车险课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五章 汽车保险理赔实务,目录,5.1,理赔概述,5.2,受理案件,5.3,现场查勘,5.4,损失确定,5.5,赔款理算,5.6,核 赔,5.7,赔付结案,5.8,特殊案件处理,5.9,理赔监管,5.10,保险索赔,第一节,汽车保险理赔概述,一、理赔含义,即处理索赔。,二、理赔意义,1,对投保人（被保险人）的意义,（,1,）损失补偿。,（,2,）恢复生产，安定生活。,2,对保险人的意义,（,1,）发现和检验展业承保质量。,（,2,）提高保险公司知名度。,（,3,）识别保险欺诈。,（,4,）发现商机，促进保险经营。,四、车险理赔特点,1.,被保险人的公众性,2.,损失率高且损失幅度较小,3.,标的流动性大,需要一全天候的报案受理机制和庞大而高效的检验网络。,4.,受制于修理厂的程度校大,5.,道德风险普遍,是道德风险的“重灾区”。,五、理赔流程：,赔付结案,受理案件,现场查勘,损失确定,赔款理算,核 赔,三、查核保单信息,二、出险报案表填写,四、安排查勘,五、立 案,一、接受报案,第二节,受理案件,报案方式：,上门、传真或电话；,报案部门：,客服中心、理赔部门、业务人员、代理人等；,报案记录：,姓名及联系方式：报案人、被保人、驾驶员,险 情：时间、地点、简单原因、事故形态,车 情：厂牌、车型、牌照,保单号码：,一、接受报案,三、查核保单信息,主要是查验承保情况,查验内容：,投保险别：初步判断事故是否属于保险责任,保险金额：看是否足额投保,保险期限：看是否处于保险期间,交费情况：交费是合同生效的重要条件,查验结果：,属于保险责任，尽快立案；,不属保险责任，拒赔并书面形式说明理由。,五、立案,即正式确立案件，在立案登记簿上登记。,立案目的：正式确定案件，统一编号,二、现场查勘的准备,查阅抄单：保险期限、承保的险种、保险金额、,责任限额、交费情况。,阅读报案记录,（,1,）被保险人名称，保险车辆车牌号。,（,2,）出险时间、地点、原因、处理机关、损失概要。,（,3,）被保险人、驾驶员及当事人联系电话。,携带查勘资料及工具,（,1,）资料：出险报案表、报单抄件、索赔申请书、,报案记录、现场查勘记录、索赔须知、,询问笔录、事故车辆损失确认书。,（,2,）工具,：定损笔记本电脑、数码相机、手电筒、,卷尺、砂纸、笔、记录本等。,三、现场查勘的主要内容,查明出险时间,查明出险地点,查明出险车辆情况,查清驾驶员情况,查明事故原因,施救整理受损财产,核实损失情况,四、现场查勘的方法,沿车辆行驶路线查勘法：事故痕迹必须清楚,由内向外查勘法：适于范围不大、痕迹与物件集中且事故中心点明确的出险现场,由外向内查勘法：适于范围较大、痕迹较为分散的出险现场,分段查勘法四种：适于范围大的事故现场,五、现场查勘工作,收取物证,现场摄影,现场丈量,绘制现场图,填写现场查勘记录,收取物证,收取物证意义,物证是分析事故原因与责任的最为客观的依据,收取物证是现场查勘的核心工作。,各种查勘技术、方法、手段均为收取物证服务。,物证的类型,散落物、附着物、痕迹,常见物证,制动印痕、车体泥土、玻璃碎片、,车身刮痕、地面血迹等,d.,摄影技术,取景：距离：远景、中景、近景、特写,角度：上下、左右,光照：正光、侧光、逆光,接片：取景略有重叠，拍摄距离、光圈一致,e.,常见痕迹拍摄,碰撞痕迹、刮擦痕迹、断裂痕迹、,制动拖印、血迹、细小痕迹。,现场丈量,a.,量方位,方向,：,公路走向,直,：中线与北向夹角,弯,：弯前直线中线与北向夹角和弯半径,距离,：,选固定点为基准点,，如里程碑、线杆等,b.,定现场,定位方法,：,三点法、垂直法、极坐标法,c.,量路况,路面宽、路肩宽,d.,量车辆位置,轮胎外沿与地面接触中心点到道路边缘的垂直距离,e.,量制动印痕,f.,量接触部位,：,高度、面积,g.,量其他车、人、物的痕迹,填写现场查勘记录,一、,车辆定损,二、,人员伤亡费用确定,三、,其他财产损失确定,四、施救费用和残值确定,第四节,损失确定,定损程序,选派两名定损员工作,根据现场查勘记录，鉴定事故损伤部位及连带损伤部位,登记损坏零件、修复与更换分类,确定维修方案,确定工时费用,确定材料费,签定“车辆损失情况确认书”,选厂送修,定损注意问题,本次事故损失和非本次事故损失。,正常维护与事故损失的界限。,事故损失坚持,尽量修复,原则。如被保险人或第三者提出扩大修理范围或应修理而要求更换的，,超出部分费用应由其自行承担,，并在定损确认书上明确注明。,经保险人同意，对,事故车辆损失原因进行鉴定的费用,应负责赔偿。,受损,车辆解体后,，如发现尚有因本次事故损失的部位没有定损的，,可追加修理项目和费用,。,受损车辆未经保险人同意而由被保险人,自行送修的，保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿,。,换件残值应合理作价,，如果被保险人接受，则在定损金额中扣除；如果被保险人不愿意接受，保险人拥有处理权,换修原则,1.,质量、寿命保证原则,2.,修理费用合理原则,3.,确保行车安全原则,4.,无必要检测设备原则,5.,灵活掌握原则,对大保户单位的车，尤其是领导乘坐的车,对政府机关、公安、交警单位的领导用车,对某些老旧车型：难购配件，尚可修理，修理费虽高，也要修复,。,零配件的询报价,要理解询报价的重要性。最关键的能准确进行询报价。,目的：对保险公司是准确定损；,对保户、修理厂是“有价有市”，能完成维修任务。,方法：利用报价系统,PICC,事故车辆定损系统,。,注意：定损系统要实现“本地化”。,二、人员伤亡费用确定,1.,医疗费,根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。,赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。,器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。,2.,误工费,根据受害人的误工时间和收入状况确定。,误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。,受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。,3.,护理费,护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。,护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。,护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。,受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。,4.,交通费,交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。,5.,住院伙食补助费,住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。,6.,营养费,营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。,7.,残疾赔偿金,残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。,受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。,残疾赔偿金的计算公式：,残疾赔偿金,=,发生地全省年平均生活费,赔偿年限,残疾等级补偿比例,事故责任比例,（,1-,免赔率）,8.,残疾辅助器具费,残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。,9.,丧葬费,丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。,10.,被扶养人生活费,被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。,被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。,11.,死亡赔偿金,死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。,赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，也依照本款原则确定。,超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的，人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。,本解释所称,城镇居民人均可支配收入,、,农村居民人均纯收入,、,城镇居民人均消费性支出,、,农村居民人均年生活消费支出,、,职工平均工资,，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。,上一年度,，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。,三、其他财产损失确定,其他财产包括：,本车上财产,车上责任险,第三者财产,第三者责任险,第三者类别,人员：行人、车上人,机动车辆,非机动车,车上货物,道路及设施,*,路旁花草树木,*,房屋建筑,*,路旁农田庄稼,*,电力和水利设施,这是基于被保险人的侵权行为产生的，,应根据民法的有关规定,按照被损害财产的实际损失予以赔偿。,确定的方式可以采用,与被害人协商,，协商不成可以采用,仲裁,或者,诉讼,的方式。,四、施救费用和残值确定,1.,施救费用,车辆发生火灾，应当赔偿被保险人使用他人非专业消防单位的消防设备的合理费用及设备损失。,车辆出险后，失去行驶能力，雇用吊车及其他车辆进行抢救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用。,抢救过程中，因抢救而损坏他人的财产，应由被保险人赔偿的。但抢救人员个人物品的丢失，不予赔偿。,抢救过程或拖运途中，发生意外事故造成损失扩大部分和费用支出增加部分，如果该抢救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果该抢救车辆是受雇的，则不予赔偿。,出险，被保险人奔赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。,保险人只对保险车辆的施救保护费用负责。受损保险车辆与其所装货物同时被施救，应按保险车辆与货物的实际价值进行比例分摊赔偿。,保险车辆为进口车或特种车，发生保险事故后，当地确实不能修理，经保险人同意后去外地修理的移送费，可予适当负责。但护送保险车辆者的工资和差旅费，不予负责。,施救、保护费用与修理费用应分别理算。但施救前，如果施救、保护费用与修理费用相加，估计已达到或超过保险金额时，则可推定全损予以赔偿。,保险车辆发生保险事故后，对其停车费、保管费、扣车费及各种罚款，保险人不予负责。,2.,残值,通常情况下，对于残值的处理,均采用协商作价归还被保险人的做法,，并在保险赔款中予以扣除。如,协商不成，也可以将已经赔偿的受损物资收回,。这些受损物资可以委托有关部门进行,拍卖处理,，处理所得款项应当冲减赔款。一时无法处理的，则应交保险公司的,损余物资管理部门收回。,一、交强险赔款的理算,二、商业车损险赔款理算,四、车险赔款理算例题,第五节,赔款理算,三、商业三者险赔款理算,一、交强险赔款的理算,在赔偿顺序上，交强险是第一顺序，商业机动车保险是第二顺序。,二、商业车损险赔款理算,1,投保时按被保险机动车的新车购置价确定保险金额,（,1,）全部损失。,保险金额高于保险事故发生时被保险机动车实际价值时：,赔款,=,（实际价值,-,残值,-,交强险赔偿金额）,事故责任比例,（,1-,免赔率之和）,保险金额等于或低于保险事故发生时被保险机动车实际价值时：,赔款,=,（保险金额,-,残值,-,交强险赔偿金额）,事故责任比例,（,1-,免赔率之和）,（,2,）部分损失,赔款,=,（实际修理费用,-,残值,-,交强险赔偿金额）,事故责任比例,（,1-,免赔率之和）,2.,实际价值确定保险金额或协商价格确定保险金额,（,1,）全部损失,保险金额高于保险事故发生时被保险机动车的实际价值时：,赔款,=,（实际价值,-,残值,-,交强险赔偿金额）,事故责任比例,（,1-,免赔率之和）,保险金额等于或低于事故发生时被保险车的实际价值时：,赔款,=,（保险金额,-,残值,-,交强险赔偿金额）,事故责任比例,（,1-,免赔率之和）,如果保险金额低于实际价值，残值,=,总残余值,（保险金额,/,实际价值）。,（,2,）部分损失,赔款,=,（实际修理费用,-,残值,-,交强险赔偿金额）,事故责任比例,（保险金额,/,投保时保险车辆的新车购置价）,（,1-,免赔率之和）,三、商业三者险赔款理算,按事故责任比例应负赔偿金额超过赔偿限额,赔款,=,赔偿限额,（,1-,免赔率）,按事故责任比例应负赔偿金额低于赔偿限额,赔款,=,应负赔偿金额,（,1-,免赔率）,四、赔款计算例题,甲车投保交强险、足额车损险、商业第三者责任险,20,万元，乙车投保交强险、足额车损险、商业第三者责任险,30,万元。两车互撞，甲车承担,70%,责任，车损,5000,元，乙车承担,30%,责任，车损,3500,元，按条款规定主要责任免赔率为,15%,、次要责任免赔率为,5%,，则甲、乙两车能获得多少保险赔款？,解：甲、乙两车的赔款理算分别为：,（,1,）交强险赔偿：,作为甲车三者的乙车损失为,3500,元，大于交强险中财产损失赔偿限额的,2000,元，所以保险公司应赔偿甲车,2000,元。,作为乙车三者的甲车损失为,5000,元，大于交强险中财产损失赔偿限额的,2000,元，所以保险公司应赔偿乙车,2000,元。,（,2,）商业车险：,甲车车损赔偿,=,（实际损失,-,交强险赔付金额）,事故责任比例,（,1-,免赔率之和）,=,（,5000-2000,）,70%,（,1-15%,）,=1785,元,甲车三者赔偿,=,（三者损失金额,-,交强险赔付金额）,事故责任比例,（,1-,免赔率之和）,=,（,3500-2000,）,70%,（,1-15%,）,=892.5,元,乙车车损赔偿,=,（实际损失,-,交强险赔付金额）,事故责任比例,（,1-,免赔率之和）,=,（,3500-2000,）,30%,（,1-5%,）,=427.5,元,乙车三者赔偿,=,（三者损失金额,-,交强险赔付金额）,事故责任比例,（,1-,免赔率之和）,=,（,5000-2000,）,30%,（,1-5%,）,=855,元,（,3,）甲车赔款理算总额,=2000+1785+892.5=4677.5,元。,（,4,）乙车赔款理算总额,=2000+427.5+855=3282.5,元。,第六节 核 赔,一、核赔的意义,核赔是指负责理赔质量的人员在授权范围内按照保险条款及公司内部的有关规章制度对赔案进行审核的工作。,二、,核赔的流程,核 赔,审核单证,核定保险责任,审核赔款计算,核定车辆损失及赔款,核定人员伤亡及赔款,核定其他财产损失及赔款,核定施救费用,核赔处理,核赔意见,上级核赔,三、核赔的主要内容,1,）审核单证,审核单证、证明及相关材料是否齐全、有效，有无涂改、伪造等。,审核经办人员是否规范填写有关单证。,审核相关签章是否齐全。,2,）核定保险责任,被保险人与索赔人是否相符。,出险车辆的厂牌型号、牌照、发动机号码、车架号与保险单是否相符。,出险原因是否为保险责任。,出险日期是否在保险期限内。,赔偿责任是否与保险险别相符。,事故责任划分是否准确合理。,3,）核定车辆损失及赔款,车辆损失项目、损失程度是否准确合理。,更换件是否进行询报价，定损项目与报价项目是否一致。,拟赔款金额是否与报价金额相符。,4,）核定人身伤亡损失与赔款,伤亡人员数、伤残程度是否与调查情况和证明相符。,人员伤亡费用是否合理。,被抚养人口、年龄是否属实，生活费计算是否合理。,5,）核定其他财产损失,应根据照片和被保险人提供的有关货物、财产发票、有关单证，核实所确定的财产损失和损失物资残值等是否合理。,6,）核定施救费用,审核涉及施救费用的有关单证和赔付金额。,7,）审核赔付计算,审核赔付计算是否准确，免赔率使用是否正确，残值是否扣除等。,8,）核赔权限,属于本公司核赔权限的，审核完成后，核赔人员签字并报领导审批。,属于上级公司核赔的，核赔人员提出核赔意见，经领导签字后，报上级公司核赔。,在完成各种核赔和审批手续后，转入赔付结案程序。,第七节 赔付结案,一、结案登记,二、单据清分,三、案卷管理,一、结案登记,1,）业务人员根据核赔的审批金额，填发,赔款通知书,及赔款收据，被保险人在收到,赔款通知书,后在赔款收据上签章，财会部门即可支付赔款。,2,）被保险人领取赔款后，业务人员按照赔案编号，输录,保险车辆赔案结案登记,，同时在,报案、立案登记簿,备注栏中注明赔案编号与日期，作为续保时是否给付无赔款优待的依据。,二、单据清分,一联赔款收据交被保险人；,一联赔款收据连同一联赔款计算书送会计部门作付款凭证；,一联赔款收据和一联赔款计算书或赔案审批表，连同全案的其他材料作为赔案案卷。,三、案卷管理,理赔案卷应按照一案一卷整理、装订、登记、保管。,赔款案卷应单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片与原始单证应粘贴整齐并附必要的说明。,。,第八节 特殊案件处理,1.,简易赔案,实行简易赔案处理的理赔案件必须应同时具备以下条件：,（,1,）不涉及第三者，只是保险人单方车辆损失的案件。,（,2,）车辆损失为保险条款列明的自然灾害和被保险人或其允许的合格驾驶员或约定驾驶员导致的损失。,（,3,）案情简单，出险原因清楚，保险责任明确，损失容易确定。,（,4,）车损部位可以一次核定，且事故损失金额在,5000,元以下。,（,5,）受损的零部件按照公司询报价系统可准确定价。,疑难案件分争议案件和疑点案件两种。,争议案件指保险人和被保险人对条款理解有异议或责任认定有争议的案件，实际操作中应采用集体讨论、聘请专家论证和向上级公司请示等方式解决，保证案件圆满处理。,疑点案件指赔案要素不完全、定损过程中存在疑点或与客户协商不能达成一致的赔案。,2,疑难案件,3,注销案件,注销案件指保险车辆发生保险责任范围内的事故，被保险人报案、立案后未行使保险金请求权致使案件失效注销的案件。,分为两种情况：,超出索赔时效注销、,主动声明放弃索赔权利注销。,4,拒赔案件,对有些案件，根据,保险法,、,机动车辆保险条款,等有关规定不属于赔偿范围的，保险公司应予以拒赔。拒赔的案件必须具有确凿的证据和充分的理由。拒赔前，应向被保险人明确说明原因，认真听取意见并向被保险人做好解释。,拒赔分：,立案前拒赔和立案后拒赔。,5,预付案件,预付案件是指某些特殊案件需要预付部分赔款。常见预付案件包括两种情况：可确定最低金额预付案件和重大赔案预付案件。,第九节 理赔工作的监督管理,一、车险理赔监督,1.,监督方式,外部监督：主要是保监会或者行业公会（协会）的监督。,优点：真正形成压力；,可塑造企业形象，增强消费者信任。,内部监督：主要是内部建立监控和管理体系对业务、,财务和审计进行的监督。,2.,赔案周期,赔案周期，指从保险事故发生到保险公司向被保险人,支付赔款的期间。,分事故外部处理期间和公司内部处理期间。,外部处理,有关部门对于一起交通事故的处理期间。,内部处理,指接索赔资料后，进行理算和处理的周期，,取决于保险公司的内部管理水平。,二、,车险理赔指标控制,1.,赔付率指标,指一定时期内保险赔款支出与保费收入的比率。,2.,理赔效率指标,包括理赔周期、立案率、结案率等。,理赔周期指当年结案案件从报案到结案的平均时间。,立案率指当年立案件数与当年有效报案数的比例。,结案率指当年已结案件数占已结案件件数与未决赔案件数总量的比例。,3.,车险估损准确性指标,可依据初始估损金额与理算定损金额的差异程度进行考核。,有时保险估价与核价不一致。,第十节 保险索赔,一、车险索赔程序,出险通知配合查勘提出索赔领取赔款权益转让,二、运用索赔权利,a.,损失赔偿,b.,相关费用赔偿,c.,赔偿提出异议,d.,代位追偿多余部分,e.,损失与保险赔偿差额部分,三、索赔注意事项,a.,不要擅自修车,b,不要对三者自行承诺,c.,不要先放弃向三者索赔权利,d.,索赔时应实事求是,四、常见拒赔情况,a.,未按期检测,b.,无牌照,c.,收费停车场或营业性修理厂出险,d.,未按期审证,e.,家庭成员受害,谢 谢,