结直肠癌新辅助化疗进展.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,结直肠癌新辅助化疗进展,结直肠癌常见，发病率呈上升趋势！,全世界每年以,2%,速度上升,中国上海每年以,4.2%,速度上升,结直肠癌排第几位？,全球癌症：,发病排位：肺癌、乳腺癌、,结直肠癌,、胃癌,死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、,结直肠癌,现患排位：肺癌、乳腺癌、,结直肠癌,、前列腺癌,中国十大恶性肿瘤,恶性肿瘤,死亡率,(1,10,万,),第,1,位 肺癌,46.42,第,2,位 肝癌,30.39,第,3,位 大肠癌,11.29,第,4,位 胃癌,11.0,第,5,位 鼻咽癌,8.48,第,6,位 食管癌,5.82,第,7,位 乳腺癌,4.7,第,8,位 白血病,4.17,第,9,位 膀胱癌,2.4,第,10,位 宫颈癌,0.75,外科手术,-,结直肠癌最主要最有效的手段,过去,根治性切除,+,挽救生命,现在,根治+保存功能+提高生活质量（去除肿瘤、延长生命、保住肛门排便功能、降低性功能和排尿功能的损害）,外科治疗水平有提高 但效果仍不够理想,美国癌症协会（1940,-1960,）,25000例结直肠癌外科治疗,结肠癌 5年生存率 48,-56%,直肠癌 5年生存率 44,-50%,英国牛津大学临床试验中心（1960,-1987,）,32000例结直肠癌外科治疗,结肠癌 5年生存率 56.1%,直肠癌 5年生存率 45.1%,中山大学肿瘤医院1114例结直肠癌根治术生存率（%）（1990.1,-1999.12,）,例数,3年,5年,结肠癌,410,80.9,75.7,直肠癌,704,74.4,66.4,合计,1114,76.7,69.7,新辅助化疗,对较晚期的结直肠癌术前进行的化疗,.,其目的：,1.,减轻肿瘤负荷,2.,降低临床分期,3.,提高手术的切除率和根治性切除率,4.,为最大限度的保留器官功能创造条件,新辅助化疗,新辅助化疗自,20,世纪,70,年代应用于临床以来已取得了令人鼓舞的治疗效果。近年来，结直肠癌的新辅助化疗已成为结直肠癌综合治疗的重要组成部分，并越来越受到人们的重视。尤其对结直肠癌肝转移病人的新辅助化疗，已取得较多的循证医学证据。,新辅助化疗的适应证,对于结直肠癌患者术前新辅助治疗的选择主要依据术前的临床评估，特别是术前针对临床分期的科学评价，近年来，,MRI,、直肠腔内,B,超、,PET,及分子生物学诊断等的应用，使临床分期更准确，对新辅助化疗方案的制订提供了较为科学的依据。,局部晚期病人的新辅助化疗,对于无远处转移的,T,3,和,T,any,N,1,2,肿瘤，术前新辅助放化疗已成为金标准。临床资料表明：对提高,R0,切除率、生存率、最大程度地保留器官功能、降低局部复发率有重要意义。但单纯新辅助化疗的临床研究较少，期待大组前瞻性随机对照研究。,肝转移病人的新辅助化疗,近年来的研究结果表明，对于肝转移病灶切除困难的患者，术前新辅助化疗的应用有利于病灶的缩小、降期和降级，使其变为可施行手术切除。,结直肠癌肝脏转移,手术,可手术切除,1020%,无法手术切除,8090%,单纯内科治疗,五年生存率,30%,五年生存率,2%,总五年生存率,7%,年,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,生存率,(%),91%,48%,30%,66%,33%,23%,52%,p=0.01,Adam R,et al.Ann Surg 2004;240:644658,可切除,:335,最初无法切除,:138,未接受手术治疗,肠癌肝转移患者接受肝转移灶切除的生存率,Paul Brousse Hospital-473 patients(April 88 July 99),0,生存优势：,5,年生存达到,3050%,可手术切除,1020%,无法手术切除,8090%,1,2%,1530%,新辅 助化疗,CRC,肝转移,结直肠癌新辅助化疗途径,经静脉的全身化疗,(systemic chemotherapy),：,最为常用，应用日趋成熟，但存在全身毒副作用大、肿瘤局部药物浓度低、部分病人无效等缺点。,2.术前动脉灌注化疗（,preoprative arteria infusion chemotherapy,PAIC,）：有肿瘤区域药物浓度高、全身毒副作用小等优点。近年开展较多，可与全身化疗结合应用。,新辅助化疗的疗程,应根据临床分期和化疗的疗效决定。每,2,个周期进行一次疗效评估，以确定继续或终止新辅助化疗。,一般进行,2-6,个周期,以,2-4,个周期为宜。,新辅助化疗后手术时机的选择,根据化疗方案的特点和病人对化疗的反应情况，以尽快，尽量安全为原则，合理选择手术时机。,手术时机在化疗结束后,2-4,周最佳。,新辅助化疗方案的选择,由于目前有关新辅助化疗的大组前瞻性随机对照研究较少，新辅助化疗方案的选择主要依据对晚期结直肠癌化疗和术后辅助化疗的循证医学研究结果。,术前对原发肿瘤的有关分子生物学检测如：,EGFR,、,VEGF,、,K-ras,、,Ki-67,、,XRCC1,基因多态性分析等对新辅助治疗方案的选择正发挥越来越重要的作用。,常用的结直肠癌新辅助治疗方案,FOLFOX,FOLFIRI,FOLFOXIRI,XELOX,XELIRI,化疗+分子靶向治疗,化疗+放疗,FOLFOX,方案新辅助化疗的疗效,依循证医学证据，,FOLFOX,方案是目前结直肠癌新辅助化疗的基本方案之一。,Wein,等对20例预计可手术结直肠癌肝转移病人行术前新辅助化疗，研究结果表明：用,FOLFOX,方案新辅助化疗后，,CR：10%，PR：90%。,治愈性切除率,80%,(16/20),。术后2年生存率80%，无瘤生存率50%。,Alberts,等报道应用,FOLFOX4,方案行新辅助化疗：,41,结直肠癌肝转移患者变为可行手术切除，术后中位生存时间,31.4,个月，术后中位复发时间,19,个月，明显优于单独应用化学药物治疗。,结直肠癌肝转移,Paul Brousse Hospital:2047 patients(Apr 1988Dec 2003),不能切除,最初不可切除,可切除,化疗,:1512(74%),14%,86%,28%,72%,切除,:740,Updated from:Adam R,et al.Ann Surg 2004;240:644658,患者数,不可切除的,CRC,肝转移患者采用,FOLFOX,方案新辅助化疗的研究,第一作者,发表年份,例数,缓解率,根治性切除率,Bismuth,1996,16-38%,Adam,2004,1521,1,4%,Tournguand,2004,111,54%,24%,Alberts,2007,584,41%,FOLFIRI,用于新辅助化疗的疗效,意大利,University of Sacred Heart,的,Pozzo,等对50例不能切除的结直肠癌肝转移患者用,FOLFIRI,方案新辅助化疗，有效率为,47.5%,其中13例病人,(32.5%),进行了潜在治愈性肝切除。,Tourniguand,对109例不能切除的结直肠癌肝转移患者用,FOLFIRI,方案新辅助化疗，有效率为,56%,其中10例病人,(9%),进行了潜在治愈性肝切除。,不可切除的,CRC,肝转移患者采用,FOLFIRI,方案新辅助化疗的研究,第一作者,发表年份,例数,缓解率,根治性切除率,Pozzo,2004,40,47%,33%,Tournguand,2004,109,56%,9%,Kohne,2005,214,64%,7%,Ho,2005,40,55%,10%,Falcone,2008,122,41%,6-12%,FOLFOXIRI,方案的新辅助化疗结果,2008年,ASCO,会议上，,Alfredo Falcone,报告意大利西北肿瘤组在,FOLFIRI,方案基础上加奥沙利铂治疗转移性结直肠癌的研究，,FOLFIRI,组和,FOLFOXIRI,组,CR,分别为6%和8%，,PR,分别为35%和58%，经新辅助化疗后手术切除率分别为6%和15%，仅有肝转移的81例病人中,FOLFOXIRI,组化疗后可手术率达36%，中位生存期分别为16.7%和22.6%,他们认为,FOLFOXIRI,能提高疗效而不降低耐受性。,FOLFOXIRI,方案的新辅助化疗结果,第一作者,发表年份,患者数,缓解率,根治性切除率,De La Camara,2004,22,64%,41%,Quenet,2004,34,72%,38%,Seium,2005,30,73%,23%,Delaunoit,2005,265,50%,8%,masi,2006,74,72%,25%,Falcone,2008,122,66%,15-36%,化疗,+,ERBITUX,治疗,CRC,肝转移,的疗效,转移性结直肠癌的一线治疗,:,随机对照研究的反应率,39,47,36,46,0,10,20,30,40,50,60,Response rate,Percentage(%),2,1%,28%,CRYSTAL,(n=599/599),OPUS,(n=168/169),FOLFIRI,ERBITUX+CT,FOLFOX,ERBITUX in phase II,：,24,的肝转移由不可切除变为可切除,ERBITUX+,FOLFIRI,ERBITUX+AIO/irinotecan,ERBITUX+FOLFOX-4,No.of patients,42,21,43,Response rate,(CR+PR),45%,a,67%,(10%CR),72%(9%CR),Stable disease,(SD),38%,29%,23%,Disease control,(CR+PR+MR+SD),83%,96%,95%,Peeters M,et al.Eur J Cancer Suppl 2005;3:188(Abstract No.664);Folprecht G,et al.Ann Oncol 2005;16:13111319;Andr T,et al.ASCO GI(2007)(Abstract No.334),Resection of metastases,24%,24%,23%(21%R0),Non-selected patients,FOLFOX-4 alone,(,n=168),ERBITUX+FOLFOX-4,(,n=169),Phase II OPUS study:,切除率,Bokemeyer C,et al.ECCO 2007(Abstract No.3004;updated information presented),总体切除率,R0,切除率,率（）,率（）,2.5%,1.5%,6.0%,4.3%,0,5,10,15,20,25,30,35,40,手术,切除后无残留病灶（,R0,）,病人数,FOLFIRI,alone(n=599),ERBITUX+FOLFIRI(n=599),*,p=0.0025;*p=0.0034,Phase III CRYSTAL study:,以治愈为目的的手术切除,*,*,Van Cutsem E,et al.ECCO 2007(Abstract No.3001;updated information presented),FOLFIRI alone(n=134),ERBITUX+FOLFIRI(n=122),Phase III CRYSTAL study:,转移灶局限于肝脏，行,R0,切除,4.5%,9.8%,切除后无残留病灶,(R0),0,2,4,6,8,10,12,14,病人数,Van Cutsem E,et al.ECCO 2007(Abstract No.3001;updated information presented),205(14%),9(7%),14%,7%,20%,Resectable,1645 Pts,Non-,resectable,1512 Pts,FOLFOX,FOLFIRI,133 Pts,+,ERBITUX,2nd line,Second line and beyond:,手术切除结直肠癌肝转移灶,FOLFOX,FOLFIRI,+ERBITUX,Adam R,et al.J Clin Oncol 2007;25:45934602,Paul Brousse Hospital 1645 patients,结直肠癌肝转移新辅助化疗的,研究结论,肠癌肝转移灶可切除患者的生存率明显高于转移灶不可切除的患者；,目前的化疗方案可提高肝转移灶的切除率，从而延长患者的生存期；,在化疗的基础上加用靶向治疗药物可进一步提高转移灶切除率。,结直肠癌新辅助化疗面临的挑战,1.,尽管对某些亚组（如,CRC,肝转移病人）新辅助化疗（,分子靶向治疗）疗效已得到临床验证，但对结直肠癌的总体治疗来说，新辅助化疗是否最终改善总生存率有待于更多的循证医学依据。,2.,在接受新辅助化疗的病例中，有40%-60%的患者受益，而另外40%-60%的病人，不能受益且有可能受害，如何将二者区分开来？如何处理新辅助化疗无效者？,结直肠癌新辅助化疗面临的挑战,3.新辅助化疗可使肿瘤退缩，从而达到切除、,R0,切除、保留器官功能的目的，但此种病理上的切缘阴性是否意味着真正意义上的切缘阴性？,4.新辅助化疗后行,R0,切除者，术后辅助治疗方案如何制定？与常规,R0,切除者一致还是区别对待？,谢,谢！,