脱机困难病历讨论.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,脱机困难病历讨论,病例资料,患者，男性，,78,岁。农民。,以,“,头晕乏力,1,月，咳嗽咳痰,3,天,”,为主诉。于,2013-09-10,入院。患者,1,月前无明显诱因出现,头晕、乏力,，胃纳差，无胸闷气闭，无恶心呕吐，无视物模糊，无腹痛腹泻，数次于医院就诊治疗，胃镜检查提示浅表性胃炎，予以输液治疗，具体用药不祥，症状未见明显好转，,3,天前受凉后出现咳嗽咳痰,，痰多色白粘稠，不易咳出，无夜间阵发性呼吸困难，无恶心呕吐，双下肢无浮肿，无畏寒发热，无胸痛无咯血，无盗汗，,1,小时前上述症状加重,，伴有呼吸费力，意识模糊，应答不切题，拨打,120,送至我院急诊,.,既往史、,个人史、家族史,无异常,入院查体：意识模糊，体温,:35.3,；脉搏：,116,次,/,分；呼吸：,32,次,/,分；血压：,167/97mmHg,，皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。心率,116,次,/,分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力查体不配合，巴氏征阴性。,急诊行头颅及胸部,CT,提示：,1.,支气管病变，两侧肺气肿,.2.,左侧少量胸腔积液,.3.,气管内积痰,.4.,老年性脑改变,.5.,两侧额部少量硬膜下积液。,腹部,B,超提示：,1.,慢性肝病声像图,2.,双肾小结石,3.,左肾囊肿。,血气分析套餐：,(2013-09-10),总二氧化碳,50.9mmol/L,标准碱剩余,20.9mmol/L,标准碳酸氢盐,42.6mmol/L,实际碱剩余,18.2mmol/L,二氧化碳分压,13.70kPa,（,102.7mmHg),氧饱和度,100%,PH,值,7.28,乳酸,0.7mmol/L,氧分压,25.60kPa,实际碳酸氢盐,47.8mmol/L,。,血常规：中性粒细胞百分比,86.1%,血小板,125*109/L,红细胞,4.44*1012/L,血红蛋白,1341g/L,红细胞压积,0.41,入院诊断：,1.,慢性阻塞性肺病急性加重期,肺气肿,左侧少量胸腔积液,气管内积痰,II,型呼衰,肺性脑病,2.,两侧额部少量硬膜下积液,3.,双肾小结石,4.,左肾囊肿,5.,浅表性胃炎,6.,脊柱侧凸,入院后治疗：,文丘里吸氧,完善各项检查，如血常规、血生化、,BNP,、心电图、胸片、甲状腺功能,奥美拉唑抑酸护胃，,多索茶碱扩张支气管，,化痰,特治星抗感染,09-10 14,：,00,9-11,9-11,神志转清，耐受气管插管，小剂量镇痛，配合各种动作。,PC,模式,PC 15 cmH20,PEEP 5 cmH20,Fio2 40%,VT 500ml,继原方案,加肠内营养,9-13,神志清，气管插管，配合各种动作。,体温,:36.5,；脉搏：,68,次,/,分；呼吸：,18,次,/,分；血压：,108/65mmHg,PC,模式,PC 10 cmH20,PEEP 5 cmH20,Fio2 40%,VT 450ml,下一步,脱机拔管,SBT,5,分钟,PSV 8cmH2O,呼吸,26,次 心率,100,次,/,分,评估排痰能力 咳嗽能力不强,SBT,失败,原因分析：,感染未控制,呼吸机依赖,存在限制性通气功能碍：胸水，气胸、,胸廓畸形,等,营养不良,重症肌病,激素,内分泌：,甲减 皮质功能减退,心功能不全,气管插管原因，过细,8#,神经系统 格林巴利等,其它等,9-16,仍,SBT,失败,气管切开,家属不同意,要求拔管,签字告之,拔管 失败 插管,再次面对脱机问题：,重新审视,AECOPD,诊断？,无病史，,感染不重,以单纯,CO2,潴留和排痰障碍为主,肺性脑病？,原因分析：,感染未控制 控制,呼吸机依赖,可能,存在限制性通气功能碍：,胸廓畸形,营养不良 握手有力，自已翻身,重症肌病,无,内分泌：,补充,心功能不全 无,气管插管原因，,8#,神经系统 四肢活动正常,其它等,床头观察：,呼吸脱机后 只存在胸式呼吸 无腹式呼吸,膈肌,膈神经,