各论第7章---泻下剂.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泻下剂,一、概念,定义：凡用泻下药为主组成，具有通便、泻热、逐水、攻积等作用，主治里实证的方剂，称为泻下剂。,二、立法依据,“因其重而减之，其下者引而竭之，中满者，泻之于内，其实者，散而泻之”,素问阴阳应象大论：,属于八法中的下法,三、功用与适用范围,功用：,通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等。,适应证：,胃肠积滞、实热内结、大便不通、寒积、蓄水等里实证。,四、分类,药性寒下、温下,药力峻下、缓下,药理攻下、润下,配伍攻补兼施、攻润相合,邪气逐水、（攻下虫积）,五、使用注意事项,1.表证未解，里未成实者，不宜用泻下剂。若表证未解，而里实已具，宜先解表，后治里，或表里双解。,2.本类方剂，易伤胃气，当中病即止。,3.除润下剂之外，其余均属峻烈之剂，故孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，宜慎用。必要时可先攻后补或攻补兼施以虚实兼顾。,4.服泻下剂得下后，当忌食油腻、生冷等，以顾护胃气。,5.使用泻下剂，一般大便维持在34次/日为宜，且应注意对腹胀、恶心、呕吐、倦怠乏力等不良反应的调治。,第一节 寒 下,寒下剂，适用于里热积滞证。,寒下方剂的组成，每以寒性泻下药物为主，常用大黄、芒硝之类。因为胃肠属六腑，以通为用，里实内结，往往阻碍气血的流通，故此类方剂常配伍行气与活血之品，如枳实、厚朴、桃仁、丹皮等药。,代表方如大承气汤、大黄牡丹汤等。,大承气汤,伤寒论,【主治】,1.大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则鞕，日晡潮热，神昏谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。,阳明腑实证,2.热结旁流。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑数。,3.热厥、痉病、发狂,为峻下热结的代表方，为治阳明腑实证之主方,【病机】,实热与积滞壅于肠胃，腑气不通,数日不大便，矢气频转,腑气不通，气机不畅,【症状】,脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬,有形之燥屎与邪热内结于腑（腹）,潮热,阳明邪热充斥内外，且阳明旺于申、酉之时故潮热，午后热甚,谵语,腑热熏蒸，上扰心神,【症状】,痞,满,燥,实,心下闷塞坚硬（自觉胸脘部有闭塞压榨感）,胸胁脘腹胀满（按之有抵抗感）,肠中粪便既燥且坚,热邪与燥屎互结，正盛邪实，腹痛拒按，苔黑，脉数有力等诸般实证,【病机】,实热与积滞壅于肠胃，腑气不通,【治则】,峻下热结,釜底抽薪,急下存阴,通因通用,【方解】,君：,大黄,20,泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞,臣：,芒硝,10,软坚泻热，助大黄泻下燥结,两者相须为用，,其力倍增，为攻下之峻剂，以峻下热结,燥屎内结,腑气不通,肠胃积,滞不去,【方解】,君：,大黄,20,泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞,臣：,芒硝,10,软坚泻热，助大黄泻下燥结,两者相须为用，,其力倍增，为攻下之峻剂，以峻下热结,君：,厚朴,40,行气消满,臣：,枳实,20,破气开痞,消胀开痞，以助泻下热结，为破气之猛药,泻下,以助行气，行气以助泻下，泻下则胃气下降，腑气通，则痞满消；行气则燥屎去，大便通而积滞除，二者相辅相成。,【方解】,君：,大黄,20,泻下热结,臣：,芒硝,10,软坚泻热,君：,厚朴,40,行气消满,臣：,枳实,20,破气开痞,【功用】,峻下热结，行气除满,1.“上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓”。先煮厚朴、枳实,2.“内大黄，更煮取二升，去滓”。后下大黄,3.“内芒硝，更上微火一两沸”。芒硝溶服,【用法】,4.“分温再服”一剂分两次服，不煎两次,5.“得下，余勿服”。因其为峻下之剂，不可过投,柯韵伯：“以药之为性，生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。”（伤寒来苏集）,【附方】,1.小承气汤,伤寒论,大黄,四两（20g）,君,厚朴,二两（10g）,佐,枳实,三枚（10g）,臣,主治：,阳明腑实证,功用：轻下热结,五六日不大便，神昏谵语不甚，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑数。,泻下热结（同煮，泻下力缓）,散结消痞,行气除满,2.调胃承气汤,伤寒论,大黄,四两（20g）,芒硝,半升（15g）,甘草,二两（10g）,主治：,阳明腑实证,功用：缓下热结,五六日不大便，神昏谵语较轻，舌苔老黄，脉滑数。,泻下热结,软坚泻下,攻下热结,其力倍增,调药和中，保护胃气,大承气汤,小承气汤,调胃承气汤,攻下热结,主治,阳明腑实证,峻下热结，其证,痞满燥实,俱重，先煮枳朴后下大黄芒硝烊化,轻下热结，,痞满,而不燥，三物同煮,缓下热结，,燥实,而不痞满，先煮二物，芒硝烊化,大黄牡丹汤,金匮要略,【主治】,右下腹疼痛拒按，右足屈而不伸，伸则痛剧，或有身热，自汗，舌苔黄腻，脉滑数等。,肠痈初起,【病机】,热毒瘀血,【治则】,泻热破瘀,【方解】,君：,大黄,2,0,泻肠中湿热之毒邪,桃仁,15,破血润肠滑肠,二者配伍，入血分破瘀泻热,臣：,芒硝,1,0,软坚散结，泻热通便，助大黄之力,牡丹皮,5,凉血活血，消痈肿,佐：,冬瓜仁,15,利湿排脓,【功用】,泻热破瘀，排脓消肿,（大黄亦能破瘀）,第二节 温 下,温下剂，适用于寒积证。,寒邪非温不化，积滞非下不除，故治当温下。,中药里没有温下药，只有巴豆泻下力最强，然其性峻，有毒，不宜多用、久服，而寒积病程较长，故多取寒下剂配助阳之品。,1.,大黄配附子,：即以附子为主，在附子的作用下，取大黄泻下作用，如大黄附子汤、温脾汤。,2.,巴豆配大黄,：治寒实冷积之重证、急症。此时，非用大辛大热之品不能开结散寒，非用急攻峻下之品不能去实，如三物备急丸,大黄附子汤,金匮要略,【主治】,便秘腹痛，胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。,寒积腹痛,【病机】,里寒积滞内结,【治则】,温下寒积,【方解】,君：,附子,三枚,辛热，温阳散寒,二者合用，附子用量大于大黄，大黄性虽苦寒，得大量附子之辛热，则寒性被制，而泻下之功犹存，共成温下之剂,臣：,大黄,三两,苦寒攻下积滞,佐：,细辛,二两,散寒止痛，与附子配伍可助温里散寒之功,【功用】,温里散寒，攻下寒积,温下（去性存用），攻下寒积的最佳配伍,卷13心腹痛门,卷15冷痢门,组成,附子,二两,、干姜,三两,、大黄,五两,、芒硝二两、人参二两、当归三两、甘草二两,附子,三两,、干姜,二两,、,大黄,四两,、（无芒硝）、人参二两、（无当归）、甘草二两,主治,寒积腹痛证,寒积便秘，脐腹绞痛,（寒积重）,下利赤白，连年不止,（久利伤阳，阳虚重）,温脾汤,备急千金要方,【方解】,卷13 心腹痛门,卷15 冷痢门,君：,干姜,三两,温中,散寒,臣：,附子,二两,助干姜散寒助阳,干姜,二两,温中,助阳,附子,三两,助干姜散寒助阳,大黄,五两,攻下积滞,大黄,四两,大黄与附子、干姜相配，在大队辛热之品作用下，可避大黄寒凉之性，而独取其攻下积滞之功，二者为温下之最佳配伍。,【方解】,卷13 心腹痛门,卷15 冷痢门,君：,干姜,三两,温中散寒,臣：,附子,二两,助干姜散寒助阳,干姜,二两,温中散寒,附子,三两,助附子散寒助阳,大黄,五两,攻下积滞,大黄,四两,佐：,人参,二两,补气，与附子配伍达温补阳气之功,人参,二两,芒硝,二两,助大黄泻下积滞,（未用）,当归,三两,防泻下伤正，合人参气血双补,润下寒积,养血和肝止痛,【方解】,卷13 心腹痛门,卷15 冷痢门,君：,干姜,三两,温中散寒,臣：,附子,二两,助干姜散寒助阳,干姜,二两,温中散寒,附子,三两,助附子散寒助阳,大黄,五两,攻下积滞,大黄,四两,佐：,人参,二两,补气，与附子配伍达温补阳气之功,人参,二两,芒硝,二两,助大黄泻下积滞,（未用）,当归,三两,使：,甘草,二两,调和药性，顾护中气,甘草,二两,卷13 心腹痛门,卷15 冷痢门,【功用】,攻下寒积，温补脾阳,泻下作用强，用芒硝，大黄量大，故加当归扶正,温中作用强,三物备急丸,金匮要略,【主治】,卒然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通,寒实腹痛,君：,巴豆,一两,辛热峻下，攻逐寒积,臣：,干姜,一两,温里散寒，以去寒邪,佐：,大黄,一两,苦寒泻下，与巴豆相伍，既攻下积滞，又制巴豆之毒,【方解】,【功用】,攻逐寒积,（走而不守）,（能走能守）,第三节 润 下,润下剂，适用于肠燥津亏，大便秘结证。,1.热结阴亏麻子仁丸。,2.肾虚精亏济川煎等,五仁丸,世医得效方,【主治】,津枯便秘,杏仁,一两,桃仁,一两,柏子仁,半两,【组成】,【功用】,润肠通便,松子仁,一钱二分五厘,郁李仁,一钱,陈皮,四两,理气行滞,济川煎,景岳全书,【主治】,大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。,肾虚便秘,【治则】,温肾益精，润肠通便,【方解】,君：,肉苁蓉,二钱至三钱（30g）,温肾益精，润肠通便,臣：,当归,三钱至五钱（20g）,养血以助益精,佐：,润肠通便,牛膝,二钱（10g）,补肾,引药下行,枳壳,一钱（10g）,理气宽肠，以助大肠之运化,升麻,一钱（10g）,升发清阳之气,枳壳、升麻相伍，二者一升一降，调和气机，使升者升，降者降，升降有序，大便自调，且有欲降先升之妙,【方解】,君：,肉苁蓉,二钱至三钱（15g）,温肾益精，润肠通便,臣：,当归,三钱至五钱（15g）,养血以助益精,佐：,【功用】,温肾益精，润肠通便,润肠通便,牛膝,二钱（10g）,补肾,引药下行,枳壳,一钱（5g）,理气宽肠，以助大肠之运化,升麻,一钱（5g）,升发清阳之气,泽泻,一钱半（8g）,补肾之虚，泻肾中之浊,泽泻、升麻相配，二者一升一降，以升清降浊,麻子仁丸,伤寒论,【主治】,肠胃燥热，津液不足，大便干结，小便频数。,脾约证,【治则】,润肠泻热,【病机】,胃有燥热，阴津不足,伤寒论曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。”,成无己注解伤寒论：,“约者，结约之约，又约束之约也。内经曰：,饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行,。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”,【方解】,君：,麻子仁,二升20g,润肠通便,臣：,杏仁,一升10g,润肠通便，利肺气以助行大肠,佐：,大黄,一斤20g,泻热攻下,白芍,半斤10g,养阴以助润燥，柔肝以助脾转输,厚朴,一尺15g,枳实,半斤10g,行气以助通便,佐使：,蜂蜜,润燥滑肠，减缓药性，防泻下太过,【功用】,润肠泻热，行气通便,小承气汤泻热导滞,麻子仁、杏仁、芍药润燥养阴,蜂蜜,【组方特点】,攻下与润下相合，祛邪与扶正兼顾，,攻而不伤正，下而不耗津,第四节 攻补兼施,攻补兼施剂，适用于里实正虚，大便秘结证。,此时不攻则不能去其实，不补则无以救其虚，惟正邪兼顾，方可两全,攻邪（多为内有燥实），多用大黄、芒硝等,补虚（多为气血两虚，阴津大亏），多用人参、当归、生地黄、麦冬等配伍而成,黄龙汤,伤寒六书,【主治】,数日不大便，脘腹胀满，神昏谵语，或热结旁流，或循衣摸床，或四肢厥冷，舌苔焦黑，脉来无力。,阳明腑实，气血两虚证,【治则】,攻补兼施，即攻下热结，益气养血。,【方解】,大黄、芒硝,枳实、厚朴,（大承气汤）,峻下热结,人参、当归,益气养血，且防泻下伤正,甘草,桔梗,调药，补虚，缓急,宣利肺气，通肠腑，且防中气下陷,【功用】,攻下热结，益气养血,大承气汤性降下泻，桔梗性宣上行，两相配伍，一升一降，使气机升降复常，寓“欲降先升”之妙,姜枣,养胃和中，以防泻下伤中，且复脾胃之功,增液承气汤,温病条辨,【主治】,燥屎不行，下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。,热结阴亏证,【治则】,甘凉濡润以增阴液，,咸苦润下以泄热通便,【方解】,君：,玄参,一两5,0g,滋阴泄热润燥,臣：,生地黄,八钱40g,滋阴润燥,佐：,麦冬,八钱40g,滋阴润燥生津,大黄,三钱15g,芒硝,一钱5g,增液汤,攻下热结,【功用】,滋阴增液，泻热通便,第五节 逐 水,逐水剂，适用于水饮壅盛于里的实证。,因水饮内停，易阻气机，故配以行气之品,逐水药多属峻猛有毒之品，易伤正气，故又常配伍补脾益胃之品,十枣汤,伤寒论,【主治】,1、,悬饮,“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”（金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治）,【病机】,二者均为水饮壅盛于里所致,2、,水肿,【治则】,峻剂攻逐水饮,【方解】,甘遂,善行经隧络脉之水,大戟,善泻脏腑之水,芫花,善消胸胁伏饮痰癖,大枣,肥者十枚,解三药之毒,【功用】,攻逐水饮,培土制水,扶正以祛邪，防邪去正伤,延缓药力,三药药性峻烈，攻逐水饮，相得益彰，为逐水之峻剂,【用法】,1、三药为散，大枣煎汤送服,2、凌晨空腹服药（平旦服）,3、从小剂量开始，下少次日加量,4、得快利后，糜粥自养,禹功散,儒门事亲,【主治】,阳水,遍身水肿，腹胀喘满，大便秘结，小便不利，脉沉有力,牵牛,逐水通利二便,茴香,散寒行气，行气可助行水，散寒以防寒凝之弊,【组成】,【功用】,逐水通便，行气消肿,