Cirrhosis-of-Liver--Hepatic-Cirrhosis.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝硬化,Cirrhosis of LiverHepatic Cirrhosis,肝硬化是各种,慢性肝病,发展的晚期阶段。,病理以肝脏弥漫性纤维化、再生结节、假小叶形成为特征。,临床上，起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以,肝功能减退,和,门静脉高压,为主要表现，常出现各种并发症。,概述,流行病学,发病率100/10万,占内科总住院人数的4.3%14.2%,发病高峰年龄3550岁,男、女比例 3.68:1,病毒性肝炎,酒精,非酒精性脂肪肝,胆汁淤积,循环障碍,病因,寄生虫,工业毒物和药物,自身免疫性肝病,代谢障碍,营养障碍,世界HBV感染分布示意图,东南亚,非洲,HBV感染的转归,HBV携带者发展进程,乙醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用,引起脂肪肝 酒精性肝炎 肝硬化,长期-5年以上,大量男性40g/d,女性20g/d,*,乙醇量（g）换算公式=,饮酒量（ml）,乙醇含量（%）0.8,病因：酒精中毒,*中华医学会肝脏病学分会：酒精性肝病诊疗指南（2010年修订版）,中华肝脏病杂志，2010；18（3）：167-170,持续肝内胆汁淤滞,持续肝外胆管阻塞,原发性和继发性胆汁性肝硬化,病因：,胆汁淤积,充血性心衰,缩窄性心包炎,病因：,循环障碍,心源性肝硬化,肝静脉阻塞,Budd-Chiari综合征,肝小静脉闭塞,肝小静脉闭塞病,（VOD）,长期服用损肝药物,长期接触化学毒物,中毒性肝炎,肝硬化,病因：,药物或毒物,虫卵及其毒性产物沉积于汇管区，,可致大量结缔组织增生，致肝硬化。,血吸虫病性肝纤维化属于窦前性门,脉高压。,病因：,血吸虫病,原因不明隐源性肝硬化,（5%-10%）,病因：,原因不明,中央静脉,肝动脉分支,肝细胞,门静脉分支,小叶间胆管,肝窦,毛细胆管,汇管区,肝细胞索,汇管区,小叶中央静脉,肝窦,发病机制,肝硬化演变过程,：,一、,广泛肝细胞,变性坏死,，肝小叶纤维支架塌陷。,二、残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规,则细胞团（,再生结节,）。,三、自汇管区和肝被膜有大量纤维结缔组织增生,形成,纤维间隔,。,四、包绕再生结节或重新分割残留肝小叶为,假小叶,。,肝硬化典型形态 假小叶,门脉高压的病理基础 肝内血循环紊乱：血管床缩小、扭曲、闭塞，血管间交通吻合支等。,发病机制,1.肝纤维化,是形成肝硬化的重要环节。,2.肝星形细胞,（hepatic stellate cell,HSC）是产生肝纤维化的主要细胞成分。,肝星形细胞激活。,3.细胞外间质,（extracellular matrix,ECM）主要是胶原成分合成增加，降解,减少，沉积于Disse间隙，肝窦内皮细胞,下基底膜形成，弥漫性屏障,肝窦毛细血管化,。,组织学改变,正常肝小叶结,构消失破坏,被假小叶取代,。,病理分型,1.小结节性肝硬化,直径10mmHg,a.肝静脉回流受阻，肝窦压力，血浆渗出，致淋巴液生成（8-10L，甚至20 L/d），超过胸导管引流能力，自肝包膜和肝门淋巴管渗入腹腔;,b.腹腔内脏血管床静水压，组织液回吸收减少漏入腹腔。,血浆胶体渗透压下降,低白蛋白血症 小于30g/L，血浆胶体渗透压，血管内液体至组织间隙。,内脏动脉扩张,有效循环血容量不足,致交感神经活动增强，肾素-血管紧张素-醛固酮，心房肽,，,抗利尿激素分泌，等致肾小球滤过率,，排钠、水,水钠储留,腹水形成时常有腹胀,大量腹水时腹部膨隆，呈蛙状腹、球状腹,呼吸困难,膈肌抬高（端坐呼吸）,脐疝,胸水 hepatic hydrothorax,腹水的存在往往是发生自发性腹膜炎的基础。,临床表现,多数起病缓慢,病程长、少数发展较快,根据是否出现,腹水,分为,代偿期,和,失代偿期,一、代偿期,1.症状：可无症状。部分可有非特异性消化,不良症状，如乏力、食欲减退、腹胀不适、,恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。,2.体征：肝轻度肿大，质地偏硬，轻压痛，,脾轻度肿大。,3.肝功能检查：多正常或轻度异常。,二、失代偿期,肝功能减退,hepatic hypofunction,门静脉高压,portal hypertension,（一）,肝功能减退的表现,1.,全身表现,消瘦、乏力、精神差、皮肤干枯,面色黝黑、灰暗无光泽,肝病面容,不规则低热、夜盲、,水肿,（双下肢）,2.消化道症状,腹胀突出症状,食欲不振,腹泻脂肪、蛋白质耐受差,黄疸,-肝细胞进行性或广泛坏死,肝内淤胆,肝功能衰竭,3.出血倾向和贫血,鼻、牙龈、皮肤和胃肠出血,原因-,肝脏合成凝血因子减少,脾功能亢进致血小板减少,毛细血管脆性增加,贫血的原因,营养不良,肠道吸收障碍致造血原料不足,胃肠道失血,脾功能亢进,4.内分泌紊乱,雌激素,醛固酮,抗利尿激素,雄激素,肾上腺皮质激素,甲状腺激素T3,（,1）性激素紊乱的表现,男性：性欲减退，睾丸萎缩，毛发脱落,乳房发育等,女性：月经失调，闭经、不孕等,蜘蛛痣（spider nevi）,和,（,或）毛细血管扩张,肝掌（palmar erythema）,（2）醛固酮抗利尿激素,有效血容量所致,前者作用于远端肾小管，使钠重吸收,后者作用于集合管致水的吸收,水钠潴留,（3）肾上腺皮质功能减退,黑色素生成,面部（尤其是眼眶周围和其他暴露部位）,可见皮肤色素沉着,（三）肝脏情况,肝脏缩小，质硬，边缘薄而锐利，,早期表面尚光滑，晚期可触及结节。,小结节性肝硬化,起病隐匿,进展较慢,门脉高压较突出,肝功能减退较轻,首发症状可大出血,大结节性肝硬化,起病较急,进展较快,门脉高压较轻,肝功能减退较重,并发症,一、,上消化道出血,最常见、最紧急的并发症,表现为呕血和黑便,常引起失血性休克、肝脑、肝肾,上消化道出血原因,1、,食管胃底静脉曲张破裂出血,2、急性胃粘膜糜烂出血,3、消化性溃疡出血(肝性溃疡),4、门脉高压性胃病（portal hypertensive,gastropathy，PHG）,指门脉高压症者伴发的胃粘膜病变，内镜下,充血性红斑如蛇皮样、马赛克征和樱桃红样,斑点,二、,肝性脑病,是最常见的死亡原因之一,三、自发性细菌性腹膜炎,（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）,SBP临床表现,致病菌来源于肠道G,_,杆菌,发热，腹痛，腹水增长迅速,或顽固，满腹压痛、反跳痛,腹水常规：WBC超过500 x10,6,/L或,多形核白细胞（PMN）超过250 x10,6,/L,腹水培养可见细菌生长,培养阴性SBP,四、原发性肝癌,肝炎 肝硬化 肝癌,持续性肝区痛,进行性肝肿大、结节,血性腹水,不明原因发热、消瘦,内科积极治疗但症状进行性加重,五、肝肾综合征,（hepatorenal syndrome，HRS）,指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，肾脏本身无器质性损害，又称功能性肾衰竭。,常见于主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。,HRS发病机理十分复杂，,有效循环血容量不足,是最基本因素。,（一）,HRS特征,1.有严重肝病基础；,2.病前无原发性肾脏疾病；,3.常突然少尿、无尿、氮质血症、稀释性低血钠、低尿钠；,4.肾脏无重要病理改变,5.型和型,6.诱因：多在大量放腹水、强烈利尿、上消化道大出血、,严重黄疸时发生。,（二）致HRS的关键环节,肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续下降,六、肝肺综合征,（hepatopulmonary syndrome，HPS）,定义:指发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。临床特征为,进展性肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加（20mmHg）,三联征。,发病关键,Cap、小动脉、小静脉管壁,增厚,肺内前Cap和Cap扩张,肺血管扩张,通气/血流比例失调、氧弥散受限、肺内动静脉分流,低氧血症,HPS诊断依据,1.立位呼吸室内空气时动脉氧分压20mmHg,2.特殊影像学检查提示肺内血管扩张,七、门静脉血栓形成,血栓缓慢形成:无明显症状,门静脉急性完全阻塞:,剧烈腹痛、腹胀、血便、休克,脾脏迅速增大,腹水迅速增加,实验室和辅助检查,实验室检查,一、血常规 代偿期:多正常,失代偿期:贫血、WBC、plat,二、尿常规 有黄疸者，尿胆原及尿胆红素,三、肝功能试验:代偿期多正常,失代偿期有多种异常,常用的,肝功能,试验有：,1.血清胆红素：总胆红素和结合胆红素,胆红素持续升高提示预后不良,2.蛋白质代谢：白蛋白（A）球蛋白（G）,3.凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度,4.血清酶学检查：,ALT和AST活动性肝硬化时升高,酒精性肝硬化时,AST/ALT2,GGT90%肝硬化病人升高，并发肝癌明显,5.肝纤维化血清学指标,型前胶原肽（P P）,型胶原（Col ）,透明质酸（HA）,层粘连蛋白（LN）,6.定量肝功能试验,反映肝储备功能，用于对手术风险的评估。,吲哚箐绿清除试验（ICG）：,正常15分钟滞留率10%。,肝硬化时滞留率明显升高。,利多卡因代谢产物（MEGX）生成试验：,与Child-Pugh分级明显相关。,四、血清免疫学检查,甲胎蛋白(AFP),肝硬化活动时，AFP。,合并原发性肝癌时可明显升高。,（应注意动态观察ALT、AFP的变化，如ALT,正常而AFP持续增高应怀疑肝癌）,肝炎病毒标志物,:乙型、丙型、乙+丁型肝炎,血清自身抗体：AMA-PBC,ANA SMA-自免肝,五、腹水检查,一般为,漏出液,SBP：透明度降低，浑浊,比重介于漏出液与渗出液之间,WBC500 x10,6,/L,中性粒细胞为主,结核性腹膜炎：淋巴细胞为主,ADA40u,血性腹水：腹水病理，查找癌细胞,腹水细菌培养：10ml腹水床旁注入血培养瓶,六、影像学检查,1、,超声检查,肝脏缩小，表面欠光滑，弥漫回声增强,门静脉13mm 脾静脉8mm,多普勒检查可了解门静脉血流情况,脾大 腹水,2、CT检查,肝叶比例失调，肝裂增宽，肝密度不均；,门脉高压征,3、胃镜检查,一旦确诊肝硬化，即应行胃镜检查，了解静脉曲张情况。,静脉曲张随时间而发生和增大,。,Christensen等报道532例肝硬化患者，12年,内曲张静脉的累积发生率从12%增加到90%。,Cales和Pascal在80例随访16月的患者发现,20%新发生曲张静脉，42%轻度曲张静脉明显,加大。,Czaja等在慢性活动性肝炎患者显示，5年内,静脉曲张的阳性率由8%增至13%。,R Jalan,，,PC Hayes.UK guidelines on the management of variceal,haemorrhage in cirrhotic patients.Gut 2000;46(Suppl III):iiil-iii15.,4、上消化道钡餐造影,了解有无食管胃底静脉曲张,食管虫蚀状或蚯蚓状,胃底菊花状,1、肝穿刺活检,2、腹腔镜检查,3、门静脉测压,特殊检查,诊断和鉴别诊断,一、诊断,1、病史：病毒性肝炎、饮酒、输血史等,2、有,肝功能减退,和,门静脉高压,的临床表现,3、肝功能试验异常,4、影像学检查：B超、CT所见,5、假小叶形成（必要时肝活检）：,金标准,完整诊断应包括病因、病理、功能和并发症。,Child-Pugh分级,指标,1,2,3,肝脑（分级）,0,1-2,3-4,腹水,无,轻度,中重度,总胆红素（mol/L）,51,白蛋白（g/L）,35,28-35,28,PT延长（秒）,1-3,4-6,6,PBS或PSC,总胆红素17-68 1分，68-170 2分，170 3分,总分 A级6分，B级 7-9分，C级10分,积分,二、鉴别诊断,1、与肝肿大鉴别慢性肝炎,肝癌,血液病,2、与腹水鉴别结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,腹腔肿瘤,卵巢肿瘤,3、与肝硬化并发症鉴别,出血溃疡病、出血性胃炎、PHG,感染肺炎、胆道感染、继发性腹膜炎,肝肾慢性肾小球肾炎、尿毒症,肝脑低血糖、尿毒症、糖尿病酮症,肝肺综合征：PaO,2,70 mmHg,谢谢！,