现代背景下的伤寒论新思考.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,现代背景下的伤寒论思考,伤寒论具有永恒的魅力,第一部真正的临床学专著,经方流传千古，活人无数,奠定中医辨证论治思维方法,客观务实的精神永远值得发扬,张仲景是真正的实战派,伤寒论的发展轨迹,任何一位医家未能脱离伤寒论的影子,金元四大家之精彩纷呈,钱乙之六味地黄丸,张景岳之温补学说,王清任之活血化瘀,明清温病学家之继承创新,对伤寒论注释的书籍不下2000本,伤寒论及其发展的不足,当时药物资源有限,对疾病某些认识尚不足甚至错误,注家在对伤寒论注解上不结合临床,理论未能有革命性发展,伤寒论部分条文及注家存疑,胸满不得用芍药存疑,太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。,张仲景对所有胸满症状，一律禁用芍药，认为敛阴之嫌，对腹满则大胆用之。郝万山也认为胸满不用芍药。但芍药甘草汤对于临床痉挛性疾病，比如不稳定性心绞痛，夜间冠脉痉挛引起的胸闷，用芍药甘草汤合用其他药，可以起到很好的效果,大陷胸丸治法存疑,病发于阳，而反下之，热人因做结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。（大黄，葶苈子，芒硝，杏仁，甘遂，白蜜）,存疑：传统解释，本为太阳表，当用汗解，逆用下法，引邪入里，故为结胸。正气已伤，仍需下乎?,白虎汤存疑（续）,白虎汤主治阳明经热盛，迫津外出之证。脉浮一般有表证，脉滑一般有湿，水饮，此时断不可用白虎汤，里寒，更不可用，有时可舍脉从症。对于四肢厥冷，真热假寒可以用，真寒者，亦不可用，观察应该仔细。第三条，腹满身重，难以转侧，谵语遗尿，手足逆冷，从症状描述，正气大伤，湿邪困阻脾阳，蒙蔽心包，应益气，扶阳，固脱，化痰，开窍,五苓散存疑,我的考虑：中医上，汗出伤津，小便同源，故小便不利。治宜养阴生津。西医上，汗出过多，水电解质大量丢失导致血容量不足。当补充电解质，补充液体。而不是急于利尿。如果有必要的话，叩诊膀胱，评估是否有尿潴留。,对伤寒论注家存疑（二）,柴胡调和寒热，和解少阳,小建中汤长于治疗脾胃虚寒证,伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。,有汗不得用麻黄，无汗不得用桂枝,麻黄汤治无汗之伤寒表实证，桂枝治有汗之伤寒表虚证，麻黄汤里亦有桂枝，麻黄桂枝合用才发汗峻猛，故可改为“有汗不得用麻黄汤，无汗不得用桂枝汤”。,我的观点,小柴胡汤和解寒热，原因在于柴胡与黄芩清热，半夏生姜温里，单纯一味柴胡并不调和寒热，主要清热解表。,寒热往来与恶寒发热其实区别不是很大,小建中汤本为治疗急性腹痛，也可以治疗慢性腹痛，心中悸，主要在于胃部蠕动异常，而不敢苟同郝万山老师心脏缺血的观点。,解剖定位存疑,发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。,太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤东，振振欲僻地，真武汤主之。,伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之,小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（黄连，半夏，瓜蒌）。,心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。,太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。,对热结膀胱证存疑,太阳病不解，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（桃仁，大黄，桂枝，甘草，芒硝）。,太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（水蛭，硭虫，桃仁，大黄）,太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证袛也，抵当汤主之。,伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。,对伤寒论解剖定位思考,心下（主要在胃）,心中（一部分在胃，一部分在心脏）,胸部（心，胃）,胃中干（大肠）,膀胱（大肠）,类心悸病案分析,李XX，男，77岁，退休干部，住院号:159087，入院时间：2010.1.4,主诉：间发胸闷胸痛8年余，加重伴心悸7天,入院诊断：1.冠心病 冠脉支架置入术后,2.高血压病 1级 高危组；3.糖尿病待确诊,类心悸病案分析,体查：BP140/90mmHg 双肺呼吸音清，心界叩诊不大，HR62bpm,律齐，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。舌质暗红，苔白腻，脉滑。,辅助检查：血脂:低密度 3.59 甘油三酯 1.87 ;颈椎片:颈椎退变;心脏彩超：主动脉少量返流，升主动脉增宽；上腹彩超:脂肪肝 慢性胆囊炎并结石;24小时动态心电图：偶发房早，偶发室早，ST-T改变；全消化道钡餐：胃排空增快，肠逆蠕动。,心电图,伤寒论临床发挥,对柴胡汤系列方证思考,原文：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。,小柴胡汤方,柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草三两，半夏半升，生姜三两，大枣十三枚,上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。,柴胡加龙骨牡蛎汤,原文：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。,柴胡加龙骨牡蛎汤方,半夏二合（洗）大枣六枚 柴胡四两 生姜一两半人参一两半龙骨一两半铅丹一两 桂枝一两半（去皮）茯苓一两半 大黄二两 牡蛎一两半（煅*）,上十一味，以水八升，煮取四升，内大黄切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。,柴胡加龙骨牡蛎汤,功用：和解清热，镇静安神。适用于柴胡汤证兼有热扰心神证这。,临床发挥：夜烦昼寐，失眠多梦，汗出过多，此乃阴阳颠倒，内火攻心，柴胡加龙骨牡蛎汤主之，此方本为治少阳证误用火攻或下法，火邪扰乱心神，今用用治外火之方治内火，殊途同归也。龙骨、牡蛎本镇惊安神，敛汗摄精，从现代医学讲题调整植物神经功能紊乱，故应用范围极广，一切交感神经兴奋性，包括失眠、汗多、心悸、支气管痉挛，心脏神经官能症等，应用龙骨牡蛎，往往可以取得良效。,柴胡加龙牡汤治疗多汗证,患者杨XX，女，54岁。因“冠心病不稳定型心绞痛”住院。入院症见：汗多，白天为主，伴有口苦，纳呆，口干，大便结，周身头痛。,舌脉：舌质鲜红，苔薄白，脉弦细。,证型：少阳郁热，迫津外出,柴胡加龙牡汤治疗多汗证,治法：和解少阳，清热止汗,方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加减,柴胡10 黄芩10 法夏10 白参10,石膏15 全虫6 生姜 6 甘草6,大枣 5枚,结果：1剂汗少，3剂汗止，住院期间未再出汗。,心悸病案分析,张XX，男，65岁，退休干部，住院号155289，住院时间：2009.8.26-2009.9.20,主诉：反复头昏，头晕20余年，再发加重伴心悸1周；,入院诊断：1 继发性高血压（肾上腺腺瘤）,2 心律失常 频发室上性心动过速,心悸病案分析,症状：阵发性心慌心悸，以夜间为甚，伴发热，手足心热，汗出，烦躁，白天安静，口干口苦，饮水不多，夜寐差，纳欠佳，二便尚可。,体查：BP 150/100mmHg，双肺,（-），心界叩诊不大，HR 62bpm，律不齐，可闻及早搏10次/分，未闻及杂音，双下肢不肿。舌嫩红，苔薄黄，脉弦细。,心悸病案分析,心悸病案分析,心悸,证型;阴阳失和，痰热中阻,治法：调和阴阳，清热化痰，宁心安神,方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加味,柴胡,6g,黄芩 6g 黄连3g 白参10g,法夏10g 煅龙骨30g 煅牡蛎30g 炒枣仁30g,大枣15g 生姜6g 炙甘草6g,3副，水煎服，日1剂，分二次温服,治疗后心电图,心悸病案分析,疗效：三剂后，患者心悸，汗出，发热，失眠明显缓解，续服三剂，基本控制，心电图偶发室上性早搏出院。,总结：清热，化痰，清心，定悸为治疗大法，柴胡加龙骨牡蛎环环相扣，不可缺失。,失眠病案分析,向XX，女，65岁，本院退休中药师。住院时间：2010.8.10-2010.8.20,主诉：夜不能寐40年。,症状：40年来，入睡困难，轻则易醒多梦，重则不能合眼。白天伴头昏，纳差，乏力，困重，口干口苦不欲饮。,既往史：有 高血压20余年，糖尿病史8年余。血压，血糖控制不稳定。,查体：BP 160/90 mmHg，心肺（-）。舌暗红，苔薄黄偏腻，脉弦滑。,失眠案分析,分析：病程日久，痰热内阻，阴阳失和，夜则气盛，日则阳气虚，故发为不寐。治宜化痰清热，调和阴阳，方用柴胡加龙骨牡蛎汤和酸枣仁汤：,柴胡6 法夏10 黄芩10 党参10,川芎5 炒枣仁30 茯苓15 知母10,生龙骨30 生牡蛎30 大枣15 生姜6,炙甘草6,1副药，即能安睡，未服用安定，共 服用10副，中间曾反复1次，出院后随访未再复发。,对苓桂术甘汤思考,原文：伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。,茯苓桂枝白术甘草汤方,茯苓四两（味甘平）桂枝三两（去皮，味辛热）白术二两（昧苦甘温）甘草二两（炙，味甘平）,上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。,苓桂术甘汤（续）,功用：温阳化饮，健脾利湿。,临床应用：本方应用于慢支、心源性水肿、慢性肾病、梅尼尔病等属于饮停中焦者。,临床心得：其人素有水饮，峻利小便，舌红少苔，口渴不欲饮，状若阴虚，实则水饮，仍以苓桂术甘汤再进。对于高血压伴有心衰者，见于头晕者，用本方加减，疗效显著。,苓桂术甘汤治疗心衰眩晕案,钱XX，女，84岁。高血压并左心衰患者，因头晕目眩5天入院。,症见：头晕目眩，起床加重，心悸，胸闷，不饥不食，口干不欲饮。,舌脉：舌体胖大边有齿痕，舌质暗红，少苔，脉沉细而弦。,证型：阳虚水停，凌心射肺,苓桂术甘汤治疗心衰眩晕案（续）,治则：温阳化饮，宁心定悸,方药：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减,茯苓15 g 桂枝3g 白术10g 泽泻10g,杏仁6g 葶苈子10g 生姜6g 大枣10g,炙甘草6g,结果：3剂后，头晕、心悸缓解十之七八，续服5剂，好转带药出院。,大承气汤,原文：阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。,大承气汤方,大黄四两（苦寒，酒洗）厚朴半斤（苦温，炙，去皮）枳实五枚（苦寒，炙）芒硝三合（咸寒）,上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。,对大承气汤的思考,功用：峻下热结。,临床应用：本方常用于急性肠道、胆道梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。,临床心得：诸病狂躁，诸喘呕吐，诸风头眩，诸痛疮痒，当审其大便通与否，若大便不通，腑气不通，浊气上攻，承气汤系列即可随证用之，使邪有出路，中病即止，不宜多服。,大承气汤治疗头痛案,黄XX，男，35岁。头痛剧烈1天。,症状：春节回家探亲，多食辛辣煎炸之品，加上成天烤火，突发头痛剧烈，目赤，口渴欲饮，大便3天未解。,舌脉：舌鲜红，苔黄腻，脉滑数。,证型：腑气不通，风热上攻。,大承气汤治疗头痛案（续）,治则：泻热通腑，引火下行,方药：大承气汤加味,生大黄10 玄明粉10 枳实10 厚朴10,夏枯草15 苦丁茶10 薄荷10 甘草6,结果：1剂后，大便通头痛亦止，嘱其喝凉茶以善其后，未再复发。,对芍药甘草汤思考,原文：脚挛急若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。,思考：芍药甘草酸酐化阴，舒筋缓急，治疗阴液不足之经脉拘挛。书中仅仅描述对于腓肠肌痉挛症。但临床对于平滑肌痉挛，同样疗效显著。比如胃肠道痉挛之胃肠绞痛，支气管痉挛之支气管哮喘急性发作，甚至对心脑血管之心绞痛，配合其他药物，同样能够起到卓著的效果，故本人对胸满不能用芍药存疑。,对六经辨证及脏腑辨证思考,六经辨证不能等同于经络辨证，或内经之六经，六经辨证借六经知名，将有联系的证候群进行归纳；,六经主要强调足部经脉；,应将六经辨证与脏腑辨证有机结合，不应过分拘泥；,脏腑中六经，六经中有脏腑,六经脏腑辨证结合举隅,六经中有脏腑：太阳伤寒，太阳中风以肺卫邪郁，太阳蓄水以膀胱气化不利为主，太阳温病以热入心包为主；,脏腑中有六经：头痛 口苦，纳差，痛在两侧，为小柴胡汤证；伴恶寒发热，不出汗，痛在后项部，为麻黄汤或麻黄加葛根汤证；伴不大便，潮热，汗出，痛在额部，为太阳经证，治宜承气汤；痛在巅顶，伴干呕，吐涎沫，病在厥阴，治宜吴茱萸汤。,经方新用,经方现代化 经方现代制剂（中成药，散记，静脉给药，灌肠）,结合现代生理，药理知识，扩大经方使用范围,伤寒论学习方法,循序渐进，融会贯通,钻研原文，咬文嚼字,勤于诵读，多做笔记,紧扣临床，敢于实践,欲诣扶桑，非舟莫适,师古不泥，与时俱进,推荐的参考书,神农本草经,黄帝内经,张锡纯 医学衷中参西录,岳美中岳美中医学文集,陈可冀伤寒论临床研究,汤本求真皇汉医学,郝万山伤寒论讲稿,医学格言一,发皇古义，,融会新知。,力挽狂澜，,兴我中医。,医学格言二,临证贵灼见，,实践出真知。,结合现科学，,发展新中医。,谢谢,