肝豆扶木汤治疗Wilson病步态障碍痰瘀互结证的临床研究.pdf

临床研究肝豆扶木汤治疗 Wilson 病步态障碍痰瘀互结证的临床研究马守亮1,2,韩冰3,杨文明1,2,盛玉琴1,2,李悦悦3,许志豪3(1.安徽中医药大学第一附属医院脑病中心,安徽 合肥 230031;2.国家中医药管理局优势病种肝豆状核变性协作组,安徽 合肥 230031;3.安徽中医药大学研究生院,安徽 合肥 230031)摘要 目的:观察肝豆扶木汤对 Wilson 病步态障碍痰瘀互结证的临床疗效。方法:将入组的 80 例Wilson病步态障碍痰瘀互结证患者采用随机数字表法分为对照组和治疗组,每组 40 例。对照组在常规低铜饮食和保肝治疗的基础上予以二巯丙磺酸钠注射液排铜治疗;治疗组在对照组治疗方法的基础上联合肝豆扶木汤治疗。以 8 d 为1 个疗程,共治疗3 个疗程,比较两组治疗前、2 个疗程末及3 个疗程末的改良 Young 量表评分、步态障碍测试结果包括“起立行走”时间(TUG)和 Tinetti 量表评分、24 h尿铜含量。结果:治疗后对照组和治疗组的改良 Young 量表评分、“起立行走”时间均低于治疗前,且治疗组的降低幅度大于对照组(P 0.05,P 0.01);Tinetti 量表评分、24 h 尿铜含量均较治疗前上升,且治疗组的上升幅度大于对照组(P 0.05,P 0.05),具有可比性,详见表 1。本研究经过安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会批准(伦理号:2022AH-25)。表 1 两组 WD 步态障碍痰瘀互结证患者的基本资料比较(xs)组别例数性别(例)年龄(岁)病程(月)男性女性对照组40211925.28 5.4510.78 5.06治疗组40221824.58 5.0811.53 6.361.2 诊断标准1.2.1 WD 西医诊断标准符合德国莱比锡(Leipzig)评分系统的 WD 诊断标准4,当 Leipzig 总分4 分时,即可诊断为 WD。1.2.2 痰瘀互结证诊断标准参照肝豆状核变性诊疗方案5中痰瘀互结证的辨证标准进行诊断。1.3 纳入标准Wilson 病临床确诊患者并且符合中医痰瘀互结证诊断标准,具有步态异常表现;年龄 12 35 岁;依从性较好,能够积极配合相关检测和治疗;无消化道出血、无恶性肿瘤;无用药禁忌症;同意参加本研究并签署知情同意书。1.4 排除标准患有严重的肝衰竭、严重的肢体扭转痉挛、严重的精神障碍,不能配合治疗者;患有其他影响步态的疾病者;依从性差,不能配合检测及按照正规疗程进行排铜治疗者;半年内正在参加其他药物临床试验者;怀孕及哺乳期患者。1.5 治疗方法1.5.1 对照组嘱患者严格低铜饮食,予以二巯丙磺钠注射液排铜治疗,将二巯 丙 磺 钠 注 射 液(DMPS,国 药 准 字H31021514,规格 0.125 g/支,上海禾丰制药有限公司生产)按 20 mg/(kg d)溶入 5%GS 500 mL 注射液中缓慢静滴(滴速 30 滴/min)。连续使用 6 d 后间歇,间歇期 2 d 予以葡萄糖酸钙注射液(四川美大康华康药业,国药准字 H51023153,规格 10 mL/支)20 mL 溶入5%GS 100 mL 中静滴补钙,葡萄糖酸锌片(上海迪冉郸城制药,国药准字 H20059975,规格 70 mg/片)口服,280 mg/次,3 次/d 补锌治疗。以此 8 d 为 1 个疗程,治疗 3 个疗程,共 24 d。1.5.2 治疗组在对照组治疗方法的基础上加用肝豆扶木汤(GDFMT)(组方为枸杞子 20 g,白芍 15 g,三七粉 3 g,土茯苓 12 g,柴胡根 12 g,郁金 12 g,何首乌 4 g,所有饮片均来自安徽中医药大学第一附属医院中药房,由煎药室代煎,加水浸泡 30 min 后煎煮,早、晚各200 mL温服,连续服用 3 个疗程。1.6 观察指标及疗效判定标准1.6.1 功能评分由专业神经内科医生分别在治疗前、治疗 2 个疗程末、治疗 3 个疗程末采用改良 Young 量表对患者进行评分,包括步态和高级神经活动、语言、咽喉肌张力、共济失调、舞蹈样动作、肢体肌张力增高、震颤 8 个方面。每个项目为 5 级标度法,得分 0 4 分,总分64 分,分值越大说明症状越重,功能越差。1.6.2 步态测试由同一神经内科医生对治疗前、治疗 2 个疗程末、治疗 3 个疗程末患者的步态进行测试,包括“起立行走”时间测试(time up and go test,TUG)及 Tinetti 量表评分(步态和平衡功能评价)。TUG 测试方法为嘱患者从座椅起立,向前行走 3 m 后转身返回,再次坐下,记录整个动作完成所需的时间,快速对患者的步行能力做出评估6。Tinetti 量表分为步态测试和平衡测试两项,步态测试含有 8 个小项目,满分为 12 分;平衡测试包含 10 个小项目,满分 16 分,总分值为 28 分。分数越高说明功能越好,通过观察患者步行,以量表评估患者的步态表现和平衡功能。1.6.3 24 h 尿铜测定分别在治疗前、治疗 2 个疗程末、治疗 3 个疗程末测定 1 次患者的 24 h 尿铜含量,留取方法为嘱患者于首日07 00 排空尿液,后留取当日07 00 至次日07 00排出的所有尿液,以尿液总量中的5 mL 作为样本采用火焰原子吸收分光光度法进行计算。1.7 统计学方法数据统计采用 SPSS 23.0 软件进行分析,正态分布的计量资料采用均数 标准差(x s)表示,组内治疗前后的比较采用成对样本 t 检验,两组间的比较采用独立样本 t 检验,对于重复测量资料采用重复测量方差分析。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组功能评分比较两组的功能评分均随疗程时长下降(时间:F=53.391,P 0.01),且治疗组下降的幅度更大(交互:752023 年 8 月第 51 卷第 8 期Vol.51,No.8,Aug.2023 中 医 药 学 报Acta Chinese Medicine and PharmacologyF=17.648,P 0.01)。治疗组功能评分整体低于对照组(组间:F=5.147,P 0.05)。两组各疗程与治疗前比较均降低,差异具有统计学意义(P 0.05,P 0.01),具体见表 2。说明使用 GDFMT 能显著改善WD 步态障碍痰瘀互结证患者的各项神经功能。表 2 两组 WD 步态障碍痰瘀互结证患者功能评分比较(xs,分)组别例数治疗前治疗 2 个疗程末治疗 3 个疗程末对照组4025.35 8.0923.85 5.9822.55 3.84治疗组4025.88 8.4320.08 7.4616.25 6.08 注:与同组治疗前比较,P 0.05,P 0.01;与对照组同疗程末比较,P 0.05,P 0.01。2.2 两组 TUG 时间比较两组的 TUG 时间均随疗程时长下降(F=23.320,P 0.01),且治疗组下降的幅度更大(交互:F=3.899,P 0.05)。治疗组 TUG 时间整体低于对照组(组间:F=4.269,P 0.05)。两组各疗程与治疗前比较均降低,差异具有统计学意义(P 0.05,P 0.01)。说明使用 GDFMT 能显著改善 WD 步态障碍痰瘀互结证患者的起步及行走时间。表 3 两组 WD 步态障碍痰瘀互结证患者 TUG 时间比较(xs,s)组别例数治疗前治疗 2 个疗程末治疗 3 个疗程末对照组4018.85 4.2117.34 4.8316.86 4.43治疗组4019.01 4.3315.25 3.4914.35 3.48 注:与同组治疗前比较,P 0.05,P 0.01;与对照组同疗程末比较,P 0.05,P 0.01。2.3 两组 Tinetti 量表评分比较两组的 Tinetti 量表评分均随疗程时长上升(F=80.511,P 0.01),且治疗组上升的幅度更大(交互:F=13.962,P 0.01)。治疗组 Tinetti 量表评分整体高于对照组(组间:F=4.194,P 0.05)。两组各疗程与治疗前比较均升高,差异具有统计学意义(P 0.05,P 0.01)。说明使用 GDFMT 能显著改善 WD步态障碍痰瘀互结证患者的步态表现和平衡功能。表 4 两组 WD 步态障碍痰瘀互结证患者 Tinetti 量表评分比较(x s,分)组别例数治疗前治疗 2 个疗程末治疗 3 个疗程末对照组4016.75 3.3618.03 4.5018.90 3.69治疗组4016.45 3.0619.90 3.5921.40 3.25 注:与同组治疗前比较,P 0.05,P 0.01;与对照组同疗程末比较,P 0.05,P 0.01。2.4 两组 24 h 尿铜含量比较两组的 24 h 尿铜含量均随疗程时长上升(F=3261.852,P 0.01),且治疗组上升的幅度更大(交互:F=42.096,P 0.01)。治疗组24 h 尿铜含量整体高于对照组(组间:F=13.074,P 0.01)。两组各疗程与治疗前比较均升高,差异具有统计学意义(P 0.01)。说明服用 GDFMT 能显著促进 WD 步态障碍痰瘀互结证患者的铜排泄量。表 5 两组 WD 步态障碍痰瘀互结证患者 24 h 尿铜含量比较(x s,g/24 h)组别 例数治疗前治疗 2 个疗程末治疗 3 个疗程末对照组 40264.89 116.49 1 135.28 213.331 514.96 279.26治疗组 40258.43 109.85 1 350.25 218.621 808.47 329.56 注:与同组治疗前比较,P 0.01;与对照组同疗程末比较,P 0.01。3 讨论正常步态是一个由感觉、认知及运动功能共同参与的过程,参与步态调节的中枢结构包括大脑皮质运动区和顶叶、基底节、前额叶、脊髓、脑干、小脑、边缘系统等。步行动作信号由大脑皮质发出,经锥体束激活位于脑干和脊髓的行走中枢,并且同时把运动信息传递至基底节及小脑,通过皮质-基底节环路和皮质-小脑环路对大脑皮质运动区进行调节,最终形成准确、协调的步态动作7-8。而 WD 患者由于血清铜蓝蛋白和铜氧化酶活性的显著降低导致大脑所有区域的铜浓度增加9,其中铜最主要沉积于组成锥体外系的基底节神经核团10。当过量铜沉积于上述任一部位从而引起脑组织肿胀,变性,功能异常,出现肌张力协调障碍及共济失调,导致阔基底步态、步态拖曳、蹒跚步态、冻结步态、慌张步态等各种步态障碍症状。杨任民11的一项研究中收集了 484 例 WD 患者,发现有步态障碍的占 75.4%,有 365 例,其中有冻结步态的 21 例(5.8%),说明步态障碍是 WD 的一个非常常见的症状。该病常呈慢性或亚急性起病,进行性加重,需要终身治疗,步态障碍症状将严重影响 WD 患者的日常生活及独立生活水平,因此为了延缓病情,寻找出有效的治疗方法并积极地早期干预治疗是非常有必要的。然而西医对此没有特别好的治疗方法,仍是采用针对原发病的驱铜治疗及改善肌张力、止颤等对症治疗,疗效欠佳并且需要长期服用西药控制,往往会对肝肾功能造成很大的损害。中医治疗该病在长期的临床观察及多项临床研究中均表明疗效肯定且安全性较高。中医主要依据 WD 的临床症状将其称为“颤证”“痉症”“肝风”等。本虚标实是其步态障碍的病理性质,痰瘀互结是本病的关键,贯穿疾病的整个过程,起病之初以本虚为主,主要表现为肝肾阴虚,后期则以标实居多,表现为铜毒湿热、痰瘀互结12,加之病久体85中 医 药 学 报Acta Chinese Medicine and Pharmacology 2023 年 8 月第 51 卷第 8 期Vol.51,No.8,Aug.2023虚,痰浊、瘀血、铜毒更加胶着难解,而成虚实夹杂之证。肝肾亏虚则筋脉失于濡养,痰瘀互结则筋脉痹阻不通,二者同时存在致使肢体僵直更加严重,表现出各种形式的步态障碍。肝豆扶木汤是安徽中医药大学第一附属医院脑病中心根据新安医学脑病理论,结合WD 步态障碍患者痰瘀互结、肝肾亏虚的主要病机制定的中药汤剂,该方由枸杞子、白芍、郁金、土茯苓、柴胡、何首乌、三七组成。其中枸杞子、何首乌扶正固本、补益肝肾;三七、郁金、土茯苓活血化瘀、解毒除湿;柴胡、白芍柔肝敛阴、调达肝气,诸药合用,共奏豁痰祛瘀、补益肝肾之功效13。现代药理学研究表明,枸杞子含有枸杞多糖,具有良好的清除自由基、抗氧化作用,能够有效阻止或者减缓细胞损伤和脑组织氧化应激反应。有研究发现,枸杞提取物能够增强大鼠中枢神经系统的适应性,促进其损伤的功能快速恢复14。其中的枸杞多糖还可以促进新神经元的分化和生长,抑制星形胶质细胞的异常分化15。白芍的活性成分白芍总苷可以通过氧化应激、炎症级联反应等机制对神经元起到保护作用16-17。三七总皂苷能通过抑制NgR1、RhoA 和 Rock2 蛋白表达,促进突触素、突触后致密物质-95(PSD-95)蛋白表达,从而促进神经重塑及减轻神经元损伤,还能通过提高细胞抗氧化能力,减轻神经元氧化应激损伤18。土茯苓和柴胡主要通过抑制氧化应激和炎症反应,从而显著降低脑神经元的死亡19-20。郁金的主要成分姜黄素除了可以减轻氧化应激反应,下调多种神经炎症标志物蛋白从而抑制胶质细胞活化,还可以通过刺激神经元营养因子的表达从而发挥保护神经元的作用。此外更重要的是,姜黄素可以有效地与金属 Cu 结合,使其无法诱导淀粉样蛋白聚集所引起的神经毒性。多方面机制最终起到保护神经元和改善行为功能障碍的作用21-22。何首乌的有效成分二苯乙烯甙可以通过抑制细胞凋亡、调节神经营养因子表达、减轻脑组织水肿,而且可以提高 SOD 活性,降低 MDA 含量,使脑组织抗氧化能力增强,进而发挥脑保护作用23-24。本研究结果显示,使用 GDFMT 治疗后的改良Young 量表评分显著降低,TUG 时间显著缩短,Tinetti量表评分、24 h 尿铜含量显著升高(P 0.01),且治疗组的改善作用都明显优于对照组,说明 GDFMT 具有很好的促进排铜的效果,从而可以通过缓解铜在脑组织中的沉积改善 WD 步态障碍痰瘀互结证患者的神经功能,调节肌张力及共济运动从而改善其步态异常,缩短起步-行走时间,提高生活质量。GDFMT 可以明显提高 WD 属痰瘀互结证患者步态障碍的治疗效果,值得在临床中加以推广应用。WD 步态障碍患者多伴有帕金森综合征的临床表现,PD 患者并发冻结步态与基底节功能障碍关系最为密切。而 WD 患者铜沉积也恰恰以组成锥体外系的基底节神经核团铜沉积更为显著,提示 WD 基底节神经核团的损伤导致患者出现步态障碍,有效的驱铜治疗可以明显改善基底节神经核团的功能从而调控步态,但 GDFMT 对改善步态障碍的具体作用机制及信号通路还有待进一步的实验研究。参考文献:1 孙忠人,杨文明.神经病学M.2 版.北京:人民卫生出版社,2016:110-116.2 赵漫丽,陈怀珍.肝豆灵片辅助治疗肝豆状核变性步态障碍痰瘀互结证 60 例临床观察J.甘肃中医药大学学报,2019,36(1):51-55.3 韩辉,杨文明,张娟,等.肝豆状核变性的中医证候特征J.中医药临床杂志,2014,26(1):16-19.4 BANDMANN O,WEISS K H,KALER S G.Wilsons disease and otherneurological copper disordersJ.Lancet Neurology,2015,14(1):103-113.5 杨文明,鲍远程,张波,等.肝豆状核变性诊疗方案J.中医药临床杂志,2012,24(11):1130-1131.6 YOO J E,JANG W Y,SHIN D W,et al.Timed Up and Go Test andthe Risk of Parkins-ons Disease:A Nation-wide Retrospective Co-hort StudyJ.Movement Disorders,2020,35(7):1263-1267.7 陈先文.应重视冻结步态研究J.中国现代神经疾病杂志,2017,17(2):88-94.8 朱心怡,王雨晴,张昕洋,等.由脑小血管病相关脑白质损伤引起的步态障碍的中西医研究进展J.现代中西医结合杂志,2022,31(1):142-146.9 MIKOL J,VITAL C,WASSEF M,et 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ChineseMedicine,Hefei 230031,China;3.School of Postgraduate,Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230031,China)Abstract Objective:To observe the clinical effect of Gandou Fumu Decoction in treatment of Wilsons disease(WD)with gait disorder of phlegm and blood stasis syndrome.Methods:80 WD patients with gait disorder of phlegm and bloodstasis syndrome were randomly divided into the control group and the treatment group,with 40 cases in each group.Thecontrol group was treated with Sodium Ddimercaptopropanesulfonic Injection on the basis of routine low-copper diet andliver protection treatment;on which basis,the treatment group was also treated with Gandou Fumu Decoction.Therewere 3 courses of treatment with 8 d as a course of treatment.The scores of modified Young scale,gait disorder testresults(including the Time of Up and Go test(TUG)and Tinetti Scale scores),and 24 h urinary copper content werecompared between the two groups before the treatment,at the end of 2 courses and at the end of 3 courses of thetreatment.Results:The scores of modified Young scale and TUG were decreased after the treatment compared with thosebefore the treatment in the control group and the treatment group(P 0.05,P 0.01),and the decreases in thetreatment group were more significant than those in the control group.Tinetti scale score and 24 h urine copper contentwere increased after the treatment compared with those before the treatment in the two groups(P 0.05,P 0.01),and the increases in the treatment group were more significant than those in the control group.Conclusion:GandouFumu Decoction can increase copper excretion in WD patients with gait disorder and syndrome of phlegm and bloodstasis,effectively improve the symptoms of gait disorder,reduce the starting walking time,improve walking ability,delay the course of disease,improve the independent living,which is worthy of clinical application.Key words Gandou Fumu Decoction;Wilsons disease;Gait disorder;Syndrome of phlegm and blood stasis06中 医 药 学 报Acta Chinese Medicine and Pharmacology 2023 年 8 月第 51 卷第 8 期Vol.51,No.8,Aug.2023