crrt我的临床思维.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,我的临床思维,CRRT,钟点工,内容提要,关于导管、血管的思考,关于CRRT原理的思考,关于置换液的思考,关于液体平衡的思考,内容提要,关于导管、血管的思考,关于CRRT原理的思考,关于置换液的思考,关于液体平衡的思考,置管深度,导管位置需经,X,线证实,股静脉置管20,cm,再循环率,高,导管性能,再循环率,再循环率的计算：,R%=(P-A)/(P-V),R%-,再循环率,P,外周静脉溶质浓度,A,动脉溶质浓度,V,静脉溶质浓度,同时测定肌酐、尿素氮浓度,导管远端不同开口方式,Canaud B.Kidney Int 1998,53:s142-s150,静脉血流方向,再循环,导管性能,再循环率,确定血流速,flow 300ml/min,置管位置、深度,与再循环率,31pats,38 double-lumen,长度,锁骨下静脉,股静脉,13.5cm,3.02.6%,22.89.1%,19.5cm,5.44.3%,12.66.9%,Canaud B.Laboratire L Lafon,1996,pp;11-22,导管性能,再循环率,确定导管位置和深度,血流速,与,再循环率,silicone and polyurethane catheters of different brands,Flow(ml/min),200,250,300,股静脉,12.8 13.2%,24.5 18.0%,24.7 19%,锁骨下静脉,-,-,4.2 3.5%,Kraus M.Blood Purif.1995,13;390,内容提要,关于导管、血管的思考,关于CRRT原理的思考,关于置换液的思考,关于液体平衡的思考,滤器的结构,blood in,blood out,dialysate,in,dialysate,out,膜外：废液,膜内：血液,横断面,纤维中空膜,低渗透性膜,;,膜孔尺寸较低，最大孔尺寸为,25,埃,.,大于,5000,道尔顿的溶质不能通过,高渗透性膜,;,高分子量溶质可以通过,例如,Beta-2,微球蛋白。,(11800,道尔顿,),截流分子量及膜的通透性,Albumin,白蛋白(55,000-60,000),Beta,2,Microglobulin(11,800),Inulin(5,200),Vitamin B,12,(1,355),Aluminum/Desferoxamine Complex(700),Glucose(180),Uric Acid(168),Creatinine(113),Phosphate(80),Urea(60),Phosphorus(31),Sodium(23),Potassium(35),100,000,50,000,10,000,5,000,1,000,500,100,50,10,5,0,份子量,molecular weight,daltons,道爾敦,“小分子”,“中分子”,“大分子”,认识分,子,Molecular Weight,CRRT,种类,SCUF,（,Slow Continuous UltraFiltration,）,缓慢连续超滤,CVVH,（,Continuous VenoVenous Hemofiltration,）,连续静脉静脉血液滤过,CVVHD,（,Continuous VenoVenous Hemodialysis,）,连续静脉静脉血液透析,CVVHDF,（,Continuous VenoVenous Hemodiafiltration,）,连续静脉静脉血液透析滤过,Fluid Removal,脱水,超滤,因压力梯度差做成的液体移动,超滤作用,正压,负压,SCUF,动脉,静脉,废液,Albumin,白蛋白(55,000-60,000),Beta,2,Microglobulin(11,800),Inulin(5,200),Vitamin B,12,(1,355),Aluminum/Desferoxamine Complex(700),Glucose(180),Uric Acid(168),Creatinine(113),Phosphate(80),Urea(60),Phosphorus(31),Sodium(23),Potassium(35),100,000,50,000,10,000,5,000,1,000,500,100,50,10,5,0,份子量,molecular weight,daltons,道爾敦,“,小分子,”,“中分子”,“大分子”,分,子量,Molecular Weight,Solute Removal by Diffusion,扩散作用清除溶质,CVVHD,溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散,/,弥散作用,影响弥散作用的因素,1.,血流速,QB,2.,透析液流速,QD,3.,血液与透析液之间的 浓度梯度,4.透析器特性,Albumin,白蛋白(55,000-60,000),Beta,2,Microglobulin(11,800),Inulin(5,200),Vitamin B,12,(1,355),Aluminum/Desferoxamine Complex(700),Glucose(180),Uric Acid(168),Creatinine(113),Phosphate(80),Urea(60),Phosphorus(31),Sodium(23),Potassium(35),100,000,50,000,10,000,5,000,1,000,500,100,50,10,5,0,份子量,molecular weight,daltons,道爾敦,“小分子”,“,中分子,”,“大分子”,分,子量,Molecular Weight,溶质随水移动,“,溶剂拖移,”,对流作用清除溶质,CVVH,置换液,动脉,静脉,废液,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法,:,1.,选择一块更易于溶质通过的簿膜。,2.,增加超滤出来的容量。,CVVHDF,P,R,I,S,M,A,S,动脉,静脉,置换液,废液,透析液,Albumin,白蛋白(55,000-60,000),Beta,2,Microglobulin(11,800),Inulin(5,200),Vitamin B,12,(1,355),Aluminum/Desferoxamine Complex(700),Glucose(180),Uric Acid(168),Creatinine(113),Phosphate(80),Urea(60),Phosphorus(31),Sodium(23),Potassium(35),100,000,50,000,10,000,5,000,1,000,500,100,50,10,5,0,份子量,molecular weight,daltons,道爾敦,“小分子”,“中分子”,“,大分子,”,分,子量,Molecular Weight,吸附作用,1.,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果,2.,应用于血液灌流等模式中,份子粘附在膜的表面或深层,活性碳吸附器,治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物,血液灌流,+,CVVH,TMP,滤过液,中空纤维,封装材料,高,滤器凝血,滤前压力传感器,低,滤过压力传感器,滤器选择,用,TMP,来总结,内容提要,关于导管、血管的思考,关于CRRT原理的思考,关于置换液的思考,关于液体平衡的思考,置换液的输入：前稀释，后稀释,前稀释,(predilution),：,置换液输入点在滤器前的动脉管路。,优点,：减少滤器凝血，超滤率大；,缺点,：经过滤器的血液被稀释，血滤效率降低。,前稀释适用于以下情况：,1.,脱水量大于,10ml/min,需要大量超滤和高容量血液滤过时，可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血；,2.,病人红细胞压积大于,40%,；,3.,出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。,后稀释,(postdilution),：,置换液在滤器后静脉管路输入。,优点,：无血液稀释，可以减少置 换液量，溶质清除率高；,缺点,：可能增加凝血危险。,后稀释适用于所有无特殊需要的,CRRT,治疗。,干!,湿!,假设,：,1.,血流速,100,ml/min,置换液,15,ml/min,脱水量,0,ml/min,2,.血流速,100,ml/min,置换液,15,ml/min,脱水量,15,ml/min,我们来探讨前、后稀释的区别,内容提要,关于导管、血管的思考,关于CRRT原理的思考,关于置换液的思考,关于液体平衡的思考,液体平衡的管理,每小时计算液体平衡,平衡同期入量（静脉输液量口服量）同期出量（同期净脱水量尿量引流量其他液体丢失量）,平衡量由,医生,和,护士,根据治疗目的和患者的循环情况掌握,敢问路在何方，,路在脚下！,THANKS!,