对其使用方法进行了明确推荐,强调对,NSTE-ACS,患者进行心律监测,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,1,2,2021/10/10,3,NSTE-ACS,：疾病谱广，早期诊断面临挑战,临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停,心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（,NSTE-MI,）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（,UA,）,小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在,12,导联心电图,ST,段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可能性低,可能性高,1.,临床表现,2.,心电图,3.,肌钙蛋白,4.,诊断,非心脏疾病,其他心脏疾病,UA,NSTEMI,STEMI,UA,：不稳定性心绞痛；,NSTEMI,：非,ST,段抬高的心肌梗死；,STEMI,：,ST,段抬高的心肌梗死,2021/10/10,4,新指南强调了高敏肌钙蛋白（,hs-cTn,）,在,NSTE-ACS,诊断中的价值,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,与标准心肌肌钙蛋白（,cTn,）相比，,hs-cTn,：,对急性,MI,具有较高的阴性预测值。,减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性,MI,。,使,1,型,MI,的检出率绝对增加,4%,，相对增加,20%,，相应降低了,UA,的诊断率。,与,2,型,MI,的检出率增加,2,倍有关。,hs-cTn,应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，,MI,的可能性越大）：,升高超过,5,倍正常上限，对,1,型,MI,有高预测值（,90%,）。,升高达,3,倍正常上限，对急性,MI,仅有,50-60%,的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。,健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。,cTn,水平升高和,/,或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性,MI,的可能性越高）,2021/10/10,5,使用,hs-cTn T,再评估，,可增加,NSTEMI,诊断率，降低,UA,诊断率,前瞻性国际多中心研究，连续入选,1124,例疑似,AMI,患者。由,2,位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行,2,次诊断。第一次使用普通,cTn T,指标，第二次使用高敏,cTnT,使用,hs-cTn T,再评估后，,NSTEMI,和,UA,的诊断率变化,%,22%,18%,NSTEMI,UA,Reichlin T,et al.The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213,AMI,：急性心肌梗死；,cTn,T,：心肌肌钙蛋白,T,；,NSTEMI,：非,ST,段抬高心肌梗死,；,UA,：不稳定心绞痛,2021/10/10,6,指南推荐使用,0h/3h hs-cTn,算法进行早期诊断,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,急性胸痛,hs-cTn ULN,胸痛,6h,胸痛,6h,3,小时再次测,hs-cTn,hs-cTn,无变化,无胸痛、,GRACEULN),侵入治疗,hs-cTn,无变化,进一步,鉴别诊断,高度异常,hs-cTn,+,临床表现,GRACE,：冠脉事件全球注册评分；,hs-cTn,：高敏肌钙蛋白；,ULN,：正常值上限,a,变化值依赖于分析方法；高度异常,hs-cTn,定义为超过正常上限,5,倍。,2021/10/10,7,使用,hs-cTn,进行早期诊断的意义,由于,hs-cTn,对发现,AMI,具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,2021/10/10,8,新指南强调：,NSTE-MI,确诊后需要监测心律失常,临床表现,医院单位,心律失常监测,UA,普通病房或出院,不需要,NSTEMI,，心律失常低风险,1,中级监护室（,Intermediate care unit,）或心脏监护室（,CCU,）,24,小时,NSTEMI,，心律失常中,-,高风险,2,ICU,（,Intensive care units,）或,CCU,或中级监护室（,Intermediate care unit,）,24,小时,1,如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数,40，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与,PCI,相关的并发症。,2,如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中,-,高危。,NSTE-MI,急性期早期血运重建、使用抗栓药和-受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率,3，大多数心律失常发生在发病后12小时内（见,13,页）。,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,2021/10/10,9,内容,NSTE-ACS,：早期诊断，风险分层,介入策略：优化转运，及早手术,抗栓治疗：优选新型,ADP,受体抑制剂，疗程突破一年限制,其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理,2021/10/10,10,新指南对介入策略的重要更新,细化了对侵入策略指征和时机的推荐,推荐优选桡动脉路径,推荐多支病变基于患者情况选择适合的血运重建策略,推荐计划短期双抗治疗者优选新一代,ADP,1,2,3,4,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,2021/10/10,11,新指南进一步细化侵入治疗风险分层，,强调高危患者尽早进行侵入治疗,对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐,推荐等级,证据级别,存在至少下列一项表现的极高危患者，,推荐立即侵入治疗（,2h,）,：,血流动力学不稳定或心源性休克,药物难治性的反复或持续胸痛,致命性心律失常或心脏骤停,心肌梗死机械性并发症,急性心衰伴难治性心绞痛和,ST,改变,ST-T,动态改变，特别是间歇性,ST,段抬高,I,C,存在至少下列一项表现的高危患者，,推荐早期侵入治疗（,140,I,A,存在至少下列一项表现的中危患者，,推荐侵入治疗（,72h,）,：,糖尿病,肾功能不全（,eGFR60ml/min/1.73m,2,),LVEF109,且,140,无创检查时反复出现缺血症状,I,A,无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）,I,A,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,2021/10/10,12,新指南首次以流程图形式,将危险分层,/,转运策略,/,介入时机有机结合,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,症状发作,首次医疗接触,诊断,NSTE-ACS,PCI,中心,EMS,或非,PCI,中心,极高危,极高危,立即转运至,PCI,中心,高危,高危,同一天内转运至,PCI,中心,转运,中危,中危,低危,低危,可选转运,风险分层,治疗选择,立即介入,（,2h,）,早期介入,（,24h),介入,（,72h),如果合适,行非侵入性检查,2021/10/10,13,介入手术入路：优选桡路径,Radial access,performed by experienced operators,is recommended over the transfemoral access in ACS.It is recommended that centres treating ACS patients implement a transition from transfemoral to transradial access.However,proficiency in the femoral approach should be maintained,as this access is indispensable in a variety of procedures,including intra-aortic balloon counterpulsation implantation,structural heart disease interventions and peripheral revascularization procedures.,推荐有经验的术者采用桡路径，而不是股路径。推荐医疗中心逐渐从股路径过渡到桡路径。然而，也应该熟练掌握经股入路的方法，股路径是多种手术必不可少的，包括主动脉球囊反搏植入术、结构性心脏病介入手术、外周血管重建术。（见,32,页）,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,推荐,推荐等级,证据级别,In centres experienced with radial access,a radial approach is recommended for coronary angiography and PCI.,有桡路径经验的医疗中心，推荐经桡路径进行冠脉造影和,PCI,I,A,2021/10/10,14,内容,NSTE-ACS,：早期诊断，风险分层,介入策略：优化转运，及早手术,抗栓治疗：优选新型,ADP,受体抑制剂，疗程突破一年限制,其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理,2021/10/10,15,新指南对抗栓药物的重要更新,替格瑞洛受到优先推荐,关于预处理：,PCI,患者不推荐普拉格雷预治疗,双抗疗程突破,1,年限制,降低了,GP IIb/IIIa,受体抑制剂的治疗推荐,抗凝治疗推荐级别有升有降,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,1,2,3,4,5,2021/10/10,16,新指南对口服抗血小板药物的推荐,口服抗血小板治疗推荐,推荐级别,证据水平,阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的,NSTE-ACS,患者，负荷剂量,150-300mg,（之前未使用阿司匹林者），维持剂量,75-100mg/,日，无论何种治疗策略长期使用。,Aspirin is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dosed of 150300 mg(in aspirin-naive patients)and a maintenance dose of 75100 mg/day long-term regardless of treatment strategy.,I,A,在阿司匹林的基础上建议加用一种,P2Y,12,受体抑制剂，应用时间为,12,个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险。,A P2Y12 inhibitor is recommended,in addition to aspirin,for 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeds.,I,A,替格瑞洛,(,负荷剂量,180mg,，日剂量,90mg bid),：推荐用于所有无禁忌证,*,、缺血中,-,高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）,Ticagrelor(180 mg loading dose,90 mg twice daily)is recommended,in the absence of contraindications,*,for all patients at moderate-to-high risk of ischaemic events(e.g.elevated cardiac troponins),regardless of initial treatment strategy and including those pretreated with clopidogrel(which should be discontinued when ticagrelor is started).,I,B,普拉格雷,(,负荷剂量,60mg,，日剂量,10mg),：推荐用于无禁忌证*、准备接受,PCI,治疗者。,Prasugrel(60 mg loading dose,10 mg daily dose)is recommended in patients who are proceeding to PCI if no contraindication.,I,B,氯吡格雷,(,负荷剂量,300600mg,，日剂量,75mg),：,推荐仅用于无法获得替格瑞洛,或,普拉格雷,或需要口服抗凝药治疗的患者,Clopidogrel(300600 mg loading dose,75 mg daily dose)is recommended for patients who cannot receive ticagrelor or prasugrel or who require oral anticoagulation.,I,B,出血高风险者，药物洗脱支架,(DES),置入术后，可考虑应用,P2Y,12,受体,抑制剂3-6个月,治疗,。,P2Y12 inhibitor administration for a shorter duration of 36 months after DES implantation may be considered in patients deemed at high bleeding risk.,IIb,A,冠状动脉解剖情况未知的患者，不推荐应用普拉格雷。,It is not recommended to administer prasugrel in patients in whom coronary anatomy is not known.,III,B,*替格瑞洛禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血,*普拉格雷禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血，缺血性卒中或,TIA,，一般不建议年龄,75,岁或体重,60kg,的患者使用,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,2021/10/10,17,氯吡格雷为无活性前体药物，需经过,CYP450,酶氧化产生活性代谢产物发挥作用。估计,85%,的前药由酯酶水解成无活性形式，,仅留下,15%,的氯吡格雷,可用于转化生成活性代谢产物抑制血小板聚集。,新指南推荐氯吡格雷仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝药时，原因如下：,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗较单用阿司匹林可降低,NSTE-ACS,患者的再发缺血事件，但是，达到,10%,的患者,在发病后,第,1,年还会再发缺血事件,，,支架血栓发生率达,2%,。,这些剩余风险部分由氯吡格雷治疗反应不充分导致的血小板抑制不理想所致,。药效和药代动力学研究显示氯吡格雷的抗血小板反应存在个体差异，在氯吡格雷治疗反应不足和过反应的患者中，会增加缺血风险和出血风险。（见,16,页）,2021/10/10,18,无论之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛治疗一致获益,PLATO,研究中，替格瑞洛组,46.1%,的患者随机前使用氯吡格雷治疗（其中,79.1%,为负荷剂量治疗）,2,2015 ESC NSTE-ACS,指南,1,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-1057,替格瑞洛,(,负荷剂量,180mg,，日剂量,90mg bid),：推荐用于所有无禁忌证,*,、缺血中,-,高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，,包括已服用氯吡格雷的患者,（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）,（,I/B,）,Ticagrelor(180 mg loading dose,90 mg twice daily)is recommended,in the absence of contraindications,*,for all patients at moderate-to-high risk of ischaemic events(e.g.elevated cardiac troponins),regardless of initial treatment strategy and including those pretreated with clopidogrel(which should be discontinued when ticagrelor is started).,2021/10/10,19,病例讨论：如何基于风险,-,获益选择抗血小板药物？,病例：,肌钙蛋白阴性的,NSTE-ACS,患者，迅速行冠脉造影发现存在显著（但不严重）左主干远端狭窄，准备行冠脉支架植入。该患者,4,个月前因溃疡病发生消化道大出血，溃疡病已经内镜介入治疗且无复发。患者超重,(BMI 35 kg/m,2,),，患有胰岛素依赖型糖尿病。,问题：,针对该患者您会选择哪种,P2Y12,抑制剂？您会基于血小板功能检测调整治疗方案吗？是否有必要进行其他治疗？,讨论,：,该患者应延迟,PCI,手术，针对该患者的复杂情况心脏团队应进行讨论。,该患者为左主干病变，存在胰岛素依赖型糖尿病，之前有胃肠道出血，针对这些特点该患者更适于行,CABG,手术。如果认为手术危险性高，应行上消化道内镜检查以确认溃疡是否愈合。,在任何情况下，都推荐使用质子泵抑制剂。,考虑患者存在糖尿病和超重，很可能对氯吡格雷治疗反应差,。基于支架位置关键（左主干）和,NSTE-ACS,这一病情，,推荐选用更有效的,P2Y12,抑制剂（如替格瑞洛,或普拉格雷）,血小板功能检测对治疗决策没有帮助。,Collet J-P et al,European Heart Journal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407,2021/10/10,20,NSTE-ACS,计划行侵入治疗者，由于替格瑞洛或氯吡格雷开始治疗的理想时间未获充分调查，,无法形成对这些药物预治疗的推荐或反对,基于,ACCOAST,研究结果，,不推荐,PCI,患者使用普拉格雷预治疗（见,19,页）,新指南就,P2Y12,受体抑制剂的预处理问题,进行专门阐述和推荐,预处理定义：计划行侵入治疗者在冠脉造影前使用,P2Y12,受体抑制剂。,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS,患者,计划保守治疗且无禁忌症者,，诊断一经确立，即推荐使用,P2Y12,受体抑制剂（,优选替格瑞洛,）（见,19,页）,2021/10/10,21,病例讨论：,如果延迟冠脉造影是否需要,P2Y12,预处理？,病例：,80,岁男性，运动时出现典型胸痛并进行性加重，入院时,ST,段压低（最大,2mm,），随后,ECG,检查发现,ST,段回升，患者前壁导联存在,Q,波，于上午,9:00,入,ICU,。第,1,次测,hs-cTn,为,500 ng/L(ULN 1,年,。,P2Y12 inhibitor administration in addition to aspirin beyond 1 year may be considered after careful assessment of the ischaemic and bleeding risks of the patient.,IIb,A,在,NSTE-ACS,患者双抗疗程推荐,1,年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如,3-6,个月）,或延长双抗疗程（如延长至,30,个月）,。（见,20,页）,2021/10/10,23,PEGASUS-TIMI 54,：在有,MI,史的患者中延长双抗疗程,年龄,50,岁，过去,1-3,年曾有自发心梗,且合并,1,项动脉粥样硬化血栓性高危因素,*,的稳定期患者,N=21,162,替格瑞洛,60 mg BID+,阿司匹林,75150,mg/d,阿司匹林,75150,mg/d,替格瑞洛,90 mg BID+,阿司匹林,75150,mg/d,持续时间：平均,33,个月（最短,16,个月,最长,47,个月,),主要疗效终点,:,心血管死亡,心梗或卒中,主要安全性终点,:TIMI,主要出血,随机、双盲、安慰剂对照,BID,每天两次,;CAD,冠状动脉疾病,;TIMI,心肌梗死溶栓试验,*,年龄,65,岁，糖尿病，既往有二次,MI,多支,CAD,或慢性非终末期肾功能不全,替格瑞洛目前在中国仅有,ACS,适应症,Bonaca MP,et al.,N Engl J Med.2015 May 7;372(19):1791-800,2021/10/10,24,PEGASUS-TIMI,54：,与安慰剂相比，延长替格瑞洛,+,阿司匹林双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险,尽管替格瑞洛增加了,TIMI,主要出血，但未增加致死性出血或颅内出血,TIMI,主要出血,TIMI,轻微出血,致死性出血,或颅内出血,颅内出血,致死性出血,P0.001,P=NS,P=NS,P=NS,P0.001,（,n=7050,）,（,n=7045,）,（,n=7076,）,替格瑞洛目前在中国仅有,ACS,适应症,Bonaca MP,et al.,N Engl J Med.2015 May 7;372(19):1791-800,2021/10/10,25,PEGASUS-TIMI,54,肾功能亚组：,CKD,患者延长替格瑞洛治疗可获得更多净获益,2015 ESC,Abstract:3032,n=16049,n=3536,n=1090,n=223,基线,eGFR(ml/min),CV,死亡,/MI/,卒中（,HR,）,基线肾功能越差，,心血管事件和死亡风险越高,n=15934,n=3456,n=1081,n=221,基线,eGFR(ml/min),TIMI,主要出血（,HR,）,趋势,P0.0001,趋势,P=0.4,CKD,患者使用替格瑞洛治疗后,未增加,TIMI,主要出血风险,替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（,P=NS,），而未增加,CKD,患者的出血风险,这提示，,CKD,患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益,-,风险比,替格瑞洛目前在中国仅有,ACS,适应症,2021/10/10,26,讨论：何时延长双抗治疗疗程？,问题：,NSTE-ACS,患者，是否有必要依据其冠脉解剖来决定双抗治疗能否超过,1,年？,讨论,：,无论冠脉解剖如何，指南均推荐双抗治疗疗程,1,年。,依据,DAPT,研究，之前植入,DES,且双抗治疗,1,年内无出血事件的患者，可考虑延长噻吩并吡啶类（优选氯吡格雷）治疗,18,个月。,依据,PEGASUS,研究，,MI,后高缺血风险、无卒中史且出血风险低的患者，可考虑延长替格瑞洛治疗,36,个月。,针对解剖结构复杂，需要植入多个支架或支架位置重要（如，左主干、最后剩余血管）的特殊患者，虽然缺乏前瞻性数据，但可考虑延长双抗治疗,值得注意的是，任何药物延长双抗治疗都会增加主要出血风险，因此应权衡缺血和出血风险，确保降低缺血事件的获益大于增加的出血风险。,替格瑞洛目前在中国仅有,ACS,适应症,Collet J-P et al,European Heart Journal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407,2021/10/10,27,针对,GP IIbIIIa,受体抑制剂，新指南认为,常规使用未能降低缺血而增加了出血风险,（研究显示）使用,GP IIb/IIIa,受体抑制剂,与主要出血并发症增加有关,，颅内出血无显著增加。,这些研究中许多在早期常规使用了,P2Y12,受体抑制剂。而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受,GP IIb/IIIa,受体抑制剂治疗相对疗效一致。,接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者，,GP IIb/IIIa,受体抑制剂应仅限于,PCI,中的急救情况或存在血栓并发症,。,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,2021/10/10,28,新指南降低了对,GP IIbIIIa,受体抑制剂的推荐,2,015 ESC NSTE-ACS,指南,GP IIb/IIIa,受体抑制剂治疗推荐,推荐级别,证据水平,当,PCI,存在需要急救的情况或血栓并发症时，应考虑使用,GP IIb/IIIa,受体抑制剂,GPIIb/IIIa inhibitors during PCI should be considered for bailout situations or thrombotic complications.,IIa,C,不推荐冠脉解剖不明确的患者使用,GP IIb/IIIa,受体抑制剂,It is not recommended to administer GPIIb/IIIa inhibitors in patients in whom coronary anatomy is not known.,III,A,2021/10/10,29,内容,NSTE-ACS,：早期诊断，风险分层,介入策略：优化转运，及早手术,抗栓治疗：优选新型,ADP,受体抑制剂，疗程突破一年限制,其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理,2021/10/10,30,NSTE-ACS,合并房颤患者的抗栓药物管理,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS,合并非瓣膜性房颤,PCI,药物治疗,/CABG,管理策略,出血风险,PCI/ACS,后时间,低,-,中危,(,如，,HAS-BLED=0-2),高危,(,如，,HAS-BLED3),0,4,周,6,月,12,月,终生,口服抗凝药,(VKA,或,NOAC),阿司匹林,75-100mg/d,氯吡格雷,75mg/d,三联,三联,/,双抗,双抗,双抗,双抗,单药治疗,2021/10/10,31,需长期口服抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小板推荐,需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板推荐,推荐级别,证据水平,NSTE-ACS,合并房颤且,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,1,分（男性）或,2,分（女性）,的患者，冠脉植入支架后，应考虑,使用包含新型,P2Y12,抑制剂,的双抗治疗替代三联疗法。,Following coronary stenting,DAPT including new P2Y12 inhibitors should be considered as an alternative to triple therapy for patients with NSTE-ACS and atrial fibrillation with a CHA2DS2-VASc score of 1(in males)or 2(in females).,IIa,C,如果出血危险低（,HAS-BLED2,），口服抗凝药、阿司匹林,75-100mg/d,、氯吡格雷,75mg/d,的三联疗法应考虑治疗,6,个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林,75-100mg/d,或氯吡格雷,75mg/d,持续治疗达,12,个月。,If at low bleeding risk(HAS-BLED 2),triple therapy with OAC,aspirin(75100 mg/day)and clopidogrel 75 mg/day should be considered for 6 months,followed by OAC and aspirin 75100 mg/day or clopidogrel(75 mg/day)continued up to 12 months.,IIa,C,如果出血危险高（,HAS-BLED3,），无论使用支架类型（,BMS,或新一代,DES,），口服抗凝药、阿司匹林,75-100mg/d,、氯吡格雷,75mg/d,的三联疗法应考虑治疗,1,个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林,75-100mg/d,或氯吡格雷,75mg/d,持续治疗达,12,个月。,If at high bleeding risk(HAS-BLED 3),triple therapy with OAC,aspirin(75100 mg/day)and clopidogrel 75 mg/day should be considered for a duration of 1 month,followed by OAC and aspirin 75100 mg/day or clopidogrel(75 mg/day)continued up to 12 months irrespective of the stent type(BMS or new-generation DES).,IIa,C,某些特殊患者（,HAS-BLED3,和支架血栓风险低），口服抗凝药联合氯吡格雷,75mg/d,的双联治疗可考虑替代三联疗法。,Dual therapy with OAC and clopidogrel 75 mg/day may be considered as an alternative to triple antithrombotic therapy in selected patients(HAS-BLED 3 and low risk of stent thrombosis).,IIb,B,不推荐替格瑞洛或普拉格雷用于三联疗法。,The use of ticagrelor or prasugrel as part of triple therapy is not recommended.,III,C,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,2021/10/10,32,病例讨论：房颤患者的三联抗栓管理,病例：,60,岁男性，确诊为,NSTEMI,，行,PCI,植入新一代,DES,。患者因间歇性房颤正在使用,NOAC,，之前无血栓事件。超声心动图显示无瓣膜病，左室功能正常，左心房大小正常。患者发生,MI,时为窦性心律，,HAS-BLED,评分,2,分，,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,1,分。患者已使用负荷量氯吡格雷和阿司匹林。,问题,：,您是否继续维持三联疗法（如，阿司匹林、氯吡格雷和,NOAC,）？如果决定停用,NOAC,，您是否将氯吡格雷换成更强效的,P2Y12,抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）？,NOAC,：非,vit.K,拮抗剂类口服抗凝药物,讨论,：,如果患者临床情况高危、,CHA,2,DS,2,-VASc,评分低，之前停用,NOAC,后无卒中,/,血栓事件，可考虑使用新型,P2Y12,抑制剂进行双抗治疗,1,年。,如果诊断为永久性房颤，,1,年后可停用替格瑞洛,/,普拉格雷，恢复使用,NOAC,。可以使用氯吡格雷并持续治疗,6,个月。,另一种选择是联合阿司匹林，氯吡格雷和,NOAC,治疗,6,个月，之后可联合,NOAC,加一种抗血小板药物治疗,1,年，如果患者无高风险特征（如，,3-,血管病变、左主干植入支架、再发缺血症状）,1,年后单用,NOAC,。,Collet J-P et al,European Heart Journal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407,2021/10/10,33,二级预防长期管理，首次推荐高强度他汀及非他汀降脂药物,NSTE-ACS,长期管理推荐,推荐级别,证据水平,推荐建议所有患者改变生活方式（包括戒烟，规律体力活动和健康饮食）。,It is recommended to advise all patients on lifestyle changes(including smoking cessation,regular physical activity and a healthy diet).,I,A,如果无禁忌症，推荐尽早开始高强度他汀类药物治疗且长期维持。,It is recommended to start high-intensity statin therapy as early as possible,unless contraindicated,and maintain it long term.,I,A,ACEI,推荐用于,LVEF40,或心力衰竭，高血压或糖尿病，且无禁忌症者。,ARB,可作为,ACEI,的替代治疗，尤其是,ACEI,不能耐受时。,An ACE inhibitor is recommended in patients with LVEF 40%or heart failure,hypertension or diabetes,unless contraindicated.An ARB provides an alternative,particularly if ACE inhibitors are not tolerated.,I,A,受体阻滞剂推荐用于,LVEF40,且无禁忌的患者。,Beta-blocker therapy is recommended in patients with LVEF 40%,unless contraindicated.,I,A,盐皮质激素受体拮抗剂，优选依普利酮，推荐用于,NSTE-ACS,后,LVEF35,同时存在心力衰竭或存在糖尿病，但没有显著肾