胸腹主动脉瘤麻醉-演示文稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,胸腹主动脉瘤手术,临床麻醉关注点,Surgery of Thoracoabdominal Aortic Aneurysm（TAA）,男性，60岁，因“体检发现降主动脉瘤2周余”入院,患者2周前体检 B超发现腹部阴影，进一步CT检查提示：降主动脉局部管腔扩张，扩张段,自主动脉弓至腹腔干以上,，最宽径约5.4cm，扩张段见附壁血栓,系统回顾,老慢支，肺气肿病史,无冠心病史,体格检查无阳性发现,术前实验室检查：,LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指标均在正常范围内,诊断和拟行手术,胸腹主动脉瘤,胸腹主动脉人造血管置换术,主动脉瘤的病因,粥样硬化变性样病变（80%）,慢性主动脉夹层（17%）,其它（3%）,创伤,感染（梅毒、真菌）,炎症（Takayazus arteritis）,动脉囊性中层坏死,累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfans syndrome）,TAA的crawford分型,TAA的手术治疗,手术指征,瘤体直径大于5cm,发生（下肢、内脏）缺血,内科治疗反应不佳,手术方式,Open Surgery,Endovascular Intervention,Visceral Hybrid Procedure,完成远端吻合口,吻合完成了,并发症和死亡率,Safi HJ,J Vasc Surg,1998,术后并发症和死亡率,死亡率20%,术后截瘫或轻瘫 540%,术后6%需要透析，需要透析的患者死亡率3060%,术后肺功能不全接近50%，814%需要行气管造瘘。,心脏并发症高,术前准备：讨论重点,TAAA最常伴发的内科疾病,动脉瘤的范围和拟采用的手术修补方式,主动脉阻断远心侧灌注计划,脊髓缺血的监测,肾脏和脊髓的保护,血流动力学监测和通气策略,术前准备和监测,血库足够的血制品,拟单肺通气，放置双腔气管导管,放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V）,右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压,TEE,CVP、肺动脉压、心排量监测,脑脊液引流,体感诱发电位（SSEP）,运动诱发电位（MEP）,脊髓保护的实施,以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方式,分段阻断，主动脉远端灌注,脑脊液引流，控制压力,10mmHg,全身轻度低温：3233,全身低温优于局部（4NS硬膜外灌注）,目标脊髓温度：25,降低室温,脑脊液引流是否还有风险？,脑脊液引流潜在的风险,Headache,Meningitis,chronic CSF leakage,spinal or epidural hematoma,subdural hematoma,Cina CS et al.,Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery:a systematic review and meta-analysis,.J Vasc Surg 2004;40;36-44,肾脏缺血和保护策略,肾功能为压力依赖性,术后急性肾衰的主要风险因素,术前肾功能减退,阻断时缺血,肾血流中血栓形成及栓塞,低血容量和低血压,肾脏保护策略,术中措施,分段阻断，缺血时间30min,远端主动脉灌注/全身低温（33,）,肾动脉灌注（6070mmHg）/局部低温（4NS）,阻断前使用甘露醇,开放后及术后维持血容量及心功能,诊断和拟行手术,胸腹主动脉瘤,胸腹主动脉人造血管置换术,术前辅助检查,冠脉CTA：左前降支近端非钙化斑块，左前降支中段心肌桥,根大动脉CTA：左侧T3-4，T9-10椎间隙水平似可见相对粗大血管，以左侧T9-10椎间隙水平明显，似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。腹主动脉扩张，最大径约56mm,内见低密度血栓形成，开放管径约40mm,CT：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大疱；双肾囊肿,肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常范围内,ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓,术前准备和手术计划,术前准备,监护,他汀类和,受体阻滞剂,术前用药：术前晚及术前一小时镇静药物,手术计划,CPB（股股转流）,全降主动脉人造血管置换,肋间动脉、内脏动脉重建术,麻醉监护和准备,常规监测：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉气体,右桡动脉+右股动脉测压,Swan-Ganz,TEE,脑氧饱和度监测,脑脊液测压和引流,血液和体表加温,平板血液加温器,暖风机,术后经过,术后生命体征稳定，带气管导管送ICU。继续脑脊液引流，压力,10mmHg。,术后第一天患者清醒，四肢活动正常，试脱机成功后拔除气管导管。,术后48h拔除蛛网膜下腔导管，开始抗凝治疗。,术后52h出现氧饱和度，血压，心率的下降，血气分析PO,2,43mmHg,PCO,2,40mmHg,紧急气管插管，机械通气，血管活性药物治疗。右侧胸腔诊断性穿刺到气体，给予胸腔闭式引流。,术后经过,术后第三天上午，患者清醒，口插管接呼吸机辅助通气，双下肢不能活动伴感觉异常,患者发生了什么并发症？可能的原因是什么？,是硬膜外、硬膜下或髓内血肿吗？,原因分析,胸腹主动脉瘤修复术后截瘫发生率为432%。其危险性和Crawford分型直接相关。（型13%，型2831%，型7%，型4%）,其中30%的病人术后早期并无异常，而在数天及数月内发生了下肢瘫痪，称为延迟性截瘫（delayed paraplegia),本病例中患者术后发生了气胸，呼衰，出现严重的低血压，是术后神经系统并发症的主要原因,预防措施,术后继续脑脊液引流，压力,10mmHg,维持足够的平均动脉压（60mmHg）,排除脑脊液引流的并发症,硬膜下血肿,髓内血肿,小结,通气模式,重点：减少术后截瘫发生率,以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方式,分段阻断，主动脉远端灌注,脑脊液引流，控制压力,10mmHg,全身轻度低温：3233,右桡动脉穿刺测压，左心部分转流时股动脉穿刺测压意义大,CVP、肺动脉压、心排量监测,SSEPs、MEPs监测时，麻醉药物的使用和剂量,肾脏保护,术后维持动脉压预防术后延迟性截瘫。,