小儿重症监护技术新进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿重症监护技术新进展,呼吸系统,中枢神经,系统,胃肠系统,肝功能,细菌学,监测,出凝血,机制,血液系统,水电解质,平衡,与代谢,肾功能,心血管,系统,监测,内容,一般监护技术,尿量（出入量）的监护,血压的监测-,有创血压测量装置,皮肤温度的监测,毛细血管充盈时间的监测,心电监护-,多功能监护仪,定时行12导联心电图检查。-,心电图机,循环系统监测,平均周围动脉压(MAP),是心排出量与周围血管阻力两者的函数。,平均动脉压（mmHg）,舒张压脉压/3,循环系统监测,中心静脉血压监测方法,循环系统监测,静脉插管与装有三通的点滴输液瓶相接,连接静脉压玻璃管，或刻有,cmH,2,O,的标尺,固定在输液架上并读数,静脉插管使用压力传感器连接至监护仪,直接显示压力数字和波形,水柱法,压力传感器法,正常值：812cmH,2,O,CVP,升高,（,12cmH,2,O,）,中心静脉血压监测临床意义,循环系统监测,心力衰竭,房颤,输血补液过量,心包填塞,纵隔压迫,张力性气胸及血胸,中心静脉血压监测临床意义,正常值：812cmH,2,O,CVP,降低,（,5cmH,2,O,）,失水或脱水引起的低血容量,周围血管扩张如神经性或过敏性休克,使用血管扩张药物,麻醉过深,置管后应常规摄胸片以确定导管位置,每次测压前调整0点（右心房水平）,测压时患儿应保持安静,测压管应尽量避免输注升压药或其他急救药物,已用于输注TPN的插管不再适合其他药液及监测压力,CVP的护理（1）,循环系统监测,CVP监测的护理（2）,更换敷贴应严格无菌操作，留在皮肤外的导管应消毒5cm以上,进皮点有炎症反应：碘伏每4,6小时消毒一次；若炎症继续发展，应拔除导管,因外阴部寄生细菌多，且易受大小便污染，股静脉插管应加强敷料的更换及局部感染的观察,导管折断或自静脉内脱出，应立即予以更换,尽早撤除不必要的插管,循环系统监测,有创动脉压监测-临床意义（1）,持续监测，所得的压力值更为精确,比较客观，可测出每一搏血压的变化，对血压的快速变化可作出精确的记录,减少袖带式测量血压的次数，减少干扰,采取血标本的理想途径,可作为紧急补血的途径,循环系统监测,有创动脉压监测-所需设备,循环系统监测,动脉插管,冲洗系统,监测仪,传感器,有创动脉压监测,动脉穿刺插管方法（1）,周围浅表动脉：内径够大、扪及搏动均可供插管,动脉选择的原则：,侧枝循环好，即使引起局部动脉阻塞其远端也不会发生损害,桡动脉首选；足背、腋、股动脉均可,循环系统监测,动脉穿刺插管方法（3）,针与皮肤成,30,45 度,桡动脉搏动方向进针，针尖接近动脉表面刺入动脉时，针尾有血溢出，抽出针芯，有血喷出可顺势推进外套管，血外流通畅表示穿刺成功,循环系统监测,压迫导管顶端，接,T,型管,、三通及压力转换器,覆盖敷贴，固定导管,妥善固定动脉穿刺之肢体，做明显的红色标记,动脉穿刺插管方法（,4,）,循环系统监测,动脉穿刺插管方法（5）,股动脉穿刺插管,肱动脉穿刺插管,腋动脉穿刺插管,颞动脉穿刺插管,循环系统监测,动脉切开置管,循环系统监测,有创动脉压监测的管理（1）,各部件之间的连接应用旋锁接头,调试监护仪0点（标准零点）：右房中部水平线，相当于仰卧位时第4肋间腋中线的水平线,测压管道持续以肝素溶液0.5-2u/ml缓慢滴注,或5u/ml间歇冲洗,取血标本应避免血液稀释影响结果,循环系统监测,并发症及预防（1）,并发症：,血栓形成或栓塞引起血管阻塞,出血,感染,动脉瘘,假性动脉瘤,血栓形成,导管留置时间延长，发生率增加,导管越粗，与血管内径相比越大越易损伤血管内膜，阻碍导管周围的血流,导管的外形及材料,切开与穿刺相比血栓形成率无显著增加,循环系统监测,并发症及预防（2）,减少拔管后血栓形成的方法：,压迫阻断近端动脉血流,注射器连接测压导管边吸边拔，尽量吸出导管周围的凝血小块,拔管后局部包扎松紧得当,栓塞,连续冲洗法较间断冲洗法可减少血栓栓塞的机会,间断冲洗时有血凝块抽吸出而不能注入,腋动脉插管后最好采用连续冲洗,循环系统监测,心电图在循环监护中的使用,心电图监测,由体表部位记录到的心脏电位变化的图形即心电图,ICU中的病人常需要肢体血管输液及其他监测项目，导联电极放置于肢体极为不便，常采用胸壁综合监护导联,患儿应有12,导联常规心电图记录,导联电极的放置：,不影响作常规心前导联心电图,不妨碍抢救操作（如电除颤）,循环系统监测,心电图监测,改良爱氏三角法,方法：三条导联线分别与左锁骨下（替代左上肢）右锁骨下（替代右下肢），左下腹部（替代左下肢）三个电极相连，可以选择显示出类似标准导联(、)EKG,优点：,可获得标准导联,EKG类似的监测结果，特别是导联，EKG的P-QRS-T 波基线稳定，图像清晰，波幅适度，监测图像准确，对临床有一定的指导意义,电极放置部位合理。上胸部皮肤薄且平坦，肌电干扰小，电极片易于固定，可保证EKG监测的持续性和稳定性,可同时监测呼吸频率和呼吸运动图,循环系统监测,心电图监测的临床应用,了解心率计数的动态变化,分析诊断各种心律失常,循环系统监测,心律失常种类,快速型心律失常,窦性心动过速,室上性心动过速,交界性心动过速,室性心动过速,室颤,缓慢型心律失常,窦性心动过缓,房室传导阻滞,循环系统监测,心律失常的护理,持续监测体温，及时处理体温异常,所有肾上腺素类及其他可导致心律失常的药物，使用可监测用药剂量的微量泵持续注入,监测血气及电解质变化情况,床旁备起博器，除颤仪以供极重型心律失常发生时使用,发生室上速的患儿，用冷水毛巾敷于脸部，通过副交感神经纤维抑制心动过速,妥善固定患儿胸壁上的起博导线,循环系统监测,无创心排量的临床应用（1）,心阻抗血流图,（Impedance cardiogram,ICG）,心阻抗血流图是利用心动周期于胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间（systolic time interval,STI）和计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数。1986年Sramek 提出胸腔是锥台型，因此改良了Kubicek 公式，应用8只电极分别安置在颈根部和剑突水平，测量胸部电阻抗变化，通过微处理机，自动计算CO，连续显示或打印CO。ICG是一项无创伤性的方法，操作简单、安全。可动态连续监测CO及与其有关的血流动力学参数，最新研制的阻抗血流图仪能显示和打印16个测定和计算参数及心功能诊断和治疗图。,循环系统监测,超声心动图,超声心动图是指利用超声波回声反射的形式记录心脏信息的检查方法，通过观察心脏和大血管的结构和动态，了解心房、室收缩及舒张情况与瓣膜关闭、开放的规律为临床诊断提供信息和有关资料，对某些心脏疾病诊断的准确性较高，还能测量主动脉及各瓣膜口的直径，而且对病人无痛苦，因此是当前心血管重要的诊断方法之一。临床上有M型超声心动图、二维超声心动图及多普勒超声心动图及经食管超声心动图。通过,经食管超声心动图,可监测每搏输出量，左室射血分数（EF）、左室周径向心缩短速率（VCF）、舒张末期面积（EDA）、心室壁运动异常（RWMA）、室壁瘤以及评定外科手术修复的效果。此外，近年研究表明TEE监测术中心肌缺血不仅比心电图更为敏感和准确，而且发现变化早。,循环系统监测,无创心排量（2）,多普勒心排血量监测,所谓多普勒原理是指光源与接收器之间的相对运动而引起接收频率与发射频率之间的差别。多普勒原理心排血量监测正是利用这一原理，通过测定主动脉血流而测定CO。根据测定血流部位不同，目前临床应用的有经肺动脉导管、胸骨上、经食管及气道多普勒监测，除肺动脉导管多普勒测CO技术属有创技术外，其他均为无创伤性监测技术。进行多普勒测CO时，均需完成下列步骤：,测定升主动脉横截面的面积值（area ao）;,超声传感器的位置应是所射波束与主动脉血流紧密平行；,超声仪必须测定射血期间(Tei)血流速度，并确定每搏的平均流速(Vavg);,将Vavg、Aao、Tei和心率(HR)的乘积求得CO，,即CO=Vavg,Area ao,Tei,HR。,循环系统监测,无创心排量（3）,二氧化碳无创心排血量测定,二氧化碳无创心排血量测定是利用二氧化碳弥散能力强的特点作为指示剂，根据Fick原理来测定心排血量，其测定方法很多，常用的方法有平衡法、指数法、单次或多次法、三次呼吸法及不测定PvCO2的测定方法。不管采用何种方法，其计算心输出量的基本公式如下：,CO=VCO2/(CvCO2 CaCO2),循环系统监测,无创心排量（4）,正常血流动力学指标,正常值 范围,CO(L/min)5.04.0-6.5,SV(mL)7560-90,SVR(Wood units)1510-20,(Dynes/sec/cm,5,)1200800-1600,PVR(Wood units)10.5-3,(Dynes/sec/cm,5,)8040-180,CaO,2,(mL/dL)1816-20,CvO,2,(mL/dL)1413-15,avDO,2,(mL/dL)43-5,VO,2,(mL/min)225200-250,循环系统监测,PICCO2使用与护理,PICCO2的适用征,PICCO2的临床意义,PICCO2的使用注意事项及护理,循环系统监测,肺动脉楔入压（Pawp）,通过间接反映左心前负荷，被认为更能准确反映全身容量状况，但其测定值同样受瓣膜病变、心肌顺应性以及心室率等因素影响。,肺毛细血管楔压(PCWP),在肺循环通畅的情况下，它反映左房压(LAP)，是左室前负荷的重要指标，在无左心衰竭时，它也反应体内血容量状态；,应采取动脉血和混合静脉血或中心静脉血(cv)两种标本，其结果显示的意义不同。,动脉血：在心内、外无右向左分流的情况下，其血气分析所得的PaO2及PaC03显示肺功能状态，在一定程度上它还反应酸碱平衡。如用静脉血则达不到此目的；,混合静脉血，由放置在肺动脉内的Swan-Ganz导管抽取，其血氧饱合度(ScvO2)的正常值介于6575之间，而动脉血氧张力-中心静脉血氧张力(PaO2PcvO2)的阶差不超过5.3kPa(40mmHg)，这表明动脉血经过组织灌注后氧摄取率的大小。,CO降低，则动脉血流经组织速度变慢，组织对动脉血氧的摄取率比CO正常者为大，两者间的阶差加大。故PaO2PcvO2也是间接指明循环状态的敏感指标，但系创伤性且操作亦较复杂，一般较少采用，多以中心足趾温度梯度变化代之，或兼用脉搏一经皮血氧测定仪监护。,血气分析的监护,循环系统监测,在体外循环血液释稀法灌注后应监测血液胶体渗透压的恢复，特别是在用晶体稀释后而排尿功能不佳的病人尤为重要。,胶体渗透压的监测,循环系统监测,血红蛋白及血细胞压积的监测,血红蛋白的含量代表血液的带氧力，血细胞压积代表血液粘滞度。在高代谢状态病人，尤应注意把血液血红蛋白的含量保持在高水平，因为它的含量对死亡率有很大的影响。,循环系统监测,一般监护,临床观察和胸部体格检查,胸部X线检查,呼吸道分泌物的颜色、性状、量,呼吸机的监护,血气分析的监测,混合静脉血氧分压(PvO2)/氧饱和度(SvO2),呼吸系统监测,呼吸系统的监测,临床观察和胸部体格检查,临床仔细观察重危病儿呼吸是简单而又实用的方法。其包括：,呼吸频率、幅度和呼吸类型。,胸、腹运动的协调性，有无矛盾状呼吸，和辅助呼吸肌参与呼吸，如吸入性三凹、鼻煽青紫等。,听诊呼吸音是否对称、有无哮鸣音、罗音、喉鸣音。,叩诊胸部二侧声音是否一致，有无咳嗽反射，与烦躁不安。,呼吸系统监测,胸部X线检查,入ICU后常规床边胸部X线摄片了解：,气管插管、心内测压管、纵隔胸腔引流管、胃管、起搏导线的位置。,胸腔有无积液或气胸；肺野是否存在肺不张、肺间质水肿、炎性病变。,心脏大小、心包积液；纵隔尤其是上纵隔的宽度；皮下气肿是否存在等,呼吸系统监测,动脉血气分析,常规血气分析可作为肺功能监测的指标，可反映肺的氧合与通气功能。,动脉血氧分压(PaO2),PaO2是溶解状态的氧所产生的压力，是反映血氧水平的灵敏指标，与年龄、体位和吸入氧浓度(FiO2)有关，可反映肺部病变程度，也可作为呼吸衰竭的诊断依据之一。正常情况下：出生一周新生儿PaO2为5080mmHg，婴幼儿为7090mmHg，年长儿80100mmHg。临床上引起PaO2降低的原因很多，常见有：通气/血流比例失调、肺内分流；肺泡低通气和弥散功能障碍；心内右向左分流；发热、寒战、抽搐；呼吸商降低及中枢性低通气等。,动脉血氧饱和度(SaO2),SaO2是指单位血液中血红蛋白实际结合氧量与血红蛋白氧含量之比，是反映血液氧合情况。正常值为95%98%，新生儿为91%94%。SaO2与PaO2的关系呈“S”曲线，即氧解离曲线。当PaO2 150mmHg时SaO2为100%，称氧饱和。,呼吸系统监测,混合静脉血氧分压(PvO2)/氧饱和度(SvO2),PvO2和SvO2是指肺动脉血的氧分压和氧饱和度。如无心内分流，PvO2和SvO2是了解氧合、循环功能及组织利用氧能力的综合指标，两者结合对判断组织缺氧的环节和原因有重要价值。PvO2 60mmHg时，与SvO2有良好的线性关系。PvO2和SvO2的正常值分别为3540mmHg和75%80%。影响SaO2的因素包括：心排出量、氧耗量和血色素等。当心排量下降、组织灌注不足、缺氧和摄氧量增加时，SvO2下降先于PaO2，因此SvO2能及时反映组织缺氧。SvO2异常升高可由于吸入氧浓度高、心排量增加和氧耗量降低,及残余左向右分流等。,呼吸系统监测,呼吸机临床护理,一次性呼吸管道的使用。,管道集束化管理。(密闭式吸痰管的临床应用）,呼吸道的湿化管理。,呼吸系统监测,呼气末二氧化碳-PETCO2,PETCO2,作为一种较新的无创伤监测技术，已越来越多地应用于手术麻醉及危重症的监护中，它具有高度的灵敏性，不仅可以监测通气也能反映循环功能和肺血流情况，目前已成为麻醉及危重症监测不可缺少的常规监测手段。,呼吸系统监测,呼气末二氧化碳,PETCO2监测的原理,组织细胞代谢产生二氧化碳，经毛细血管和静脉运输到肺，在呼气时排出体外，体内二氧化碳产量（VCO2）和肺通气量（VA）决定肺泡内二氧化碳分压（PETCO2）即PETCO2=VCO20.863/VA,0.863是气体容量转换成压力的常数。CO2弥散能力很强，极易从肺毛细血管进入肺泡内。肺泡和动脉CO2完全平衡，最后呼出的气体应为肺泡气，正常人PETCO2PACO2paCO2，但在病理状态下，肺泡通气/肺血流（V/Q）及交流（Qs/Qt）的变化，PETCO2就不能代表paCO2。呼气末二氧化碳的测定有红外线法，质谱仪法和比色法三种，临床常用的红外线法又根据气体采样的方式分为旁流型和主流型两类。,呼吸系统监测,呼气末二氧化碳,呼吸系统监测,正常二氧化碳波形的定性指标和定量指标,（1）呼气中出现二氧化碳：表示代谢产生的二氧化碳经循环后从肺排出。（2）吸气中无二氧化碳：表示通气环路功能正常，无重吸入。（3）呼气时二氧化碳上升和平台波：快速上升的二氧化碳波形反映呼气初期气量足，而接近水平的平台波反映正常的呼气气流和不同部位的肺泡几乎同步排空。（4）PETCO2为定量指标，正常情况下应稍低于PETCO2。,呼吸系统监测,呼气末二氧化碳监测的临床应用及意义,监测通气功能,维持正常通气量,确定气管的位置,及时发现呼吸机的机械故障,调节呼吸机参数和指导呼吸机的撤除,监测体内CO2产量的变化,了解肺泡无效腔量及肺血流量变化,监测循环功能,呼吸系统监测,ECMO的护理,ECMO的使用指征,ECMO的临床应用及意义,ECMO使用过程中的注意事项及护理,呼吸系统监测,一般监护,一.水肿的观察,二.血压的监测,三.尿的监测,1.24小时尿量-反映了肾脏本身灌注和功能。如尿量偏少或特别多、血色素尿，需警惕肾功能受损。,2.血、尿生化指标,血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr),肌酐清除率（CCr）,血清、尿低分子蛋白质2-MG、1-MG等测定,血清胱蛋白酶抑制物测定,3.尿常规检查,4.尿比重或渗透压试验,5.,尿酶测定：氧化还原酶类；水解酶类；转换酶类；裂解酶类；,四,.饮食的护理,肾功能的监测,肾功能的监测,CRRT的临床监护,CRRT的使用指征,CRRT的临床应用及意义,CRRT使用过程中的注意事项及护理,肾功能的监测,神经系统监护指征及项目,神经系统监护指征：,创伤、肿瘤、感染、抽搐、血管畸形或各种代谢障碍造成的急性神经系统的损伤,观察项目：,婴幼儿及儿童昏迷量表，,12分需入PICU,脑电图为无创监测手段，可协助诊断和治疗,颅内压监护,神经系统的监护,一般监护,生命体征；,神志；,瞳孔对光反射；,各种病理反射；,对不良刺激的躲避以及肢体运动对称性；,肌力、肌张力评估；,脑电图检查、血气分析和电解质水平；头颅CT、MRI等,神经系统的监护,连续性床边脑电监测的应用,癫痫持续状态：指导药物治疗，监测药物引起的脑抑制程度,昏迷：动态评估皮质反应，判断预后,急性严重的颅脑外伤,颅内压升高,神经系统的监护,颅内压监测（AFP）,无创性（AFP）,有创性（AFP）,-,临床的一项重要观察指标,正常值应低于20 cmH,2,O,将微型压力传感器置入颅内或将引出脑脊液的导管与颅外压力传感器相连，通过电子仪表将压力数据用示波器或数字仪显示出来，通过记录压力变化的曲线来判断颅内压力的变化,神经系统的监护,ICP（颅内压）的测定方法,腰穿,无创前囟门测压,脑脊液容量,新生儿：,5 15 ml,婴 儿：,4 0 60 ml,幼 儿：,60 100 ml,学龄儿：,80 120 ml,成 人：,130 150 ml,神经系统的监护,颅内压各种波形的临床意义,波为正常波，波及波为慢波，波和波为快波。,儿童脑电图的特点,以慢波（波）为基础，随年龄增长波逐渐增多，至1418岁，几乎接近成人脑电图，即主要包括波、波及少数波。,癫痫时，病人在发作时或发作间歇期中有异常脑电活动，表现为棘波、尖波、棘慢波、尖慢波综合症。,脑血管病变：脑出血多为局限性改变或弥漫性慢波，大脑半球血栓形成表现为病变侧慢波。,脑死亡：脑电图呈静息电位。,脑缺氧：缺氧早期出现脑电图兴奋波形；严重缺氧可导致波幅降低，频率变慢，最后呈等电位。,神经系统的监护,有创颅内压监测的适应征,急性重症颅脑外伤以及其他颅脑疾病，如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎,全麻下开颅手术术中及术后：了解脑水肿及继发出,正常颅压性脑积水：与脑萎缩鉴别,昏迷病人：如中毒、溺水、长时间心脏停搏,糖尿病、肝昏迷及尿毒症便于用药及补液,神经系统的监护,水电解质平衡与代谢,包括血生化：钾、钠、氯离子测定,床边血气分析仪,称体重及24h水电解质出入平衡的计算,监测摄入卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。,血液系统,以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。,出凝血机制,试管法凝血时间和血栓弹力图、三P试验、纤维蛋白元半定量和优球蛋白溶解时间等。,出凝血功能检查,1.DIC全套（包括血浆凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原含量）：,【意义】监测术后凝血功能。,【应用】有异常出血、血小板进行性降低、且合并多器官功能障碍综合征者，须及时检查。,2.血浆凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR),【意义】反映外源性凝血因子(、)的水平,3.ACT时间,【意义】反映体外转流后体内肝素中和情况。,【应用】,异常出血且无明显血凝块者。,肝功能,血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。,胃肠系统,胃液PH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。,胃肠道内外高营养供给的护理。,细菌学监测,包括各种可能感染部位的细菌学检查，有指征时及时送检。,温度监测十分重要，首先应熟知以下内容,：,临界温度,A低温的临界温度；中心温度下降至34以下时，温度调节功能受损，达33时意识丧失，30时温度调节功能丧尽，28时可发生心律失常甚至心室纤颤而死亡。,B高温的临界温度：当中心温度高于4l42时，中枢神经系统功能损害，可发生惊厥，神经元受损。达43时，出汗与血管扩张的温度调节功能停止，此时若无有效的外部降温措施，体温会很快升高，神经元损伤范围更大，可能导致死亡。知道这些中心温度临界点的重要意义后，医护人员便能主动积极地监测其变化和及时采取纠正措施。,中心直肠足趾温度梯度,其梯度不应小于6。此参数是监测微循环状态比较敏感的指标。循环有应激时，机体首先通过周围血管收缩，减少肢体的灌注，把血导向生命器官，如：心、脑、肾、肝等。据临床观察，即便是少量的出血(100200ml)，几分钟内足趾的温度亦可出现有意义的下降。故当心排出量下降时两者间的梯度加大，反之则减小。,温度监测,循环系统监测,镇静镇痛的监护,镇静分级,Ramsay镇静状态评估法,