临床路径实施.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床路径实施,起源,20世纪80年代后期，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，医疗保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关组支付(DRGs)。,即根据国际疾病分类方法，将住院患者按诊断分成若干个DRGs，对每个DRGs分别指定价格，患者在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用。其原理是使非常复杂和随机的医疗支付过程标准化，把患者的诊疗过程作为一个整体，医院的收入与实际成本无关，而与每个病例及其诊断有关。,定义,是一种由医师、护士与其它专业人员在疾病诊断明确以后，针对某一特定的诊断或手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。,核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点、得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,优点,支持循证医学、临床治疗指南,加强学科之间、医护之间、部门之间的交流,保证治疗项目精细化、标准化、程序化,减少治疗过程的随意化,提高医院资源的管理和利用,加强临床治疗的风险控制,缩短住院周期，减低费用,为无相关经验人员提供教育机会,改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性,组织管理,临床路径管理委员会,临床路径指导评价小组,临床路径实施小组,病种选择,发病率高、费用比重大、诊断明确、治疗及处置方式简单、平均住院日或平均医疗费用差异小的手术病例,对治疗效果有良好预期,患者依从性好,回顾现有病历,参照国家或本专业有关的诊断治疗标准,参考循证医学和国外经验,制定标准化医嘱,所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。这标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化，并相对固定，方便明确临床路径的进行。,（四）标准住院日为：10-14 天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。,（六）术前准备（术前评估）就诊当天 所必需的检查项目。1.心电、血压监护；2.血常规+血型；3.凝血功能；4.心肌损伤标记物；5.肝功能、肾功能、电解质、血糖；6.感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根据患者具体情况可查：1.血脂、D-二聚体（Dimer）、脑钠肽（BNP）；2.尿、便常规+潜血、酮体；3.血气分析；4床旁胸部X光片；5.床旁心脏超声。,（七）选择用药。1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、受体阻滞剂；2.抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPb/a受体拮抗剂；3.抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4.调脂药物：他汀类药物；5血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；6镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。（八）介入治疗时间。AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。1麻醉方式：局部麻醉；2手术内置物：冠状动脉内支架；3术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPb/a受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C反应蛋白或hsCRP、Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。（九）术后住院恢复 7-14 天。,（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。生命体征平稳；血液动力学稳定；心电稳定；心功能稳定；心肌缺血症状得到有效控制。,（十一）有无变异及原因分析。冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；等待二次择期PCI；有合并症、病情危重不能出CCU和出院；等待择期CABG；患者拒绝出院。注：适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。,急性ST段抬高心梗表单（医生).doc,退出路径的情况,患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的,患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的,发现患者因诊断有误而进入临床路径的,患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的,临床路径的施行,详细的记录,查觉差异及随时修正,差异报表：,施行临床路径后，要登记病人没有按照临床路径治疗的地方，并探讨原因，谋求改善或避免下一次犯同样的错误。,个案管理：,个案管理主要是针对复杂而医疗费用高的个案做分析、评估及讨论，大约有百分之二十以下的病人是适合用个案管理来探讨的，所以个案管理与临床路径有不可分的关系，对于病人数目少的疾病不适合用临床路径来分析，就改用个案管理。,临床路径施行后的检讨,经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施,与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。,记录在变异记录单内,记录应当真实、准确、简明,经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施,对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见,复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论,记录,讨论,报告,差异的种类,病人的差异,差异的发生常常来自病人，如手术后的并发症，病人对于临床路径建议的治疗方式无效，临床医师必须改变治疗计划，或是病人的心理问题，病人回家没有安全感希望在医院多住几天 等。,差异的种类,医师的差异,差异的发生有时候是医师开立医嘱的延误，或是专科护理师或病房护士执行医嘱的延误，有时候也会因治疗单位的失误而延长了临床路径。,差异的种类,系统的差异,有时候病人治疗的延误是因为医院设备不足，如开刀房房间不足或计算机断层摄影检查排程太长等等。有时候则因为计算机当机或治疗机器故障等问题。如果是因为这些问题造成的差异，则须建议医院加强设备的维修或增购医疗设备。,差异的种类,住院前的差异,有些病人因症状加剧，临时改由急诊住院，紧急治疗。有些病人则转到别的医院看诊。或有些病人因路途太远，而改住附近的医院。更有的病人改变心意，不愿意接受手术治疗而拒绝住院。,差异的种类,出院的差异,病人出院后乏人照顾，或是家属人力安排的问题而使病人须要多住在医院里几天。,差异的种类,无差异,病人由住院到出院，完全依照临床路径治疗，或是病人不适合临床路径的治疗方式，而须改由个案管理或其它的医疗评估办法，都可能是无差异。,谢 谢！,