COPD教学.ppt

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病,（chronic obstructive pulmonary disease）,慢性阻塞性肺疾病的定义,定义,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,COPD的定义,气流受限,为特征的肺部疾病 airflow limitation,气流受限,不完全可逆,is not fully reversible,进行性,发展 progressive,可以,预防和治疗,preventable and treatable,肺外,各器官的损害,significant systemic consequences,5,研究人群:,20,000,人，年龄,40,岁 以上,COPD,的总体患病率为,8.2%,，男性为,12.4%,，女性为,5.1%,Zhong et al.,AJRCCM,2007;176:753-760,中国,COPD,患病率,一项大型、基于人群的调研,高危因素,感染（病毒，细菌，支原体）,气道高反应性。,7,COPD发病机制:异常炎症反应,GOLD2008.,吸烟（其它刺激物）,蛋白激酶,弹性蛋白酶,组织蛋白酶,金属基质蛋白酶,肺泡壁破坏,(,肺气肿,),粘液高分泌,CD8,+,T,淋巴细胞,肺泡巨噬细胞,上皮细胞,纤维化,(,闭塞性细,支气管炎,),成纤维细胞,单核细胞,中性粒细胞,趋化因子,COPD的气道炎症,O2-,H202,OH.,ONOO-,Neutrophils,CD8 Lymphocyte,IL-8 LTB4,Macrophage,IL-1,b,IL-6,TNF-,a,Proteases,:,Elastase,Collagenases,MMP-1,MMP-9,MMP-12,COPD的持续性气道炎症,Th17,CD4,4,Treg,CD8,中性粒细胞,巨噬细胞,IL-8,LTB4,MCP-1,细胞毒效应,蛋白酶、氧化剂,促炎性,细胞因子、趋化因子,IL-17,TNF-,a,IL-1,IL-22,NO,TGF-,b,IL-10,O2-,H202,OH.,ONOO-,COPD的肺外表现,骨质疏松,肺癌,肌肉萎缩,IL-8,CRP,IL-1,b,IL-6,TNF-,a,组织缺氧,心血管疾病,COPD病理,肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）,炎症细胞：,巨噬细胞、,CD8+T淋巴细胞。,结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、,肺气肿形成,肺血管,炎症细胞：,巨噬细胞、,T淋巴细胞,结构变化：内膜增厚、平滑肌增生,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,肺气肿：小叶中央型，全小叶型,可逆因素,支气管内炎症细胞的聚集、,粘液的分泌和血浆渗出物,中央和外周气道平滑肌,的收缩,运动时肺动态充气过度,COPD气流受限不完全可逆的原因,COPD病理生理,不可逆因素,气道纤维化性狭窄,肺泡破坏使弹性回缩力减弱,肺泡支撑破坏使小气道关闭,气道炎症,气道结构改变,小气道病变,肺气肿,持续气流受限,慢性阻塞性肺疾病,定义,病理和病理生理,诊断及鉴别诊断,治疗,新进展,临床症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或呼吸困难,喘息和胸闷,全身症状,体征,视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快,触诊：触觉语颤减弱,叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少,听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音,影像学检查,影像学检查,其他实验室检查：,PaO,2,55,mm Hg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积,55,诊断为,红细胞增多症,并发感染：,痰涂片可见大量,中性白细胞,痰培养：,常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等,暴露于危险因子,烟草,职业,室内/室外污染,肺功能测定,症状,咳嗽,咳痰,呼吸困难,COPD 的诊断方法,COPD病程分期,急性加重期,（AECOPD）,呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性,稳定期,症状稳定或轻微,严重程度分级,特征,I：轻度,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1,80%预计值,II：中度,FEV,1,/FVC 70%,50%,FEV,1,80%预计值,III：重度,FEV,1,/FVC 70%,30%,FEV,1,50%预计值,IV：极重度,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1,30%预计值,或FEV1 50%预计值，伴慢性呼衰,肺功能评估,鉴别诊断,诊断,鉴别诊断要点,慢性阻塞性肺疾病,中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限,支气管哮喘,早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆,充血性心力衰竭,听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限),支气管扩张,大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或C T示支气管扩张、管壁增厚,结核病,所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发,并发症,自发性气胸,慢性呼吸衰竭,慢性肺源性心脏病,慢性阻塞性肺疾病,定义,病理和病理生理,诊断及鉴别诊断,治疗,新进展,稳定期COPD的治疗原则,脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境,舒张支气管：,2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类,祛痰药,长期家庭氧疗（LTOT）：,短效2受体激动剂,名 称,在COPD中的应用,起效时间,药效持续时间,如何使用,有何副作用,现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名 称,在COPD中的应用,起效时间,药效持续时间,如何使用,现有的剂型,福莫特罗,规律使用，,药效不会减低（A类证据）,35分钟,12小时以上,4.59g,每日2次,干粉剂,茶碱类药物,药理作用机制,减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力,抑制炎性介质和细胞因子的释放,兴奋呼吸中枢,增强膈肌收缩力,改善心搏血量，扩张全身和肺血管,急性加重期COPD的治疗原则,确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。,支气管舒张药,：,药物同稳定期。,控制性吸氧:,吸入氧浓度（,%,）,=21+4,氧流量（,L/min,）,一般吸入氧浓度为,28%30%,应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。,急性加重期COPD的治疗原则,抗感染：,根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。,糖皮质激素,：症状严重者可口服或静脉使用。,机械通气:无创或有创机械通气。,防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。,其他对症支持治疗,外科手术,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术,（LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，,使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少,肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以,增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV,1,50mmHg;,继发肺动脉高压,预防,流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）,推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。,这对老年COPD患者更有效,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除,缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响,COPD,死亡率的一个独立,的危险因素,少食多餐,，,增加热卡，要求达到理想体重,同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多,CO,2,肌肉训练,全身性运动：步行、爬楼、踏车,呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,慢性阻塞性肺疾病,定义,病理和病理生理,诊断及鉴别诊断,治疗,新进展,总结,定义,病理和病理生理,诊断（症状，体征，辅助检查）及,鉴别诊断，,并发症,治疗（急性加重期）,新进展,临床病例,患者，男性，77岁，农民。嗜烟史50余年。,“反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时”急诊平车送入院。,患者于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血、痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷，无喘息，病情反复并逐年加重。,临床病例,20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，1小时前进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，地塞米松2片、心律平100mg口服、消心痛10mg舌下含服及安定10 mg肌注”等处理，症状无缓解，急诊收入我科。,临床病例,查体：体温36.7，脉搏122次/分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，口唇发绀，颈静脉无充盈。桶状胸，双肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，双肺满布哮鸣音及湿性罗音。心界不大，心率122次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。,动脉血气分析示：pH 7.105，Pa0,2,55mmHg，PaC0,2,85mmHg，Sa0,2,89.9，HC0,3,-,34.2mmol/L,。,请给出初步的完整诊断？治疗原则？,</p>