大课-尿路感染.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,尿路感染,Urinary Tract Infection,教学目的与要求,1,掌握尿路感染的病因、感染途径、易感因素。,2,掌握尿路感染的临床表现、诊断依据和治疗原则。,3,熟悉各种不同类型尿路感染的治疗方法。,4,熟悉尿路感染的预防。,概 述,定义：尿路感染,(urinary tract infection,、简称尿感,),是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可有或无临床症状。这里的尿路包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道。,尿路感染可分为上尿路感染,(,主要是肾盂肾炎,),和下尿路感染,(,主要是膀胱炎,),，临床上统称为尿路感染。,尿路感染是临床较常见细菌性感染性疾病之一，全球每年的发病率在,15,千万左右，在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而趋居第二。也是经常困扰女性患者的一个严重的问题，如不认真对待，也可造成不良预后。,内容提要,1、病因,2、发病机制,3、流行病学,4、临床表现,5、实验室和其他检查,6、诊断和鉴别诊断,7、治疗,8、预防,1,、病 因,病 因,病 原 微 生 物,革兰氏阴性杆菌,革兰氏阳性球菌,其他微生物,大肠杆菌,、变型杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌,绿脓杆菌,粪链球菌、葡萄球菌,厌氧菌、真菌、原虫、病毒,2,、发病机制,发 病 机 制,-1,感染途径：,上行感染,(,大肠杆菌最常见,),血行感染,（,金黄色葡萄球菌最常见）,淋巴感染,直接感染,细菌致病力：,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,流 行 病 学,尿感以女性居多,未婚女性发病率占,2%,已婚女性发病率占,5%,孕妇发病率占,7%,老年女性和男性发病率占,10%,有症状的尿感以生育期女性最常见,病 理,急性膀胱炎：,粘膜下充血、潮红，上皮肿胀，粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润，点状或片状出血，溃疡等。,急性肾盂肾炎,肉眼：肾盂肾盏粘膜充血，水肿，表面脓性分泌物，粘膜下细小脓肿。,镜下：小管管腔中脓性分泌物，小管上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成。,4,、临床表现,临床表现,（,Clinical manifestations）,（一）急性膀胱炎（,Acute cystitis),A:,尿路刺激征,(,尿急,尿频,尿痛,),B:,耻骨弓上不适感,C:,全身症状轻,D:,常有白细胞尿,E:30%,有血尿,F:,致病菌多为大肠杆菌，占,75%,以上,临床表现,（,Clinical manifestations）,急性肾盂肾炎（,Acute pyelonephritis,）：,A:,全身症状突出,(,起病急，畏寒，发热，头痛，,恶心，乏力，食欲减退，呕吐，白细胞升高,),B:,除膀胱刺激征外，还有腰痛、下腹部痛、,肾区叩击痛,C:,常有血,WBC,、,ESR,、血培养阳性,D:,脓尿，血尿，管型尿,E:,肾浓缩功能可下降，治疗后可恢复,F,：致病菌多为大肠杆菌、变形杆菌,5,、实验室检查及其他检查,实验室和其他检查,尿常规,血常规,尿的细菌学检查,其他实验室检查,影象学检查,B,超,X,线静脉肾盂造影（,IVP,）,实验室和其他检查,血常规,白细胞升高、轻度贫血,实验室和其他检查,尿的细菌学检查,1.,中段尿培养,10,5,/mL,（真性菌尿）,尿细菌量,10,4,-10,5,/mL,（可疑阳性）,10,4,/mL,（可能污染）,注意事项：,使用抗生素之前或停药,5,天以上的尿标本。,清晨第一次尿（保留在膀胱,6-8,小时）。,尿标本要保持清洁。,中段尿培养要作药物敏感实验。（中段尿标本取到,1,小时内培养）,2.,膀胱穿刺 查到细菌即为有意义的细菌尿,3.,尿沉渣镜检细菌,20,个,/,高倍镜即为尿路感染,4.,亚硝酸盐实验 （细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐）,实验室和其他检查,B,超,目的：是否有尿路的梗阻、结石,X,线静脉肾盂造影（,IVP,）,临床意义：目的是寻找有无外科治疗指征,急性尿路感染不宜作,IVP,。,女性,IVP,的适应症为：,复发的尿感,疑为复杂性尿感,有肾盂肾炎的临床证据,感染持续存在，对治疗反应差,男性首次尿感应行,IVP,检查。,诊断和鉴别诊断,尿感的诊断应以,真性细菌尿为准绳,，凡是有真性细菌尿者，都可诊断为尿感。,诊断和鉴别诊断,真性细菌尿的,定义,为：在排除假阳性的前提下，,膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；,清洁中段尿定量培养,10,5,ml,，但如临床上无尿感症状，则要求二次清洁中段尿培养的细菌菌落均,10,5,ml,，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。,诊断和鉴别诊断,定位诊断,上尿路感染：肾盂肾炎,下尿路感染：膀胱炎,诊断和鉴别诊断,表现,位置,全身表现,腰痛、肾区叩击痛,尿白细胞管型,尿蛋白,灭菌膀胱冲洗实验,抗体包裹细菌,肾功能检查异常,X线静脉肾盂造影,膀胱炎,无,/轻,无,无,无,/微量,细菌,无,少,多,（,）,无,无异常,肾盂肾炎,突然,畏寒、,寒战、高热,有,有,有,细菌量无变化,（,+）,有,可有 肾盂、肾盏 变形肾积水。,鉴别诊断,重点在：,反复发作的尿感与慢性肾盂肾炎的鉴别,尿道综合征和尿感的鉴别,诊断和鉴别诊断,1,、全身性感染疾病,有无尿感的局部症状，并作尿沉渣和细菌学检查,2,、,慢性肾盂肾炎,A,、影像学上见局部粗糙的肾皮质瘢痕、肾盏变形,B,、常有慢性间质性肾炎表现，间歇的尿感发作病史,C,、多发生于尿路功能性梗阻（膀胱,输尿管反流）、器质性梗阻（结石）,诊断和鉴别诊断,肾结核,尿路刺激征、血尿。,肾外结核病史。,结核中毒表现。,结核菌素实验阳性。,24,小时尿集菌抗酸染色阳性。,合并生殖器结核。,抗痨治疗有效，抗菌治疗无效。,淋病,有尿路刺激征、脓尿。,脓性分泌物涂片可查到淋球菌。,诊断和鉴别诊断,尿道综合征,有典型的尿路刺激征,多次新鲜清洁中段尿培养（,-,）,感染性尿道综合征：（衣原体、支原体等）,非感染性尿道综合征：精神因素、过敏（尼龙 内裤、口服避孕药等）,7,、治 疗,治 疗,一般治疗,卧床休息，多饮水，勤排尿,注意外阴卫生。,对症治疗,A,：高热、头痛、腰痛 解热镇痛,B,：尿路刺激征 对症,C,：休克 补充有效血容量等抗休克治疗,药物治疗,治 疗,药物治疗,原则：,1.,根据尿的细菌学培养药物敏感试验选则有效抗生素。,2.,无药敏结果时，选用对,革兰氏阴性杆菌,有效的药物。,3.,慢性肾盂肾炎在选择有肾毒性抗生素时减量应用。,4.,妊娠妇女应选择对胎儿无害的抗生素。,5.,严重感染时要联合应用抗生素。,6,、肾盂肾炎药选择在血、尿中浓度高的药物。,治 疗,急性膀胱炎,1.,初诊：,复方磺胺甲噁唑片（,SMZ-TMP,）,0.48g/,片,2,bid,甲氧苄啶片（,TMP,）,0.1g bid,氧氟沙星胶囊,0.2g bid,环病沙星,0.25 bid,不适用于：妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力下降者、复杂性尿感、上尿路感染、男性尿感。,三,日,疗,法,治 疗,2.复诊：（停药后7天）,清洁中段尿培养（,-）1月后复诊,停药后症状消失 清洁中段尿培养（+）14d,停药后症状再次出现 中段尿培养（+）14d-6W,中段尿培养（-）,感染性尿道综合性征,非感染性尿道综合征,治 疗,轻型急性肾盂肾炎 口服抗菌素至少,2,周，喹诺酮类首选。,较严重的急性肾盂肾炎,静脉用抗菌素至患者退热,72,小时后，继续口服抗生素，共治疗,2,周。,重症肾盂肾炎,多为复杂性肾盂肾炎应静脉联合用药,。,治 疗,重症肾盂肾炎可选用下列药物,1,、半合成广谱青霉素：哌拉西林针,3g q6h ivgtt,2,、氨基糖甙类抗生素：,妥布霉素,/,庆大霉素针,1.0mg/kg q8h ivgtt,3,、第三代头孢菌素：,头孢曲松钠针,1g q12h ivgtt,头孢哌酮钠针,2g q8h ivgtt,治 疗,再发尿感,尿感治疗后，,细菌尿转阴,，再次出现细菌尿。,复发,停药后症状再次出现，细菌种类与上次相同。通常在停药后,1,个月内发生。,重新感染,停药后症状再次出现，细菌种类与上次不相同。通常在停药后,1,个月后发病。占再发的,80%,。,治 疗,再发性尿路感染的处理,短,程,抗,生,素,疗,法,清洁中段尿培养（,-）,治疗成功,说明是重新感染,清洁中段尿培养（,+）,根据,药敏,调整,药物,治疗失败，为复发。按药敏，选择大剂量杀菌药物治疗,6周。,3天,治 疗,对于常再发的尿感（平均每年发作超过,3次），应考虑长疗程低剂量抑菌疗法：,复方磺胺甲噁唑片（,SMZ-TMP）0.5,甲氧苄啶片（TMP）50mg,氧氟沙星胶囊 0.1g,呋喃妥因 50mg,治 疗,妊娠期间发生的尿感,积极治疗。注意药物对孕妇和胎儿的影响。,阿莫西林,0.25 g8h,头孢拉定,0.25 qid,急性肾盂肾炎应静滴抗生素（广谱青霉素或第,3,代头孢菌素）。,急,性,膀,胱,炎,治 疗,50岁以后，氧氟沙星0.2 bid 14天。,男性尿感,50岁前，多伴有慢性细菌性前列腺炎，,复方磺胺甲噁唑片/环丙沙星12-18周。,治 疗,无症状细菌尿是否需治疗有争议：,妊娠期间发生的尿感,但选药需慎重。,学龄前儿童发生尿感需治疗。,尿路有复杂情况者，口服抗生素,7,天，后不再治疗。继续监测,老年人发生无症状细菌尿,因不能长久清除菌尿、可以不治疗。,留置导尿出现无症状细菌尿，可暂不治疗。,治 疗,疗效评定：,见效：治疗后复查细菌尿转阴。,治愈：疗程结束后细菌尿转阴，停药后,1,周、,1,约复查尿细菌（,-,）或虽然尿细菌（），但为重新感染。,治疗失败：治疗后仍有细菌尿或复发。,并 发 症,大部分尿感经过上述治疗后病情恢复较理想，但重症病例要警惕并发症的出现。严重并发症有以下几种：,肾乳头坏死,(,Renal papillary necrosis）,：常发生于伴糖尿病/尿路梗阻时，高热、剧烈腰痛、血尿、肾绞痛、影像学检查可证实。,肾周围脓肿：肾包膜穿破，炎症侵犯肾周围会引起肾周围脓肿。（剧烈腰痛、患侧皮肤发红和灼烧感、肾区叩击痛明显）,败血症：大量细菌侵入血液并大量繁殖。,肾盂肾炎并发感染性结石,急性肾功能衰竭：炎症剧烈时容易向肾实质扩散，造成广泛肾实质坏死。,预 后,急性非复杂性尿路感染预后好。,急性复杂性尿路感染，除非纠正易感因素，否则很难痊愈。,8,、预 防,预 防,（,Prevention）,膀胱,-,输尿管反流者,要养成,“,二次排尿,”,的习惯。,尿路器械检查应无菌操作，导尿管留置必须严格执行有关护理规定。,坚持每天多饮水，勤排尿。,与性生活有关的反复尿感，性生活后立即排尿，并给予抗生素预防。,注意卫生,谢谢！,