医学-《诊断学》全篇.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,诊 断 学,Diagnostics,1,问 诊,病 历 书 写,2,本课目的,1.,充分认识问诊的重要性，掌握问诊的重要内容,与方法。,2.,充分认识病历是记录病人发病情况、病情演变、,治疗措施的医疗档案，是医教研的原始资料，,并具法律依据。,3.,通过学习，完成病历采集、体检，缮写出格式,规范的完整病历，并逐步培养作出临床诊断的,正确思维方法和综合分析能力。,3,本课重点,1.,掌握问诊的重要内容与方法。,2.,掌握病历采集、体格检查，适当参考辅,助检查，独立写出格式规范的完整病历，,并作出临床诊断。,4,第一章,问诊的重要性,6,问诊,(inquiry)-,是医师,通过,对患者或相关人员的,系统询,问,获取病史资料,经,综合分析,作出,临床判断,的一种诊法。,7,问诊,病史采集,（history taking）,的,主要手段。,问诊所获取的资料对了解疾病的发生、,发展、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病,的情况，对诊断具有极其重要的意义。,8,问诊,全面系统问诊,住院病人,重点问诊,急诊和门诊,10,第二章,问诊的内容,11,（二）,主诉,（chief complaints）,为患者感受最主要的,痛苦,或最明显的,症状,和,体征,及其,持续时间,本次,就诊,最主要的,原因,（,20字,）,13,（三）,现病史,（history of present illness）,患病后,发生,、,发展,、,演变,和,诊治,经过,1.,起病情况与患病的时间,2.,主要症状的特点,3.,病因与诱因,4.,病情的发展与演变,5.,伴随症状,6.,诊治经过,7.,病程中的一般情况,15,（四）,既往史,（past history）,既往的健康状况、过去曾患过的疾病,（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、,过敏，特别是与,现病有密切关系,的情况。,16,2.,循环系统,心悸发生的时间和诱因,心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间,呼吸困难,活动后气急,下肢浮肿等,18,3.,消化系统,腹痛、腹泻、食欲改变、呕吐的诱因、次数,嗳气、反酸，腹胀出现的缓急、程度、持续时间及,进展。,19,4.,泌尿系统,尿频 尿痛,尿急 水肿,血尿,排尿困难等,20,5.,造血系统,皮肤苍白 黄染,乏力 头昏,眼花 出血点,肝脾肿大 瘀斑,淋巴结肿大等,21,6.,内分泌系统及代谢,多饮 多尿,多食 怕热,乏力 闭经,肥胖/消瘦 色素沉着等,22,8.,肌肉骨骼系统,麻木 疼痛,痉挛 萎缩,瘫痪 运动障碍,肢体无力,关节红肿/畸形,24,（六）,个人史,（personal history）,1.,社会经历,2.,职业及工作条件,3.,习惯与嗜好,4.,冶游史,25,（七）,婚姻史,（marrital history）,结婚年龄,配偶情况,夫妻关系,26,生育史,（childbearing history）,妊娠,x次,顺产,x胎,流产,x胎,早产,x胎,难产,及病情,计划,生育,避孕,措施,28,（九）,家族史,（family history）,直系亲属为主,健康状况,遗传性疾病,29,第一节 问诊的基本方法与技巧,1.,礼节性,的交谈开始,2.,不生硬地,打断,患者的叙述,3.,追溯,首发症状,开始确切时间,至目前,的,演变过程,4.,问诊的,两个项目间,使用,过渡,语言,5.,据具体情况采用,不同类型,的提问,31,6.,提问注意,系统性,和,目的性,7.,询问每一部分,结束时,进行,归纳小结,8.,避免,医学术语,9.,及时,核实,陈述中,不确切,或,有疑问,的信息,10.,仪表、礼节和友善的,举止,11.,恰当运用,评价,、,赞扬,与,鼓励,语言,32,12.,询问,经济情况,及有无,精神上,支持,13.,了解患者的,期望,及就诊确切,目的,和,要求,14.,用巧妙而仔细的方法了解患者,理解,程度,15.,不能随便应付、,不懂装懂,、乱解释,16.,结束应,感谢,患者的,合作,并说明下一步,计划,33,第,二节 重点问诊的方法,重点的病史采集,（focused history taking）,对就诊的最主要或“单个”问题（现病,史）问诊、并收集除现病史外的其他病史中,与该问题密切相关的资料,34,具有,病理生理学和疾病的知识、病史资料,分类提出诊断假设的能力,需做重点病史采集的主要是急诊和门诊,应,以较为简洁的形式和调整过的顺序进行,35,需,获得主要症状的发生、发展、性质强度和,频度、加重和缓解因素及相关症状等,病人的主要症状或主诉提示了需要做重点,问诊的内容,较好地完成重点的病史采集,36,第三节 特殊情况的问诊技巧,（一）,缄默与忧伤,（二）,焦虑与抑郁,（三）,多话与唠叨,（四）,愤怒与敌意,37,（五）,多种症状并存,（六）,说谎和对医生不信任,（七）,文化程度低下或语言障碍,（八）,重危、晚期患者,38,（九）,残疾患者,（十）,老年人,（十一）,儿童,（十二）,精神疾病患者,39,第三篇,病 历 书 写,40,病历的重要性,病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文,字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，,包括门（急）诊病历和住院病历。,41,1.,发病情况、病情发展、转归、诊疗的系统记录,2.,反映医疗质量和学术水平，也为医教研提供宝,贵资料,3.,医疗保险赔付参考的主要依据,4.,医疗纠纷及诉讼的重要依据,5.,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料,6.,各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的,科学态度来对待，努力学习，刻苦练习，认真,写好病历,42,第一章,病历书写的基本规则和要求,43,（一）,内容真实，书写及时,1.,真实,客观,、语句,简练,、准确,完整,、用词,恰当,2.,书写格式,规范,、在,24h,内完成、危急病人应在抢救结束后,6h内,据实补记,3.,各栏目,不缺项,、各项记录,注明,年、月、日,44,（二）,格式规范，项目完整,1.,各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“”。,2.,度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。,3.,各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。,45,（三）,表述准确，用词恰当,1.,规范使用汉字、简化字，双位数用阿拉伯数字、,一位数用汉字书写,2.,病历书写应当使用中文和医学术语,3.,疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和,编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-,9-CM-3）的规范要求,46,（四）,字迹工整，签名清晰,1.,使用蓝黑墨水、炭素墨水书写,2.,各项记录书写结束应在右下角签全名,3.,签署“知情同意书”,47,（五）,审阅严格，修改规范,1.,由实习医师、低年住院医师书写的病历，应当经本医疗,机构合法执业医师审阅，在72h内修改并签名,2.,进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本,专业工作的实际情况认定后书写病历,3.,在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上,用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方,法抹去原来的字迹,48,（六）,法律意识，尊重权利,签署告知书及同意书,49,50,51,52,第二章,病历书写的种类、格式、内容,53,第一节住院期间病历,包括,完整病历、入院记录、病程记,录、会诊记录、转科记录、出院记录、,死亡记录、手术记录等,必须,在病人入院后,24小时,内完成,54,一、住院病历,（一）,住院病历格式与内容,一般项目 主诉,现病史 既往史,系统回顾 个人史,婚姻史 月经史生育史,家族史,55,体格检查,实验室及器械检查,病历摘要,诊断初步诊断、入院诊断、修正诊断,医师签名或盖章,56,（二）,表格式住院病历,主要对主诉、现病史以外内容进行表格化书写,57,二、住院期,常用医疗文件,（一）,入院记录,为完整病历的,简要形式,，由住院医师书写。,主诉、现病史,同,住院病历，,其他,病史、体检,简明,记录，,免去系统回顾,，摘要等。,58,（二）,再次住院病历（记录）患者再次住院时应在病历上注明本次为第几次住院，并记述以下内容,1.,旧病复发,再住院,需将过去住院摘要及上次出院后至,本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中。,2.,如因新,患疾病再入院,需按完整住院病历格式书写。,3.,省略,既往史、个人史、家族史，如有新的情况应以补充。,59,（三）24h内入、出院或死亡记录,1.,入院,不足24h,出院的患者可,书写,24h内,入、出院录。,2.,入院,不足24h,死亡的患者，可,书写,24h内,入院、死亡记录。,60,（四）病程记录,指病人在整个住院期间病情发展变化，主要的检查结 果及临床意义，上级医师查房、会诊、分析、讨论意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由，向患者及近亲属告知的重要事项等。,上级医师必须作,检查,、,修改,、,补充,并签名。,据,病情可,一日,一记或,数日,一记或,随时,记录。,61,要求：,高度概括、突出重点、提出诊断及鉴别诊,断的依据、治疗措施及诊疗计划。,62,1.,一般病程记录的内容：,（1）,自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠等；,（2）,病情变化，症状、体征的改变等；,（3）,各种诊疗操作的记录；,（4）,对临床诊断的补充或修改临床诊断的依据；,（5）,治疗情况；,（6）,家属及有关人员的反映；,（7）,记录时间及签名。,63,2.,特殊病程记录,（1）,首次病程记录,（2）,上级医师查房记录,（3）,疑难病例讨论记录,（4）,会诊申请和会诊记录,（5）,转出（入）记录,（6）,交（接）班记录,64,（7）,超过一个月者作阶段小结,（8）,抢救记录,（9）,手术前讨论记录,（10）,术前小节,（11）,麻醉记录,（12）,手术记录,（13）,手术后病程记录,（14）,出（转）院记录,（15）,死亡记录,（16）,死亡讨论记录,65,（五）同意书,根据中华人民共和国执业医师法,医疗机构管理条例,医疗事故处理条例,各种手术、特殊检查、特殊治疗、医疗美容、新技术、,实验性临床医疗等需签,同意书,。,由患者或其亲属、法定代理人、关系人在提供授权人的,授权委托书后签字。,66,第二节 门诊病历,一、书写要求,简明扼要、重点突出,67,二、,书写内容,初,诊病历：,急诊病历：,68,第六篇,诊断疾病的步骤和临床思维方法,69,第一章,诊断疾病的步骤,70,一、,搜集临床资料,1.,病史,2.,体格检查,3.,实验室及其他检查,二、,分析、评价、整理资料,三、,对疾病提出初步诊断,四、,确立及修正诊断,71,搜集临床资料,分析、评价、整理资料,对疾病提出初步诊断,确立及,修正诊断,临,床,经,验,医,学,知,识,72,第二章,临床思维方法,73,一、临床思维的两大要素,1.,临床实践,2.,科学思维,74,二、临床诊断的几种思维方法,1.,推理,演绎,、,归纳,、,类比,2.,寻找,诊断依据,3.,对照,诊断标准和诊断条件,4.,经验再现,75,从解剖的观点,生理的观点,病理生理的观点,致病原因,病情的轻重,特殊的假说及真伪,鉴别诊断,诊断,检查及处理措施,76,三、诊断的思维中应注意的问题,1.,现象与本质,2.,主要与次要,3.,局部与整体,4.,典型与不典型,77,四、诊断思维的基本原则,1.,首先考虑常见病、多发病,2.,考虑当地流行和发生的传染病与地方病,3.,“一元论”原则,4.,首先考虑器质性疾病,5.,首先考虑可治的疾病,6.,实事求是的原则,7.,整体、重点、关键,78,五、临床思维误区常见误诊的原因,1.,病史资料不完整、不确切,2.,观察不细致或实验结果误差,3.,先入为主、主观臆断、缺乏深入全面地了解病情,4.,医学知识不足、缺乏临床经验,5.,其他,79,第三章,临床诊断和内容、格式,80,（一）诊断的内容与格式,包括：,1.,病因诊断,2.,病理解剖诊断,3.,病理生理诊断,4.,疾病的分型与分期,5.,并发症的诊断,6.,伴发疾病诊断,81,（二）,诊断书写要求,1.,病名规范、书写标准,2.,选择好第一诊断,3.,不遗漏少见疾病、其他疾病的诊断,4.,疾病诊断顺序按传统习惯排列,82,83,